病例书写规范解读.ppt

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1、,病历书写基本规范,南充市中心医院医务科,解读,病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。,还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。,病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。,因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯

2、彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。,新的病历书写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。,病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；,实习医生书写的病历须由注册医生审

3、阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。,第一章 基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,第一章 基本要求,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第一章 基本要求,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第一章 基本要求,

4、第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,第一章 基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

5、。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,本院规定：试用期、规培医生可以书写病历；进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病历，并报医务科备案；有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代

6、理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,本院规定：抢救患者无代理人或授权人时白班由医务科签字；夜间、节假日由院总值班签字。患者近亲属（配偶、父母、子女）或关系人签署同意书应取得患者授权；需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属提出并取得患者授权。,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历

7、记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检

8、查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学

9、影像检查资料、病理资料等。,住院病历内容，虽未将一般护理记录纳入，但病重（病危）患者护理记录仍必须纳入。手术核准书属于手术审批的依据，必须纳入。医院感染登记表属医院感染管理的要求，必须纳入。,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第十八条入院记录的要求及内容。（一）患

10、者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：

11、记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无

12、烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特

13、殊情况。,（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。,第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,第二十条患者入

14、院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,本院规定：入院不足24小时死亡病历，也要进行死亡讨论，重在汲取经验教训，讨论记录不进入病历，应记录在死亡讨论记录本中。,第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容

15、包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明

16、的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查

17、房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,疑

18、难病例讨论可为全科讨论，也可为医疗组内讨论，也可邀请相关专科人员参与。术前讨论 同样，但死亡病例讨论必须全科进行。修正规定：临床病例/理讨论会摘要记录与会人员讨论发言，进入病历；具体讨论分析意见详细记入临床病例讨论记录本中。,（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,（六）

19、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过

20、、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作

21、医师签名。,（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经

22、治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,根据卫生部检查要求，修正规定：1、急诊手术可不写术前小结，但仍需有二线或上级医师查看病人和确定手术的记录。2、择期手术手术者术前必须查看病人，其查房记录可单独记录，也可记录在术前小结中，不得由下级医生编造。,（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体

23、讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期

24、间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风

25、险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,四、手术安全核查由

26、麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、

27、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应

28、记录，由手术室护士负责核查。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,附件：手术安全核查表 科别：_ 患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 病

29、案号：_ 麻醉方式：_ 手术方式：_术者：_ 手术日期：_,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。,患者姓名、性别、年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标示正确 是 否 手术知情同意 是 否 麻醉知情同意 是 否 麻醉方式确认 是 否 麻醉设备安全检查完成 是 否 皮肤是否完整 是 否 术野皮肤准备正确 是 否 静脉通道建立完成 是 否 患者是否有过敏史 是 否 抗菌药物皮试结果 有 无 感染性疾病筛查结果 有 无 术前备血 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他：_,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,二、手术开始前：由

30、手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。,患者姓名、性别、年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标示确认 是 否 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它是否需要相关影像资料 是 否其他：_,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。,患者姓名、性别、年龄正确 是 否 实际手术方式确认 是 否 手术用物清点正确 是 否 手术标本确认：是 否 皮肤是否完整：是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路

31、气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 _患者去向：恢复室 病房 ICU病房 急诊其他：_,附：手术安全核查制度（征求意见稿）,手术医师（术者或第一助手）签名：_麻醉医师签名：_ 手术室护士签名：_,（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理

32、措施、术后应当特别注意观察的事项等。,（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当

33、在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历

34、号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻

35、醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的

36、、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,附：医疗机构管理条例实施细则,关于特殊检查、特殊治疗的含义和界定于第三十五条后解释,第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间

37、、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,第三十条

38、 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,第四章 打印病历内容及要求,第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第三十三条 打印病历

39、编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第五章 其他,第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。,第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。,附：医疗机构管理条例实施细则,特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二）由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生 不良后果和危险；(三

40、)临床试验性检查和治疗；(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。,第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。,第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。,2009年12月26日全国人大常委会通过该法律于2010年7月1日起施行,第五十五条规定 医务人员未及时说明医疗风险造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法,关于加强医患沟通工作的

41、规定,为了加强医患沟通，减少医疗纠纷，根据卫生部医院投诉管理办法（试行）的要求，特作出以下规定：所有住院病人必须进行医患沟通，书写医患沟通记录归入病历中，并由患者或其家属签字确认。一般病人住院期间至少应有一次医患沟通记录，疑难、危重、病情变化病例以及诊疗期间病情加重或恶化、有医疗风险或存在不确定性因素的病例，应多次进行医患沟通，并体现在病历中。附：医院投诉管理办法（试行）第二章：医患沟通,第二章 医患沟通,第十二条 医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系

42、。,第二章 医患沟通,第十三条 医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。,第二章 医患沟通,第十四条 医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。,第二章 医患沟通,第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。,Thank You!,