甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治精美医学.ppt

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1、甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治,前 言,喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废。尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累，以及各国学者的不懈努力，术中采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency.(A).A woman from Switzerland operated upon by Dr.Theodor Kocher(From Kocher T:Zur

2、pathologie und therapie deKropfes(parts I and 2).Dtsch Z Chir 4,1874)(B).One hundred years later,large goiters still occur in many parts of the world,as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam,1970.,A,B,喉返神经损伤发生率（1）,Procaccioante等（2000）报道为1%6%Doikov等（2001）记载的为1.5%14%Dackiw等（

3、2002）报道为2%13%中南大学附属湘雅医院1990年至2001年，共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉返神经损伤22例，占1.2%。,喉返神经损伤发生率（2）,不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升,一.喉返神经临床解剖,喉返神经的行程喉返神经的分支及变异 喉返神经的分支 非折返性喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系,迷走神经在颈部的分支,迷走神经在颈部的分支,The normal anatomy of the neck in the region of the thyroid gland.(With permission from Hal

4、sted WS:The operative story of goiter.Johns Hopkins Hosp Rep 19:71,1920).,1.喉返神经的行程（1）,从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜行 第3、4气管软骨环水平，甲状腺下动脉近旁 继续向上进入气管食管沟 与气管食管纵轴平行上行至环甲区 从咽下缩肌的下缘穿过该肌入喉。,1.喉返神经的行程（2）,胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上返，右侧绕锁骨下A向上返 颈部（食管、气管间沟内）喉下神经 感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌,1.喉返神经的行程（3）,左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓

5、后沿气管食管沟垂直上行，左侧喉返神经位置较深、较接近中线，多行于甲状腺下动脉的后方。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，勾绕右锁骨下动脉，斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行。右侧者位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动脉的前方。,喉返神经的行径,2.喉返神经的分支（1）,喉支（支配喉）在入喉之前，于环甲关节附近分 前支 支配环杓侧肌、杓间肌 后支 支配环杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织）,2.喉返神经的分支（2）,入喉以后，喉返神经分为内收支（支配除环甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外侧感觉支）与喉上神经内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉黏膜）,2.喉返神经

6、的分支（3）,2.喉返神经在喉外分支的高度,越靠头侧分支的机会越多 60%分布在甲状腺下极平面以上 与之距离10.17.2mm8%在甲状腺下极平面2%在其平面以下 与之距离8.65.5mm,3.喉返神经的变异,非折返性喉返部神经（non-reccurrent laryngeal nerve）不常见，但却非常重要的变异，发生率为0.39%0.79%右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。,非折返性喉返部神经,可见于以下两种情况：由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜返性和非返性喉返神经并存 罕见,A)No

7、rmal anatomy of the recurrent laryngeal nerve.Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery,while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck.B)When there is a vascular anomaly of the right subcla

8、vian artery,the recurrent laryngeal nerve no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx.In such a situation,the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,右侧非返

9、性喉返神经,CA 颈总动脉VN 迷走神经NRLN 非返性喉返神经Cartilage 甲状软骨Trachea 气管,4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）,喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。喉返神经与甲状腺下动脉的关系有以下5种类型：喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方 甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持,1、甲状旁腺2、甲状腺下动脉 分支3、喉返神经,4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（2）,4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（3）,右侧()型占50%。右侧勾

10、绕右锁骨下动脉近端，于颈动脉鞘后方较低水平斜行向上，而甲状腺下动脉自锁骨下动脉第一段的甲状颈干发出在颈动脉鞘后方较高水平斜行向上，至环状软骨水平急转向内在甲状腺侧方中下1/3处分两支入甲状腺。,4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（4）,左侧()型占56%。左喉返神经勾绕主动脉弓上行于气管、食管间沟上行，喉返神经与甲状腺下动脉的分支关系密切，而与甲状腺下动脉主干相距尚有一定距离。,二.甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因,病理分型 手术术式和次数 手术医师年资高低 是否显露喉返神经,1.病理分型,甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返神经损伤有明显的关系。甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵犯，造成了手术难

