狼疮性肾炎治疗进展及感染处理.ppt
《狼疮性肾炎治疗进展及感染处理.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《狼疮性肾炎治疗进展及感染处理.ppt(126页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、狼疮性肾炎诊治进展及感染处理复旦大学附属华山医院肾脏科陆福明,2003 ISN/RPS 狼疮性肾炎分型标准,型 微小病变性 LN型 系膜增生性 LN型 局灶性 LN(累及90%肾小球硬化),ISN/RPS:International Society of Nephrology/Renal Pathology Society,肾脏病理评分,活动指数 慢性指数肾小球病变 1.细胞增生 1.肾小球硬化 2.纤维素样坏死、核碎裂 2.纤维性新月体 3.细胞性新月体 4.透明血栓,铁丝圈 5.炎细胞浸润肾小管间质病变 1.单核细胞浸润 1.间质纤维化 2.肾小管萎缩,Austin et al.1983,
2、肾脏病理,转向严重类型时可出现:-尿蛋白突然增多-肾功能进行性恶化,强调重复肾活检,LN的治疗目标,达到肾病的完全缓解 仅81%完全缓解防止肾病复发 1/3复发延缓慢性肾功能损害 10-20%在5-10年后进入ESRD以尽可能小的副反应达到上述目标,(一)LN治疗与病理类型的关系-根据临床表现、病理类型制定方案,LN-II:系膜细胞增生和基质增宽 HE400,LN-II:系膜增宽 Jones400,1、无LN表现,仅免疫血清学检查异常,肾活检呈 I 型 追踪病情变化,不需强有力的激素和免疫抑制剂治疗。有皮肤或关节病变时可给予羟氯喹200400mg/d。2、临床呈轻型(如尿检异常)伴全身轻度表现
3、,病理呈II型 中、小剂量激素(2040mg/d),LN-III:节段性毛细血管内增生 HE200,LN-III:节段性毛细血管内增生和坏死 MASSON 200,3、III 型伴SLE临床表现:活动病灶较局限 中等剂量强的松 活动度高,临床表现严重 与型相同的方法,LM:新月体,LN-IV:弥漫性毛细血管内增生 HE200,LN-IV:铁丝圈改变 HE400,LN-IV:IF C1q(+),4、IV 型:活动性:甲强龙+CTX冲击治疗,或 Pred+MMF,或 Pred+CyA(肾功能正常者)如新月体GN,加血浆置换 非活动性:向硬化演变 中小剂量激素,5、III 型和IV 型在活动指数高时
4、分阶段治疗诱导期方案:甲强龙冲击继以pred口服2(每月一次6次)甲强龙冲击继以pred口服+MMF 1.5-2g/d6月维持期方案:Pred 10-15mg/d+MMF0.75-1.5g/d12-18月Pred2(每三月一次至缓解一年),LN-V:免疫复合物在GBM沉积,形成小的空洞 Jones400,LN-V:GBM增厚,GBM上许多空洞 Jones400,LN-V:IF IgG(+),LN-VI:肾小球球性硬化 MASSON 200,6、V型:有争议 单纯V型多不主张大剂量激素,必要时减量;激素量大小根据肾外狼疮活动情况;V+III型和V+IV型难治,按照III型和IV型治疗。7、VI型
5、:病理以硬化为主,活动指标不显者,勿盲目加大药量。,免疫抑制剂(ISA)的选择 与激素合用 ISA:环磷酰胺(CTX)环孢素A(CsA)硫唑嘌呤(AZA)霉酚酸酯(MMF)他克莫司(FK506)Leflunomide(LEF),1、CTX对整个细胞周期均有作用,主要增生S相,抗体抑制效果好,对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结(1992年):CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。,静脉剂型:国产CTX 进口CTX(安道生Endoxan)剂量:0.51.0g/m2体表面积(0.61.2/g/次),CTX性腺抑制,性腺功能衰竭可发生于任何使用烷化剂的男性和女
6、性持续性闭经与患者开始CTX治疗时的年龄及所接受的累积剂量有关保护卵巢功能的药物复方口服避孕药(OCPs)促性腺释放激素(GnRH)及其衍生物戈那瑞林,2、硫唑嘌呤(AZA):1 2 mg/kg/d 口服 常用于SLE、LN的维持治疗肝毒性、骨髓抑制,NIH Regimen,泼尼松 mg/kg/d逐渐减量CTX 2体表面积(每月一次6次)维持:CTX 2体表面积(三月一次 至缓解后一年)或 AZA 2mg/kg/d,Lupus,2007;16(3):212-216,Euro-Lupus Regimen,泼尼松 mg/kg/d逐渐减量CTX 500mg/次(每二周一次6次)继以AZA 2mg/k
7、g/d 维持 随访6年与大剂量CTX冲击组比较,进展至ESRD或肌酐翻倍的比例无差异,Lupus,2007;16(3):212-216,进展至终末期肾病的可能性:LN各治疗方案的比较,CYC=环磷酰胺;AZA=硫唑嘌呤.Steinberg AD,Steinberg SC.Arthritis Rheum.1991;34:945-950.,月,进展至终末期肾病的可能性,0,20,40,60,80,100,220,200,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,静脉CYC+泼尼松,口服CYC+AZA+泼尼松,口服CYC+泼尼松,AZA+泼尼松,泼尼松,3、霉酚酸酯钠(MM
