甲型H1N1流感转入常态.ppt

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1、甲型H1N1流感诊治注意,四川省人民医院感染科江 南博士 主任医师2009.6.19.,一、前 言,针对全世界已处于甲型H1N1流感大流行期的状况，世界卫生组织驻华代表韩卓升在昨天的新闻发布会上表示，世卫组织要求各国根据目前国内的形势，对已有的国家大流行的预案进行相应调整，把工作重点从流感大流行的准备阶段调整到应对阶段，使世卫所采取的行动更加适宜并更加具有可持续性。,2009-06-14 20:28来源：山西新闻网 山西晚报,卫生部：疫情社区传播风险日益增加,今后我国将在坚持现行“外堵输入、内防扩散”策略的基础上，将“减少二代病例，严防社区传播，加强重症救治，应对疫情变化”作为现阶段防控工作的

2、目标。,卫生部和世界卫生组织12日首次联合召开专题新闻发布会。卫生部新闻发言人毛群安说,卫生部：疫情社区传播风险日益增加,6月11日，世卫组织宣布把甲型流感警戒级别升至6级，此次将警戒等级提升至最高级，是继1968年之后40多年来的首次。这意味着世卫组织认为疫情已经发展为全球性“流感大流行”。但是“流感大流行”主要反映的是病毒的地理扩散范围，而不是流感疾病本身的严重程度。宣布“流感大流行”并不一定意味着疾病的严重程度或致死率有了显著提高。根据专家评估，这次“流感大流行”的严重程度为中等或一般水平。病死率.，接近0.5%，,我国甲型流感最新形势：疫情发展进入第三阶段http:/2009年06月1

3、6日00:30 BTV天下天天谈,，从疫情的严重程度看，还是处于一个中等的水平。首先大多数感染者不需要住院，或者不需要特别的医疗救助，你只要好好休息，可以自愈。全球总体的重症率和普通级别性流感的重症率相当 这个病毒本身的变化和潜在的脆弱性都是非常灵活的，所以说，也不意味着说以后不会发现更大范围传播的可能性。中国之声：不必恐慌，但是切不可掉以轻心。,2009年06月14日15:22 中国广播网,.现在输入性的病例还是占绝大多数，随着疫情的进一步发展，存在三种不同型：输入型、接触型、本土型，曾光：比如现在美国，他可以说现在的本土性病例还是占大多数的。对流感的监测进入常态监测是这概念，他不统计那些输

4、入型病例。今后发展过程甚至也不会对每一个病例进行确诊，他是通过监测点，整体观测到底有怎么样情况发生，最关心的是病毒变异了没有，另外的话感染的大概比例有多少，特别是要统计死亡的。,我国甲型流感最新形势：疫情发展进入第三阶段http:/2009年06月16日00:30 BTV天下天天谈,6月13日，卫生部新闻发言人毛群安说：我国甲型H1N1流感疫情经历了三个发展阶段。第一个阶段是5月10日我国出现了首例确诊病例，之后输入性确诊病例不断增加；第二个阶段是5月29日，我国出现了由输入性病例引发的二代病例，并呈现出二代病例不断增多的趋势；第三个阶段是我国出现了个别感染来源不清楚的本土病例并引发二代病例。

5、,由于甲型H1N1流感反季节流行，因而目前应着重注意：,防暴发，防重症,中国卫生部部长陈竺称，实践证明中国采取的防控甲型H1N1流感措施是可行、有效和符合成本效益的，对社会稳定起到了重要作用。卫生部新闻办今天披露这一信息时称，目前中国内地报告甲型H1N1流感确诊病例.,其中百分之九十为输入病例，百分之十为二代病例，所有病例均能追踪到明确的传染源，疫情在可控范围。,卫生部长陈竺：中国甲型H1N1流感防控措施有效2009年06月10日 16:54,二、按标准，规范化操作,根据世界卫生组织和美国疾病预防控制中心目前的技术指南，甲型H1N1流感的传染期是自病人出现症状前1天至发病后7天。甲型H1N1流

6、感的潜伏期1-7天。,密接者标准,卫生部：甲型H1N1流感病例密切接触者判定与管理方案（试行）,在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理；探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活或有过近距离接触的人员；直接接触过病例的呼吸道分泌物、体液；可能暴露于病例污染的环境或物体的人员等。,密接者的标准,卫生部：甲型H1N1流感病例密切接触者判定与管理方案（试行）,卫生部甲型H1N1流感密切接触者中相关人员预防性用药指南(2009年试行版)。明确指出，流感密切接触者中的高危人群，可在省级临床专家组的指导下，口服预防药物奥司他韦(俗称达菲)。明确指出：抗病