11、度增大；同时，手术范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。,2.手术术式和次数,术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生，甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关。再次手术高达15%33.9%。手术后造成组织粘连、变异，再次手术容易出现喉返神经损伤。,3.手术医师年资高低,喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。,4.是否显露喉返神经（1）,自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来，一直存在争议。反对

12、显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显露喉返神经。赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。,甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤价值的Meta分析,广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添等收集了国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究，对9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，旨在定量评价国内甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的价值。结果显示，19个对照临床研究中，显露喉返神经病例的喉返神经损伤率低(

13、比数比OR 0.29，95%的可信区间95%CI 0.160.54，P0.001)。结论认为显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率。,4.是否显露喉返神经（2）,显露或是不显露喉返神经各有利弊，最重要的是在手术中如何正确掌握显露喉返神经的适应证，既不盲目地对所有病人实行常规显露，又能够有效地降低喉返神经损伤率。切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤，反而导致了喉返神经的损伤。,三.如何寻找喉返神经？（1）,对于外科医师来说，显露喉返神经是一件较高难度、富有挑战

14、性与刺激性的事。显露喉返神经操作总的原则：所有的动作都要精致细微，沿正常的解剖间隙以及正确的解剖入路，将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开，切不可大片组织分离剪切。,三.如何寻找喉返神经？（2）,在甲状腺下动脉下方寻找在喉返神经入喉处寻找 在甲状腺侧后方寻找 右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找 以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志,1.在甲状腺下动脉下方寻找,甲状腺下动脉与下静脉并不伴行，甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路，该处下方组织疏松，喉返神经走行其中，甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓上口汇入头臂静脉，与气管前壁有较宽间隙，与气管侧方的喉返神经有

15、更远的距离，其间充满疏松组织，将甲状腺向内上方牵引，在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉返神经。,2.在喉返神经入喉处寻找,喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉，它在此处位置最恒定，处理好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点。,于甲状软骨下角下方1cm，即喉返神经入喉处寻找,双侧喉返神经都经过环甲关节后方。术中掀起甲状腺侧叶后切开后鞘即可见气管食管沟内的喉返神经，多与甲状腺下动脉分支交叉，左侧多在血管后，右侧多在血管前。,甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志,3.在甲状腺侧后方寻找,

16、喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在开阔的术野中可发现喉返神经已自然地在分离平面以外。,4.右侧喉返神经还可在颈动脉鞘内侧缘寻找,紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉返神经以及其上方的甲状腺下动脉主干。,5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志,当喉返神经解剖区域发现肿大淋巴结时，往往可以将异常的淋巴结作为寻找喉返神经的标志，在甲状腺恶性肿瘤的病例中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极高，此时喉返神经往往位于病变淋巴结的深面。,右侧甲状腺全切时于甲状腺下动脉上方分离显露喉返神经，切除后图象,甲状腺癌病人行气管食管沟内淋巴结清扫。因

17、转移性淋巴结呈串珠状肿大，且互相粘连成团，将喉返神经完全包绕其中，不得已剔除大部分癌组织，而与神经相连的少量癌组织残留。,喉 咽,喉入口,室带,声带,声门裂,小角结节,环后隙,杓间切迹,梨状窝,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,会厌谷,喉咽、喉口后面观,会厌软骨,甲状软骨,环状软骨,杓状软骨,软骨 支架,成对软骨,单个软骨,会厌软骨epiglottic cartilage甲状软骨thyroid cartilage环状软骨cricoid cartilage,杓状软骨Arytenoid cartilage小角软骨corniculate cartilage楔状软骨cuneiform cartilag

18、e,前面观 喉的软骨支架 后面观,甲状软骨thyroid cartilage：,最大。喉结，切迹。,后面观,前面观,喉结,两甲状软骨板连接处男女有别。男性为锐角，上端前突成喉结。女性为钝角，喉角不明显。,环状软骨 cricoid cartilage：,杓状软骨,唯一完整软骨环,后面观,损伤会导致喉狭窄,环状软骨、杓状软骨,声带突,小角软骨,内面观,前面观,前面观,喉肌,喉外肌侧面观,喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉体。,开关声门，张弛声带，活动会厌。,喉内肌侧面观,喉内肌internus muscle of larynx,喉上面观,纤维镜下喉 上面观正常

