理赔员培训基础知识部分.ppt

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1、1,2010年度理赔专业技术职务（理赔员）任职资格考试公共基础部分介绍理赔管理部 2010年10月,培训目录,2/94,保险基础知识,一,1、风险概述2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同2、合规经营,二,风险概述,3/94,保险基础知识,风险一般是指某种事件发生的不确定性，风险的特殊含义是指某种损失发生的不确定性,产生原因,自然、社会、政治经济、技术,风险标的,财产、人身责任、信用,风险性质,风险结果,纯粹、投机,基本、特定,风险的定义及分类,风险概述,4/94,保险基础知识,可保风险的定义及要件,可保风险,可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险,可保风险的要件,不确

2、定性纯粹风险使大量标的均有遭受损失的可能导致重大损失的可能不能使大多数对象同时损失现实的可测性,风险概述,5/94,保险基础知识,风险的构成要素：风险因素、风险事故和损失,风险的特征：不确定性、客观性、普遍性 社会性、可测定性、发展性,风险管理：主体为任何组织和个人 风险识别、风险估测、风险评价 以最小的成本获得最大的安全保障,风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损 害范围，可以按照地段、投保单位和标的来进行划分,培训目录,6/94,保险基础知识,一,1、风险概述2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同2、合规经营,二,保险概述,7/94,保险基础知识,保险的定义和特征,

3、保险,投保人根据保险合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。,互助性契约性经济性商品性科学性,保险概述,可保风险的存在大量同质风险的集合和分散保险费率的厘定保险准备金的建立保险合同的订立,8/94,保险基础知识,保险的要素,保险概述,9/94,保险基础知识,保险的功能,补偿给付,社会保障社会风险社会关系社会信用,经济补偿,资金融通,社会管理,培训目录,10/94,保险基础知识,一,1、风险概述2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合

4、规知识,1、保险合同2、合规经营,二,保险的基本原则,11/94,保险基础知识,保险利益原则,一,最大诚信原则,二,近因原则,三,损失补偿原则,四,保险的基本原则,12/94,保险基础知识,保险利益及保险利益原则,保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。,投保人必须对投保的标的具有保险利益。如果投保人以不具有保险利益的标的投保，保险人可单方面宣布保险合同无效。,保险的基本原则,13/94,保险基础知识,最大诚信原则,诚信,最大诚信的含义是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。,说明告知保证弃权与禁止反言,违反原则的后果？

5、,保险的基本原则,14/94,保险基础知识,损失补偿原则,损失补偿是指当保险事故发生造成保险标的毁损致使在被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。其目的在于通过弥补被保险人的损失，使被保险人尽快地恢复生产和安定生活。,代位原则,分摊原则,含义？,培训目录,15/94,保险基础知识,一,1、风险概述2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同2、合规经营,二,保险合同,16/94,法律合规知识,保险合同的概念及分类,是指投保人交付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给

6、付保险金义务的协议。,财产 人身,定值 不定值,保险合同,17/94,法律合规知识,保险合同的当事人,是指依法成立的经营保险事业的组织。,是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。,是指保险事故发生时享有赔偿请求权的人。,保险合同,18/94,法律合规知识,保险合同的特征,保险合同特征,双务性,诺成性,非要式,有偿性,射幸性,保险合同,19/94,法律合规知识,财产保险合同当事人的义务,保险人,被保险人（投保人）,及时核损,及时赔付,先行赔付,拒赔通知,出险通知,材料提供,缴费,施救减损,保险合同,20/94,法律合规知识,保险合同的内容和形式,投保人提出

7、保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。保险合同的成立并非必须采取特定形式 要约承诺,保险条款及基本事项当事人和关系人的名称住所保险标的保险责任和责任免除保险责任开始时间保险价值保险金额保险费及支付办法赔偿金及支付办法违约责任和争议处理订立合同的年月日,保险合同,21/94,法律合规知识,保险合同的成立与生效,作为民事合同的一种，保险合同的成立要件应受合同法的规范，包括当事人和意思表示一致两个方面。,签发保单成立？,缴纳保费成立?,保险合同的生效，是指已经成立的