7、毒药物预防性应用适用人群仅为甲型H1N1流感密切接触者中的高危人群，即感染甲型H1N1流感病毒后易发生严重并发症甚至死亡的人群，,2009年06月02日 16:07来源：北京晚报,甲流密接者预防用药者的标准（6类人群建议服用）,预防用药并非用于所有密切接触者。,5岁以下儿童；65岁及以上老年人；妊娠妇女；伴有以下疾病状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管、血液、神经、神经肌肉系统或者肾、肝、代谢、内分泌疾病，免疫功能抑制者，19岁以下长期服用阿司匹林者；集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员；在防控工作中，近7天内在无有效防护的情况下，密切接触传染期甲型H1N1流感疑似或确诊病例的医务人员、公共

8、卫生人员、实验室和其他相关工作人员。,高危人群：包括6类人群,对符合预防性用药者，卫生部建议争取于暴露后48小时内，服用奥司他韦，成人口服75mg，每日1次，连用至末次暴露后7至10天；未能于暴露后48小时内用药者，仍建议预防性用药，每日1次，连用至末次暴露后7至10天。对于一岁以下的儿童，将按照体重给药。卫生部指出，目前奥司他韦对13岁以下儿童预防流感的安全性和有效性尚未确定。卫生部明确表示，预防性用药需取得服药者的知情同意。同时，医务人员要密切观察奥司他韦等抗病毒药物的不良反应，对于出现的不良反应要采取救治措施，并按照规定及时报告。,预防用药注意,达菲其他不良反应：根据2007年11月27

9、日美国食品药品管理局儿科顾问委员会会议的建议，罗氏制药公司对达菲（通用名：磷酸奥司他韦）的说明书做出了修订由于药品上市后的报告显示，在服用达菲的流感患者中出现了神经错乱、行为异常而导致伤害的不良反应，并有些致命的病例。这些报告部分来自日本。罗氏制药公司对说明书用药指南中“达菲可能有什么副作用”的部分内容做出修订：流感患者，尤其是儿童和青少年，在患病初期出现癫痫、神经错乱或行为异常的风险可能会增加；这些事件会在服用达菲初期或流感未能得到治愈时发生；应对患者出现异常行为的迹象进行观察，如有任何异常行为出现，请立刻与医护人员联系。美国疾病预防控制中心免疫措施咨询委员会建议，不能用达菲替代疫苗接种。,

10、诊断原则：结合流行病学史、临床表现和病原学检查。早发现、早诊断是防控与治疗的关键。（一）疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。,严格执行诊断标准,诊疗方案参照卫生部09年5月9日版,出现流感样临床表现，同时

11、有以下一种或几种实验室检测结果：1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,（二）确诊病例,严格执行诊断标准,（一）疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。（二）确诊病例：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。严格病房、病种的分区，注意院前分诊,处理原则规范化,避免院内感染发生,注意：医学观察的人员不应到指定的治疗医院进行观察，而是到指定的集中点

12、或居家观察。时间：甲流的最长潜伏期：7天。,1.轻中度临床表现：（轻到中度发热；流感症状；无并发症）:(一)一般治疗：（1）良好的休息是减少重症病人发生的关键因素（如无必要，无需q2h 或q4h干扰病人休息，）。多饮水；（2）高热病人可静脉补液和物理降温。尽可能不用非甾解热镇痛剂或含非甾解热镇痛剂的中成药，免人为造成可能的并发症（肝脂肪变性脑病综合症；非甾类药物相关性肝、肾损害及血象改变等）。；（3）必要时中药煎剂对症退热治疗。,治疗原则（初稿）,可参照卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）之“毒壅气营”症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。治法：清气

13、凉营。参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。并密观病情。（二）抗病毒治疗：按卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）执行（36/48h内）。注意事项：目前有病人用药5天，还有排毒现象，抗病毒治疗需适当延长,注：治疗尽可能简单，无感染切勿滥用抗菌药物,Reye综合症：1963年由Reye等首先报告，故命名。又因本病患者可出现急性弥漫性脑水肿和以肝脏为主的内脏脂肪变性的病理特征，又被称为肝脂肪变性脑病综合症。这其实不是单一的一种病，而是一种综合症。本综合症临床主要表现为急性颅内压增高，实验室显示肝功能异常。病因本病基本病理生理特点是广泛的急性线粒体功能障碍。原

