生儿黄疸石娴静.ppt

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1、人卫七版儿科学第七章第九节 新生儿高胆红素血症,苏州大学附属常熟医院儿科教研室 石娴静,本节课教学要求,掌握：新生儿高胆红素血症的诊断，鉴别诊断。熟悉：新生儿高胆红素血症的治疗。,相关基础知识回顾,胆红素：脂溶性橙黄色具有毒性。78%-80%来自于衰老红细胞10%-20%来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物按质及骨髓造血释放的无效血红蛋白。游离胆红素 结合胆红素 别称 间接胆红素 直接胆红素是否与葡萄糖醛酸结合 不结合 结合水中溶解度 小 大通过细胞膜的能力 大 小经肾由尿排出 不能 能与重氮试验反应 慢 快,胆红素形成,珠蛋白,血红素,亚铁,原卜啉,血红蛋白,相关基础知识回顾,尿胆原（胆素原）：

2、结合胆红素排入肠道，经肠道细菌转化为尿胆原（胆素原），其大部分从粪便中排出形成粪胆原。尿胆素：20%尿胆原入肝肠循环，其中一小部分逸入体循环从尿中排出，形成尿中尿胆原，与空气接触后形成尿胆素。尿胆红素：由于肝胆疾病，血中潴留的结合与非结合胆红素中的结合胆红素溶于水经肾排出，形成尿胆红素。,相关基础知识回顾,80%RBC衰败+20%旁路HB,游离胆红素与白蛋白结合形成胆红素清蛋白复合体,入肝与清蛋白解离后被肝摄取，之后形成结合胆红素,从肝细胞表面分泌出排入小胆管，再入肠道，在肠道细菌下形成尿胆原,从粪便排出性成粪胆原,20%被肠道重吸收，经门脉形成肝肠循环,肝肠循环中少量尿胆原逸入体循环，经尿排

3、出形成尿中尿胆原，与空气接触形成尿胆素。,新生儿黄疸,黄疸是新生儿期常见的临床症状。新生儿血清胆红素量达51.368.4umol/L时肉眼才能辨出黄疸。年长儿或成人出现黄疸都是病理现象，新生儿则分为病理性和生理性两种。,新生儿黄疸分类,生理性黄疸：,一般情况良好；足月新生儿23天出现，45天高峰，57天消退，最迟不超过两周；早产儿于35天出现，57天高峰，79天消退，最迟34周；每日血清胆红素升高85uoml/L。血清胆红素低于新生儿黄疸干预水平。（见下页）,足月新生儿黄疸干预方案：,时龄 光疗 光疗失败换血 换血加光疗24 9 12 1548 12 17 2072 15 20 2572 17

4、 22 25,新生儿黄疸分类,病理性黄疸：,生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度6mg/dL(102.6umol/L)；血清胆红素足月儿221umol/L,早产儿257umol/L，或每日上升85umol/L；黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周，或进行性加重；黄疸退而复现；血清结合胆红素34umol/L,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多；血浆白蛋白联结胆红素的能力差；肝细胞处理啊胆红素的能力差；肠肝循环增加；缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿、颅内出血更 易发生黄疸。,新生儿黄疸诊断,病史：母孕产史，孕期合并症，孕期用药，围产因素（分娩方式、产程时间、催产素使用、产时用药，出生时有无窒息），感

5、染因素，父母血型、籍贯、家族史。,患儿情况：生后喂养方式，喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。黄疸出现时间，进展情况；胎粪排出情况、排完时间，尿量及尿次；目前大小便颜色。有无发热，精神状态。,新生儿黄疸诊断,体格检查：,皮肤黄染的程度：头面部5mg/dL、脐水平10mg/dL、膝水平12mg/dL、足背15mg/dL、手足心20mg/dL。有无头皮血肿，皮肤脐部有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。重症黄疸注意有无神经系统症状如嗜睡、肌张力改变、惊厥、凝视等,新生儿黄疸诊断,实验室检查:,肝功能：血清总直胆测定；末梢血：血红蛋白、红细胞、网织红细胞、红细胞形态、红细胞压积测测定、血型；新生儿

6、溶血三项（coombs试验，游离抗体试验和抗体释放试验），G-6PD测定。甲状腺功能测定；TORCHES、细菌培养，腹部B超,新生儿黄疸鉴别诊断,常见新生儿黄疸的基本鉴别,早期出现黄疸（48h）：新生儿溶血症；轻度黄疸（出生35天）：生理性黄疸、母乳性黄疸（早发型）。快速升高的黄疸（48h）：新生儿溶血症、宫内感染、G-6PD、新生儿红细胞增多症、巨大头皮血肿。持续黄疸（2周）：母乳性黄疸（晚发型）、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代谢性疾病、梗阻性黄疸。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿溶血症：RH溶血、ABO溶血新生儿感染性黄疸：细菌、病毒阻塞性黄疸母乳性黄疸：早发性、迟发