8、保险合同符合法律规定的生效要件，从而在当事人之间实际产生法律约束力，当事人应当严格按约全面履行合同。,主体合格,意思表示真实,内容合法,保险合同,22/94,法律合规知识,保险标的转让对保险合同的影响,保险法第49条规定：“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。”对于作为特殊财产的船舶，海商法第230条规定：“因船舶转让而转让船舶保险合同的，应当取得保险人同意。未经保险人同意，船舶保险合同从船舶转让时起解除；船舶转让发生在航次之中的，船舶保险合同至航次终了时解除”。,船舶除外机动车

9、新保险法实施后的变化,保险合同,23/94,法律合规知识,保险索赔时效,人寿保险,财产保险及其他,海上保险,5年,2年,2年,知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。,事故发生之日起计算,保险合同,24/94,法律合规知识,重复保险,重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故在同一个保期内分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险,概念,被保险人（投保人）,通知义务,比例分摊限额分摊顺序分摊,分摊计算,培训目录,25/94,保险基础知识,一,1、风险概述2、保险概述 3、保险的基本原则,法律合规知识,1、保险合同2、合规经营,二,合规经营,26/94,

10、法律合规知识,保险业的监督管理,（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。,保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准,合规经营,27/94,法律合规知识,保险业的监督管理,保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果,第八十六条保险公司应当按照保险监督管理机构的规定，报送有关报告、报表、文件和资料。

11、保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。第一百七十二条 违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者妨碍依法监督检查的；（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的,合规经营,28/94,法律合规知识,保险业的监督管理,保险公司及其工作人员在保险业活动中的禁止性行为,（一）欺骗投保人、被保险人

12、或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的 保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失 程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者

13、保险评估机构，从事以虚构保险中介业务 或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。,合规经营,29/94,法律合规知识,保险业的监督管理,第一百七十九条违反法律、行政法规的规定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。,对违法违规责任人的进入保险业制度,合规经营,30/94,法律合规知识,保监会70号文件,关于印发中国保监会关于进一步规范

14、财产保险市场秩序工作方案 的通知（保监会70号文件）由中国保监会于2008年8月29日公布,合规经营,31/94,法律合规知识,保监会70号文件,1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真

15、实完整。,确保公司经营的财务业务数据真实可信,合规经营,32/94,法律合规知识,保监会70号文件,3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法，准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。

16、各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。,确保公司经营的财务业务数据真实可信,合规经营,33/94,法律合规知识,保监会70号文件,严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。,严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率,合规经营,34/94,法律合规知识,保监会70号文件,保险公司要依法履行保险合

17、同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。,解决理赔难问题,合规经营,35/94,法律合规知识,保监会70号文件,建立完善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做到总公司集中管控数据的公

18、司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。,确保公司主要内控制度的执行落实,合规经营,36/94,法律合规知识,保险公司管理规定,本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构。专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。,保险公司分支机构层级,合规经营,37/94,法律合规知识,保险公司管理规定,第四十一条 保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。第四十二条 保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方

19、式跨省、自治区、直辖市承保业务，应当符合中国保监会的有关规定。,异地经营之禁止,合规经营,38/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（一）触犯中华人民共和国刑法，构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。,问责的是由,合规经营,39/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（二）违反中华人民共和国保险法等法律、法规、规章，受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件。（三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系

20、统性风险的其他案件。,问责的是由,合规经营,40/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,第十八条 对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的，应从重追究主要负责人及相关人员责任：（一）对发现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒。（二）发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理。,从重问责的情形,合规经营,41/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（三）严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生。（

21、四）因违反决策程序造成重大决策失误，导致公司资产发生损失。（五）因参与内幕交易或者违规关联交易，导致公司资产发生损失。（六）未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生。（七）案件引发系统性风险或群体性事件，造成的社会影响特别恶劣、后果特别严重。,从重问责的情形,合规经营,42/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,第二十条 有下列情形之一的，可以从轻追究相关人员责任：（一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务管理、加强内审（稽核）检查及采取得当措施自查发现、主动揭露和暴露案件的。（二）案发前发现内控中存在问题并及时