14、因尚不完全清楚，但90%与上呼吸道病毒感染有关。,流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性，因此许多国家都禁止儿童高热时用水杨酸药物。现资料显示可能其它降温的药也同样会诱发本病。临床表现：年龄多在412岁间，6岁为发病高峰；患者往往在前驱疾病恢复过程中，出现频繁呕吐，颅内高压表现，严重时表现为惊厥和进行性意识障碍，常在数小时内进入昏睡、昏迷、深昏迷，或去大脑强直。，若抢救不及时，可很快死亡。一般无神经系统定位体征，肝可轻、中度肿大，也可不大。虽然患者肝功能显著异常，但临床往往无明显黄疸表现。,肝功能异常：包括转氨酶增高、高氨血症、高游离脂肪酸血症及凝血功能障碍。婴幼儿易有低血糖。脑脊

15、液检查：除压力增高外，无其他异常。周围血白细胞：反应性增高，分类计数以中性粒细胞占优势。,实验室检查,Reye综合症：,治疗1、积极降低颅内压：控制脑水肿，是成功抢救本病的关键。20%甘露醇，每次1g/Kg，Q4-Q6h;或20%人体白蛋白50ml-100ml静滴危急患者可用人工机械过度换气，降低二氧化碳分压，并将其控制于2025千帕，一般在数分钟内即可使颅压显著降低。2、纠正代谢紊乱：本病易发生低血糖，故治疗开始即静脉滴注10%15%葡萄糖液。维持水、电解质平衡，纠正可能存在的代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。3、其他：控制惊厥发作，可用苯巴比妥，510毫克/公斤/天，该药除控制惊厥外，还有减少脑

16、组织代谢率，对大脑起保护作用。抢救中避免使用水杨酸或酚噻嗪类药物。,病程有自限性，大多在起病后35天不再进展，并在1周内恢复。重症患儿易在病后头12天内死亡。幸存者可能遗留各种神经后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。由于诊断和防治水平不断提高，本病病死率已从最初的80%以上降至10%左右。,预 后,Reye综合症：,神经氨酸酶抑制剂：达菲（Oseltamivir/Tamiflu)，对A/H1N1、H5N1,H9N2 有抑制作用。用法：成人75mg，Bid；儿童3mg/Kg/d分两次口服。疗程 5天。扎那米韦(Zamamivir)，口服吸收率低，仅为20%，只能用于吸入。对COPD（慢性阻塞

17、性肺病）及哮喘病人可诱发哮喘。,抗病毒治疗,传染病区与传染病院最好能有ICU病房。,甲流严重并发症重症肺炎,三、早期、正确、及时处理并发症,在近期召开的美国胸科年会上，美国、墨西哥医学专家对此次甲型H1N1流感病人救治情况的报告，以及墨西哥死亡病例分析表明，此次流感呈现出以继发细菌性肺炎为最重要合并症等特点。根据美国专家的报告，支气管哮喘、糖尿病、先天性心脏病及慢阻肺等基础性疾病的患者和孕妇是甲型H1N1流感的易感人群，其中支气管哮喘首当其冲，占到美国流感住院病人的31%。这可能与上述群体的呼吸道功能病变有关,临床救治甲型H1N1流感患者要高度关注重症危险因素中华人民共和国卫生部 2009-0

18、6-0822:10:36,甲型H1N1流感的易感人群,高血压、抽烟（COPD)、胃肠道疾病、周围血管疾病合并肺炎、新英格兰杂志公布了2009年甲型H1N1流感病人发病情况呈轻、重症两极分布，轻症为自限性疾病，重症患者可能合并重症肺炎、急性肺损伤、呼吸衰竭甚至呼吸窘迫综合征。,甲型H1N1流感发生危急重症危险因素,墨西哥病例:甲流合并症以肺炎最多，且重症肺炎居多,重症肺炎:病毒性;继发细菌性;病毒性合并细菌性；或伴发急性呼吸窘迫症（ARDS）；全身炎症反应综合症：多器官功能损害或衰竭等。,重症临床表现：,一旦出现重症患者，要收入ICU，给予包括机械通气、抗生素、肾功能支持、营养和血管活性药物等在