19、像,会厌,室带,梨状窝,环后隙,舌根,会厌谷,声带,声门裂,喉上面观,发声相,呼气相,吸气相,纤维镜下 喉上面观正常像,梨状窝,环后隙,声门裂,舌根,会厌谷,会厌,喉口,喉前庭,声带,室带,神经,喉上N：,喉返N：,喉返神经,喉上神经,喉返神经,喉的神经正面观,Superior laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve,内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。,喉的主要运动神经。感觉支-声门以下感觉。运动支-环甲肌以外喉内肌运动。,喉的神经 背面观,左 喉的神经背面观 右,纤维镜下左声带麻痹上面观,左声带麻痹呼吸时外展障碍。,左声带麻痹发声时右声带稍 越

20、过中线向左靠拢，声门尚留小隙，为代偿初期表现。,左声带麻痹 固定于旁正中位,二.发声 phonation（基音.共鸣）,四.屏气 breath holding:,三.保护 protection（下呼吸道）,室带声带关闭，增加，控制和固定胸腔内压排便，分娩，呕，咳,用力等。,一.呼吸 respiration,喉的生理功能,Operative technique of thyroid lobectomy.The neck is extended and a symmetrical,gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle

21、.,Upper and lower subplatysmal flaps are developed.The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally,exposing the anterior surface of the thyroid lobe.Occasionally,in cases of large goiters,better exposure can be obtained by dividing the strap muscles t

22、ransversely.,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia.The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole,rather than ce

23、phalad to it,in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage.This nerve can be seen in many patients.,The thyroid lobe is retracted medially again and,by careful blunt dissection,the recurrent laryngeal nerve,the inferior thyroid artery,and the parathyroid glands

24、are identified.The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk.Rather,each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands in order to preserve their blood supply.The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy

25、is to be performed.Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,四.医源性喉返神经损伤特点（1）,主要原因,过度牵拉缝线结扎电灼钳夹瘢痕粘连压迫离断术后水肿血肿压迫,四.医源性喉返神经损伤特点（2）,损伤部位以近环甲关节处 甲状软骨下角前方，咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面。此处的损伤约占 80%以上。甲状腺中下部 而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%。,五.预 防（1）,采用颈从神经阻滞麻醉，不仅麻醉效果良

26、好，且可随时了解声带发音功能，对监测喉返神经损伤具有重要意义。熟悉正常解剖及变异。手术操作精细。在腺体背面内侧向下分离时，不得超 过甲状软骨下角平面。,五.预 防（2）,分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用膜内结扎法，即切除腺体的同时，在其背侧固有膜内分别结扎甲状腺下动脉各分支。分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的喉返神经。,五.预 防（3）,甲状腺峡部切断后，分离腺体内侧或钳夹切除腺体时，不得过度深入腺体背面，必须保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切除大部分腺体，使其背面留有约0.5cm厚的组织。腺体切面止血或缝合时注意不要钳夹过多组织，缝针不要

27、刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保持平行，以免误扎神经。,五.预 防（4）,鉴于右侧喉返神经损伤的机会较多，作两侧腺体大部分切除时，右侧可多保留些组织，左侧可多切或全切腺体。在甲状腺后被膜（Berry韧带）附近有较多来自气管、食管的致血管分支，分离时要小心，出血时不能忙于嵌夹，以防副损伤。,五.预 防（5）,个体化显露喉返神经 以下情况应解剖喉返神经：甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规解剖甲状腺予以保护 良性病变如果位于后背膜部、气管旁、病变广泛或较大，与喉返神经接近 巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有喉返神经移位，估计操作困难，最好予以显露保护无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均

