甲亢的特殊类型与合并症.ppt
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1、甲亢的特殊类型与合并症的处理,第三军医大学西南医院内分泌科,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢(亚甲亢)妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,甲状腺相关眼病的治疗要点,Graves眼病在Graves病中的发病率,%Gravs病患者,3-5%,GO的发病机制:甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga,TEM 2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成
2、,Cawood,JCEM 2007,角膜外露,Courtesy of Dr.Petros Perros,Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009,表 导致眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因,眶假瘤 特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶(乳腺癌,黑色素瘤,肺癌,胰腺癌,精原细胞瘤,类癌)血管疾病(动静脉血管畸形,颈动脉海绵窦瘘,血管瘤)系统疾病(淀粉样变,肉瘤样病,血管炎)Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征,Bartalena&Tanda,NEJM 2009,急性Graves眼病的诊断标准,症 状无
3、法解释的视力减退单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球“脱出”(眼球半脱位)病史体 征明显角膜浑浊视乳头水肿,Wiersinga 155:387-9,非急性Graves眼病的诊断标准,症 状近1-2月出现畏光严重的眼部异物感或沙砾感,经人工泪液治疗无好转近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化近1-2月出现复视体 征眼睑挛缩眼睑/结膜异常水肿或充血因复视而引起头部倾斜,Wiersinga 155:387-9,GO活动度评分判断标准(新10分版),ATA/AACE:甲亢处理指南 2010,CAS 3分判定为GO活动,GO临床活动度评分(CAS),自发的眼球后疼痛眼球活
4、动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿,Mourits,1989,revised in 1992,CAS 3=活动性 GO(急性),GO病情程度的判断标准(EUGOGO),中国人群的正常突眼度:18.6mm,ATA/AACE:甲亢处理指南 2010,GO患者处理原则,改善甲状腺功能力劝戒烟专眼科医院就诊局部检查鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查等待-观察,康复手术(必要时),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗(+/-眶放疗),立即减压手术,疗效欠佳(1-2 周),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗(+/-
5、眶放疗),Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008,GO治疗方法选择的原则,轻度GO:症状和体征对生活的影响较轻,不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO:尚未威胁到视力,但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动,采取免疫抑制治疗;威胁视力的GO:已经并发视神经病变或/和角膜损坏,需要立即治疗。,ATA/AACE:甲亢处理指南 2010,糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)兰瑞肽(Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素,环磷酰胺,Graves眼病治疗,每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能如果要
6、对“活动期GO患者”进行放射碘治疗,应当预防性应用类固醇(放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d,逐渐减量,2个月后停药)对“非活动期GO患者”而言,只要能避免甲减,放射碘治疗就是安全的;尤其在没有其它GO进展的危险因素(如吸烟等)的情况下(IV,C),Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,中、重度GO的治疗,已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗,口服与静脉糖皮质激素疗效的比较,N.of
7、 patients,Marcocci,JCEM 2001,治疗GO的新疗法,眶后放射,眶后放疗与“假放射”的对照,证明对CAS(临床活动度评分)效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实,眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗,效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善,眶减压手术,眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。,康复整形手术单侧突眼眼眶手术术前术
8、后比较,甲状腺全切,原理:去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益缺点:虽然甲状腺切除,GO还可能会继续进展目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究,甲状腺-眼病治疗的原则与未来,甲状腺相关眼病的治疗要点提示,恢复和维持正常甲状腺功能是基础糖皮质激素与眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法,可供一线选择可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗,应当预防性应用类固醇(放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d,逐渐减量,2个月后停药),GRAVES眼病治疗小结,慎用放射治疗(刺激性TSAb增加)慎用抗甲状腺药物(如过量,
9、则TSH)低钠饮食,利尿剂,高枕甲状腺制剂:L-T450-100 g/d奥曲肽(生长抑素八肽)能抑制TSH免疫抑制剂:皮质激素、环磷酰胺,来氟米特眼药:抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏(迪非、迪可乐)、眼罩眼球后注射:透明质酸酶、醋酸曲安奈德(确炎松)眼球后放射治疗、眼眶减压手术,云克治疗Graves眼病,治疗方法:将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中,在室温下静置5分钟后,静脉缓慢均匀滴人,23小时内静脉滴注完:每日1次,5日为一个疗程。根据病情需要,可适当增加剂量,延长疗程待治疗显效后,改用云克A剂(高锝 Tc酸钠,5ml支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡
10、亚甲基二膦酸盐,55mg支),混合制成无菌溶液,在室温下静置5分钟后静脉缓慢推注,隔日1次,20次为1个疗程,云克治疗Graves眼病,云克治疗的机理;主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基,抑制免疫复合物的形成,调节人体免疫功能,防止抗原抗体复合物的产生,从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成,防止眶内胶原聚集,防止结缔组织增加和眼肌肥厚,减少眼眶内容物,使甲亢性突眼的症状和体征减轻治疗过程中如果操作不规范,可影响A,B剂之间的鳌合过程,药物作用就要降低吴晓华,吴成秀,孙秀华,李 惠(I北医学院附属医院核医学科,四 I南充637000),云克治疗Graves眼病,31例GO患者经用云克治
11、疗13个疗程显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失)好转者11例(眼突度改善,眼肿胀减轻,结膜充血好转),随疗程的延长更显著无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善),甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢(亚甲亢)妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,亚临床甲亢(亚甲亢),亚甲亢定义,血清FT4和FT3在正常范围,血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L(0.