7、性胆红素脑病,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿溶血症,Rh溶血,母亲Rh血型阴性，新生儿Rh血型阳性。生后24小时内出现黄疸并迅速加重。患者出现胎儿水肿、贫血、心力衰竭。肝脾肿大，低血糖，核黄疸。检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，确诊需要抗体释放试验阳性。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿溶血症,ABO溶血,母亲血型“O”型，新生儿“A”或“B”型。黄疸出现的时间较Rh溶血稍晚，程度稍轻。生后2436小时内出现黄疸。血清胆红素升高，红细胞压积下降，网织红细胞升高。检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，ABO溶血coombs试验可弱阳或阴性

8、，确诊需要抗体释放试验阳性。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿感染性黄疸,细菌：败血症，泌尿道感染（大肠、金葡）。轻者以结合胆红素升高为主，重者双相。胎膜早破史。病毒：多为宫内感染（巨细胞、乙肝等）。黄疸持续不退或两23周后又出现。大便随黄疸轻重而改变。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿阻塞性黄疸,常见先天性胆道畸形（先天性胆道闭锁和胆总管囊肿）。生后14周时出现黄疸，结合胆红素为主。大便颜色渐变浅黄或白陶色。尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素（+）。肝脾肿大，肝功能异常。诊断：B超、同位素胆道扫描、胆道造影。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿母乳性

9、黄疸,早发性母乳性黄疸,生后母乳喂养为主，且早期喂奶偏少。皮肤黄染有光泽，以间胆升高为主。黄疸高峰较生理性黄疸提前，并不随生理性黄疸的消退而消失。生长发育良好，无发热、贫血、肝脾肿大征象，可排除感染、溶血、外科性黄疸。生产前曾使用催产素为诱因。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿母乳性黄疸,晚发性母乳性黄疸,足月儿多见，生后纯母乳喂养。皮肤黄染有光泽，以间胆升高为主。黄疸在生理性黄疸期内出现，并不随生理性黄疸的消退而消失。生长发育良好，无发热、贫血、肝脾肿大征象，可排除感染、溶血、外科性黄疸。停母乳35天，胆红素下降30%50%。,新生儿黄疸鉴别诊断,新生儿黄疸疾病的鉴别,新生儿

10、胆红素脑病（核黄疸）,早期：嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。晚期：肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。后遗症期：听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。,新生儿黄疸治疗,产前治疗,提前分娩血浆置换宫内输血,新生儿黄疸治疗,光疗,原理：未结合胆红素在光的作用下，转变为结合胆红素排除体内。选用波长425475nm蓝光和波长510530nm绿光效果较好。,指征：,血清胆红素205umol/L（12mg/dl）；已诊断为新生儿溶血症，若生后血清胆红素85umol/L（5mg/dl）；ELBW(超低出生体重儿)血清胆红素85umol/L（5mg/dl）；VLBW(极低出生体重儿)血清胆红素103um

11、ol/L（6mg/dl）,副作用：发热、腹泻、皮疹、青铜症、脱水、低钙、核黄素减少。,青铜症：当血清结合胆红素68umol/L（4mg/dl），并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色，应停止光疗，青铜症可自行消退。,新生儿黄疸治疗,药物治疗,供给白蛋白：增加其与未结合胆红素联结。,纠正代谢性酸中毒：5%SB提高血PH值，利于白蛋白与未结合胆红素联结。,肝酶诱导剂：苯巴比妥增加UDPGT(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶)的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。,静脉用免疫球蛋白：抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。,新生儿黄疸治疗,换血疗法,指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病。

12、符合下列条件之一者应换血：,产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L（4mg/dl），HB低于120g/L,伴肝脾大、水肿、心力衰竭者；生后12小时内胆红素上升12umol/L（0.7mg/dl）者；总胆红素已达到342umol/L（20mg/dl）者；不论血清胆红素高低，已有胆红素脑病的早期表现者；小早产儿合并缺氧、酸中毒或上一胎溶血严重者应适当放宽指征。,新生儿黄疸治疗,换血疗法,方法：,血源：,Rh溶血病应选择Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液；ABO溶血病最好选择AB型血浆和O型红细胞的混合血,2.换血量：一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）,3.途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血。,小结,新生儿黄疸的诊断程序是怎样的？,思考,除了上述鉴别的疾病外还有那些疾病也会产生新生儿黄疸，也需要鉴别？,比较早发性母乳性黄疸与晚发性母乳性黄疸的区别。,课外,了解下换血疗法的具体注意事项。了解下其他有可引起新生儿黄疸的疾病有哪些，如何鉴别。,联系方式,TEL：0512-52706560,