22、提示风险、提出整改要求，或曾主动反映、举报案件线索的。（三）案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的，根据挽回损失程度相应减轻有关人员责任。,从轻问责的情形,合规经营,43/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,（四）在受到胁迫情况下行为失当，事后积极补救的。（五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的。出现上述情形的，发案机构及其上级机构应出具书面证明材料，经各级机构集体研究通过，由总公司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。,从轻问责的情形,合规经营,44/94,法律合规知识,保险机构案件责任追究指导意见,保险机构案件责任追究方式包括：纪律处分、组织处理

23、和经济处分。纪律处分由轻到重依次包括：警告、记过、记大过、降级（职）、撤职、留用察看、开除。组织处理包括：调离、停职、引咎辞职、责令辞职、免职等。经济处分包括：扣减薪酬等。上述案件责任追究方式可以单处或并处。,案件问责的方法,合规经营,45/94,法律合规知识,“六条禁令”,（一）严禁越权经营；（二）严禁制造虚假利润；（三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单；（四）严禁制作假赔案；（五）严禁设立账外账、小金库；（六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用,六条禁令的内容,合规经营,46/94,法律合规知识,“六条禁令”,第三条 行为人违反“六条禁令”中任何一条规定的，一经查实，给予解聘领导职务或撤职，情节

24、严重的予以解除劳动合同或开除，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。行为人是中国共产党党员的，同时给予党内严重警告、撤销党内职务或开除党籍的处分。行为人违反“六条禁令”，未造成经济损失、情节较轻、认错态度好，可以从轻给予处理。,违反六条禁令的处理办法,合规经营,47/94,法律合规知识,“六条禁令”,第四条 对违反“六条禁令”人员所在分支机构的直接领导、主要领导，按照中国人民保险公司责任追究暂行规定、中国人民保险公司党风廉政建设责任制实施办法（试行）以及其他有关规定追究相应的责任。对违反“六条禁令”的行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。,违反六条禁令的处理办法,合规经营,48/94

25、,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,（投保环节）对于保险费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上且以现金形式缴纳的财产保险合同，单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同，保险费金额人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同，公司各分支机构在订立保险合同时，应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，登记投保人、被保险人、法定继承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复

26、印件或者影印件。,不同业务环节客户身份识别要求,合规经营,49/94,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,（退保环节）在客户申请解除保险合同时，如退还的保险费或者退还的保险单的现金价值金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上的，公司各分支机构应当要求退保申请人出示保险合同原件或者保险凭证原件，核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份。,不同业务环节客户身份识别要求,合规经营,50/94,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,（理赔环节）在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者

27、外币等值1000美元以上，公司各分支机构应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。,不同业务环节客户身份识别要求,合规经营,51/94,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,第二十八条 公司各分支机构应当按照下列期限保存客户身份资料和交易记录：（一）客户身份资料，自业务关系结束当年或者一次性交易记账当年计起至少保存5 年；（二）交易记录，自交易记账当年计起至少保存5 年。,客户身份资料与交易记录保存要求及时限,合规经营,52/94,法律合规知识,中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法,如客户身份资料和交易记录涉及正在被反洗钱调查的可疑交易活动，且反洗钱调查工作在前款规定的最低保存期届满时仍未结束的，公司应将其保存至反洗钱调查工作结束。同一介质上存有不同保存期限客户身份资料或者交易记录的，应当按最长期限保存。同一客户身份资料或者交易记录采用不同介质保存的，至少应当按照上述期限要求保存一种介质的客户身份资料或者交易记录。法律、行政法规和其他规章对客户身份资料和交易记录有更长保存期限要求的，遵守其规定。,客户身份资料与交易记录保存要求及时限,谢谢！THANKYOU！,