12、5),亚甲亢病因,外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期,结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等,临床表现,心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等,可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折,亚临床甲亢的治疗,当TSH持续性0.1 mU/L时,年龄65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗,60岁以上的SH(Subclinical hyperthyroidism)中,房颤的发生率是同龄组的2.8倍 绝
13、经妇女的SH中,骨转化加快,骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险,每年0.5-1.0%,亚临床甲亢的治疗,亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上,并且遵循显性甲亢的治疗原则,131碘治疗对大多数患者都适用,特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者,当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预,随访观察 年轻患者,可选择ATD,因为轻度患者恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗选择,亚临床甲亢治疗小结,复发危险较高的甲状腺癌术后患者,在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状
14、腺癌术后患者,将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清,TSH65岁),应给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在的患者可不予治疗,2-3个月后复查甲状腺功能,如无进展可每年复查一次,甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢(亚甲亢)妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢-甲亢的几个临床问题,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,妊娠期甲亢:诊断,将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后,TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢,或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断,妊娠期不同阶段,甲功的参考值不同是诊断的关键 在正常妊娠
15、的前半期,血清TSH低于非妊娠期参考范围,此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常 在妊娠的后半期,非妊娠人群的TSH下限可以参考,妊娠期HCG对TH水平的影响,Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同,应该确定妊娠期特异性的,特别是妊娠早期的正常参考范围,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲亢:诊断,在妊娠10周左右,FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5%
16、-10%);随着妊娠进展,FT3和FT4水平 逐渐下降,在妊娠后期,参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始,TT3、TT4保持稳定,在妊娠中期及晚期,其 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。,HCG相关性甲亢:hCG与TSH的亚基相同,与TSH受体结合存在交叉反应,当hCG显著增多(絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠)时,刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高,TSH降低,hCG增高,但甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。,妊娠期甲亢:ATD治疗,妊娠期Grav
17、es病,应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU,MMI在妊娠早期后开始使用,PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选,因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁,PTU的致畸率较低 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期,或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU,妊娠期甲亢:ATD治疗,接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗,再在妊娠中期开始时换回MMI治疗,MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少
18、为2030:1,例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关,TRAb是评估新生儿甲亢风险的一个指标。母体TRAb可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生,尤其多见于顽固性甲亢患者。Hamada等通过回顾性研究发现,妊娠期间,尤其是妊娠后期TRAb维持在高水平状态的孕妇其后代患甲状腺功能亢进的风险较大,经131I治疗的GD患者,妊娠时TRAb较治疗前升高50%,新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高,因为随着妊娠的进行,TRAb滴度逐渐降低,Hamada N,Momotani N,Ishikawa N,et al Persistent high TR
19、Abvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollowing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J,2011,58(1):55-58,妊娠期甲亢:ATD治疗,妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平,并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次,调整ATD的剂量,即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常,当妊娠
20、中后期 胎儿的甲状腺开始发育时,还有造成胎儿甲减的危险 性。因此,ATD的剂量尽可能保持最低 阻断-替代治疗(ATD+L-T4),在孕期不应使用 FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量,但是血清TSH妊娠期可能被抑制,TSH不能被用为指导治疗的唯一指标,妊娠期甲亢:手术治疗,当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时,手术尽量在妊娠中期进行,甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药 物与致畸作用有关,并且提高了妊娠早期流产及妊 娠后期早产的危险性 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间,仍有4.5 5.5%早产 的发生率,妊娠期甲亢:手术
21、治疗,甲状腺切除术治愈甲亢后,TRAb水平也会随之降低 若术后母亲的TRAb保持在较高水平,需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变,发现胎儿甲亢 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期,胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感,长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害,妊娠期甲亢:TRAb对胎儿的影响,对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女,建议在怀孕2226周时测其TRAb 水平。或在怀孕开始三个月内测定,若有升高在2226周时复测,母体产生的TRAb能通过胎盘,
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