19、内的多学科综合治疗。要针对继发细菌性肺炎等主要合并症，做好相应的抗生素及疫苗准备。,重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，目前许多国家制定重症肺炎的标准，虽有不同，但均重视肺部病变的范围，器官灌注和氧和状态,主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1.呼吸频率:30次/min;2.氧合指数(PaO2/FiO2)250；3。多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症(BUN 20 mg/dl);6.白细胞减少（WBC4.0109/L);7.血小板减少10.0109/L;8.低体温（T36）9.低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊

20、断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗,2007,美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS)制定了SCAP标准;,重症肺炎标准：(A)多叶病变or X-ray胸片48h内病灶进展 50%;(B)呼吸困难:频率30次/min;(C)低氧血症:吸氧3-5L/min，SaO293%or氧合指数300;(D)Shock、ARDS or MODS.(多器官功能衰竭),禽流感重症肺炎标准（卫生部06年），,主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：呼吸频率:30次/min;.氧合指数(PaO2/FiO2)250；3。多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症(BUN

21、 20 mg/dl);,次要标准：6.白细胞减少（WBC4.0109/L);7.血小板减少10.0109/L;8.低体温（T36）9.低血压，需要强力的液体复苏,重症肺炎诊断标准,符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗,2007,美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS)制定了SCAP标准;,2002年美国胸科学会（ATS）的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准，其既可发生于社区的获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），也可发生于医院的获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）中

22、。临床诊断标准（1）年龄大于65岁患者;（2）存在基础疾病:如COPD、糖尿病、严重的肝或肾疾病、心功能衰竭、脑血管意外及营养不良等;（3）神志改变、呼吸频率大于30次/min，脉率大于125次/min，收缩压小于90mmHg，舒张压小于60mmHg，体温35或大于40等脓毒性休克的表现;（4）PaO 2/FiO 2 小于250，pH小于7.35，BUN大于7.0mM（19.1mg/dl）;（5）机械通气。诊断标准中有12条即可。,意识障碍：呼吸频率30次分：PaO260mmHg、Pa02nQ300，需行机械通气治疗，血压9060mnHgI胸片显示:双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大5

23、0：少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。,2006年04月12日,我国制定的重症肺炎标准如下：,1.呼吸频率:30次/min;2.PaO260mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)250,需要进行机械通气治疗3.血压90/60mmHg;4.胸片:双侧或多个肺叶受累,或入院48小时内病变进展50%;5.少尿：尿量20ml/hr或80ml/4hr,或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr,1993年ATS关于SCAP的诊断标准:,1,需要住ICU2-6条同 SCAPSVAP的诊断标准:1,需要机械通气治疗 2-6条同SCAP其中2-5条最重要

24、,也比较容易客观衡量,1996年ATS关于SCAP的诊断标准:,新华网纽约月日电 美国传染病权威专家说，墨西哥的很多甲型流感患者，包括一些重症患者在就诊时都未出现发烧症状，这种情况会增加防控甲型流感的难度。据纽约时报报道，上周在墨西哥城两家医院参加会诊的美国弗吉尼亚联邦大学内科系主任理查德温策尔博士说，他在两家医院参加了天会诊，发现其中大约三分之一的患者在筛查时不发烧。温策尔说，几乎所有患者都咳嗽并感到不适，虽然很多重症患者在入院后出现发烧症状，但约一半的轻度患者不发烧。,美专家发现部分墨新型流感患者就诊时不发烧 2009年05月15日 19:15:32 来源：新华网,四川省应对甲型H1N1流

25、感医疗救治指引(2009年第一版)重症救治。各地要高度重视重症病例的诊断治疗工作，要坚持早发现、早报告、早诊断、早治疗、就地治疗原则，尤其对于老幼体弱、持续高热、有慢性基础疾病、出现并发症等的患者，要高度警惕发展为重症病例，应在常规救治的基础上，及早转入重症监护病房，加强专家组会诊，积极处理并发症，提高治愈好转率。,治疗原则：就地治疗；早给氧；重通气；短期用激素；重视血氧饱和度具体治疗方法：（1）重症监护（ICU 病房）（2）监测血气和D二聚体（如阳性，可用低分子肝素）（3）无创正压通气 指征：R30次/min；吸氧3-5L/min,SaO2 93%.方式：首选鼻罩要求：持续（暂停30min)