28、应显露保护,六.单侧喉返神经损伤治疗,药物治疗 神经营养药 糖皮质激素 扩张血管药物 理疗 超短波、针灸（透刺廉泉为主）等 声音训练杓状软骨拨动术声带内注射术“最终”治疗方法 单侧喉返神经损伤神经修复术式,单侧喉返神经损伤神经修复术,目的：选择性地使麻痹的声带内收肌获得再神经，恢复喉的生理性发音功能？喉返神经减压术喉返神经端端吻合颈襻主支与喉返神经吻合 颈襻神经植入术 颈襻神经肌蒂埋植术自体静脉移植桥接法,单侧喉返神经损伤神经修复术,评价：喉返神经减压术效果最佳喉返神经端端吻合术、颈襻主支吻合术也能有效地恢复喉的发音功能喉返神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定,单侧喉返神经损伤神

29、经修复时机（1）,现在的观点是通过肌电图检查发现神经损伤，手术的最佳时机是：探查越早越好，而不是传统讲的等待六个月再治疗。,单侧喉返神经损伤神经修复时机（2）,术中怀疑喉返神经损伤，毫不犹豫地施行患侧喉返神经全程探查，并根据伤情采用不同的手术方式予以一期修复。手术后发现的神经损伤，6个月内经喉内肌的神经肌电图检查判断无望恢复声带运动功能的患者，主张在首次手术后36个月内进行。病程6个月以上的喉返神经损伤声带麻痹，要求环杓关节无固定。,七.喉返神经术中实时监控与功能评估,术中进行实时神经监控可准确地进行神经定位和判定神经功能状态，并可对受损神经功能的预后提供安全可靠的客观指标，从而减少医源性神经

30、损伤。喉返神经手术中的监控开展较晚，国外自20世纪80年代后期开始应用于临床，国内喉返神经术中实时监护刚刚起步，这方面文献报道很少。,1.喉返神经实时监控的方法（1）,喉返神经实时监控需要神经监护仪，其实质是一种诱发肌电图仪，通过脉冲电流刺激喉返神经诱发其支配的肌肉的肌电活动，进而通过插入肌肉或肌肉表面的多道电极收集记录肌肉动作电位，也就是肌电图。,1.喉返神经实时监控的方法（2）,神经功能监护仪由放大器、示波器、刺激器、声反应系统组成。将肌电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过监视器和扬声器显示出来，当手术医师的手和眼用于手术时，可通过听觉监测神经功能。以喉返神经为例，神经受到

31、单个机械的或电刺激时，显示的喉肌肌电活动能确定喉返神经解剖走向，快速限制解剖范围，从而缩短了手术时间，并可评估神经功能的完整性。,2.喉返神经实时监控的应用,1989年到1995年Echeverri等在70例甲状腺手术中用电生理神经刺激方法辨认喉返神经，发现有80侧的喉返神经有被损伤的危险，这是临床上首次应用电生理神经刺激方法术中辨认喉返神经。2003年潘凯等在20例复杂甲状腺手术中应用Neurosign100神经探测仪探寻定位和保护喉返神经，认为神经探测仪对保护喉返神经免于误伤有着较大的临床意义。,3.术中实时喉返神经监控的问题与展望,术中实时喉返神经监控无论多么先进高级，也不能代替详尽的神

32、经解剖知识，也不能代替熟练的手术技巧和手术经验。神经监控仪器使用不当也可以造成并发症。如刺激电流过大导致皮肤烧伤。目前国内外还没有规范的监控指标，如辨认喉返神经需多大强度刺激电流能刚好引起喉肌电反应又无损伤；能引起喉返神经损伤的刺激电流阈值；喉返神经损伤多大程度可造成永久性麻痹等。,4.术中实时喉返神经监控小结,术中实时喉返神经监控可明显减少医源性喉返神经损伤，增加了手术安全范围，此项技术在国外常规使用已使甲状腺手术喉返神经损伤率降至1%以下。国内喉返神经的术中实时监控才刚刚起步，进一步改进和完善监护设备，建立统一的规范的监控指标，最终达到显著降低甲状腺手术中医源性喉返神经损伤是今后研究的重要课题。,The end,谢谢！,