26、；模式：CPAP 压力：4-10cmH2o（据病情作调整）（4）严重呼吸困难和低氧血症:吸氧5L/min,（SaO2 90%，or氧合指数200mmHg）,重症肺炎治疗原则,糖皮质激素的治疗：重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，患者可用地塞米松等治疗，静脉滴注，剂量为10mg30mg/d，或甲强龙40mg-80mg bid/q8h 时间35天。但若已形成肺透明膜病变，则激素的作用不明显。建议使用激素的指征:有严重的中毒症状，高热不退大于3天，小量-中量，短疗程；不主张大剂量和长疗程。(5)抗菌药物应用原则：重锤猛击 降阶梯治疗（目标性治疗）；,重症肺炎治疗原则,(6)营

27、养支持治疗：90%的患者有低蛋白血症，特别是接受有创人工通气的患者。支持治疗包括：保障热卡（50%GS糖）水和电解质平衡；综合运用肠内、肠外营养支持，新鲜血浆200ml/qd;条件许可，有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白10g-20g/d。增强免疫功能：静脉丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗，重症肺炎病人可静脉丙种球蛋白10g/d3天-5天，改为5g/d,重症肺炎治疗原则,(7)加强监测和保护器官功能：多器官功能障碍（MODS）的发生较为隐袭，往往先表现为ARDS，其次出现肾、肝脏功能障碍，多为ARDS发生后25天，肾功能突然恶化，少尿，血肌酐及尿素氮很快升高，并发生高钾血症，代谢性酸中毒

28、；肝脏功能衰竭，常与肾功能衰竭同时出现，表现为血胆红素升高，黄疸及肝功能异常；MODS晚期可发生急性胃粘膜损伤、上消化道出血，DIC出现是病人临终前的表现，预示病情不可逆。MODS一旦发生，病情即相当严重，因此早期预防有重要意义，积极针对各发生衰竭的器官进行治疗。,重症肺炎治疗原则,早期使用无创CPAP通气治疗，减少呼吸作功，防止肺泡萎陷，改善氧合功能和主观气促感觉；(8)经无创通气治疗病情无改善，或不能耐受无创正压通气者，应及时进行有创的通气治疗。,重症肺炎治疗原则,早诊断，早治疗，加强对各个脏器保护治疗，适当应用糖皮质激素和无创通气等是治疗重症肺炎的基本策略,综合治疗方案是目前治疗重症肺炎

29、的主要原则：,四、隔离、出院病人严格按标准,（一）隔离指引1来自甲型H1N1流感流行疫区，7日内与流感症状者有接触史。27日内与确诊病例或疑似病例有密切接触史。3有发热（腋温37.5）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻，等流感样症状。符合上述13、23即应留院隔离治疗，并立即采样做病原学检测。,四川省卫生厅卫办发电200950 号,四川省甲型H1N1流感医疗机构 发热门诊隔离及解除隔离指引（试行）,（二）解除隔离指引对于留院隔离的对象，经两次甲型H1N1流感病原学检查（real-time RT-PCR法）检测，结果阴性（两次检测间隔时间不少于24小时），经收治医疗机构

30、专家确认后，可解除隔离。（三）临时隔离指引 7日内来自甲型H1N1流感流行疫区，有流感样症状但无明确接触史者，应做临时隔离。隔离后立即进行病原学检测，一次检测结果阴性，可解除临时隔离。,1隔离治疗7日及以上。2体温正常，流感样症状消失3日及以上。3停抗病毒药后次日连续两天（每天一次）甲型H1N1流感病原学相关检测结果均为阴性。患者出院应同时满足上述三项条件。,四川省甲型H1N1流感确诊患者出院指引（试行）,甲型H1N1流感确诊病例同时满足下列条件时，可以出院：体温正常，流感样症状消失3天，无并发症，临床情况稳定；流感样症状消失后，次日起连续两天（每天一次）咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性。,卫生部办公厅关于印发甲型H1N1流感确诊病例出院标准（试行）的通知,甲型H1N1流感确诊病例出院标准（试行）,五、加强医务人员自我防护,医务人员要按6步洗手法进行洗手二级防护后才能进入病房加强院感控制措施标准化处理医用垃圾,谢 谢！,