8、F),吗替麦考酚酯(MMF)脱酯后形成具有免疫抑制活性的代谢产物麦考酚酸(MPA),LN与MMF,适应症:LN 有肾脏活动病变者弥漫增殖型LN(WHO分型IV型)其他类型(III型和V型)中有活动性病变者合并血管病变如血管炎者效果更好疗效与环磷酰胺相似,但副作用相对较轻LN 缓解期维持治疗,长达三年耐受性较好,*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-62,140120100806040200,血清C3(mg/dl),0 3 6 9 12,1.51.00.50.0,血肌酐(mg/d
9、l),月,两组病人治疗后的血清C3和血肌酐水平动态变化图,第一组MMF与强的松治疗组第二组CTX与强的松随后改为AZA与强的松治疗组,MMF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效,肾脏科,*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-62,5.04.03.02.01.00.0,血清白蛋白(g/dl),病人数第一组 21 20 20 20 17第二组 21 20 20 17 16,0 3 6 9 12,121086420,月,尿蛋白(g/24hr),两组治疗后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态
10、变化图,MMF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效,肾脏科,第一组MMF与强的松治疗组第二组CTX与强的松随后改为AZA与强的松治疗组,在12个月MMF与强的松的疗程中:81%完全缓解;14%部分缓解 在12个月末,无一人发生肾功能恶化MMF是治疗弥漫增生型狼疮性肾炎的有效措施对病情较严重的患者,MMF的疗效与其它传统方法的疗效相同在本试验中,仅CTX组出现了脱发(19%)、闭经(23%)和死亡(10%),提示MMF较环磷酰胺更易耐受,*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-62,M
11、MF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效,香港扩展试验,Chan TM,et al,2004 ASN,Chan TM,et al,2004 ASN,香港扩展试验,单中心、随机、开放对照LN维持治疗临床研究试验方案诱导治疗:CTX 0.51.0g/m2,IV/qm57月+激素维持治疗:13 年,均合并糖皮质激素 1.IVC 0.51.0 g/m2,1次/3月 2.AZA 口服 13 mg/kg/d 3.MMF 口服 0.53.0 g/d,Contreras et al:NEJM 350(10):971,2004,迈阿密试验,Contreras et al:NEJM 350(10):971,2004,
12、患者累积存活率,Contreras et al:NEJM 350(10):971,2004,无复发累积存活率,IV CTX 每月冲击诱导缓解率83缓解期IV CTX复发率远高于MMF(43%vs 8)MMF及AZA用于维持治疗比IV CTX住院天数、感染率、闭经、恶心呕吐明显降低维持期用MMF或AZA对预防ESRD同IV CTX同样有效,Contreras et al:NEJM 350(10):971,2004,迈阿密试验,MMF与IVCY重症LN诱导多中心对照研究,多中心,随机,非盲,重症活动性LN诱导治疗MMF组:1.0/天起始,加至3.0/天IVCY组:0.51.0/月/m2如12周时未
13、达到30改善,交叉至另一组24周随访,Ginzler EM,et al New Engl J Med 2005,353(21):2219-28,患者一般情况,Ginzler EM,et al New Engl J Med 2005,353(21):2219-28,临床缓解率(MMF vs IVC),Ginzler EM,et al New Engl J Med 2005,353(21):2219-28,副作用,感染率相同,但重度感染均发生在IVC组IVC组 3 例死亡胃肠道反应:MMF 14,IVC 21早期撤换:MMF 6,IVC 10完成治疗(24W时):MMF 52/66,IVC 38/
14、64 P=0.017,Ginzler EM,et al New Engl J Med 2005,353(21):2219-28,对照研究结论,MMF与标准IVCY方案相比:对重症LN诱导缓解更为有效MMF重症感染率更少,依从性及耐受性更好,Ginzler EM,et al New Engl J Med 2005,353(21):2219-28,Ginzler EM,Appel GB.ACR 2007 Update on Treatment Advances for Systemic Lupus Erythematosus,Aspreva Lupus Management Study(ALMS)
15、III期国际多中心临床研究,入选标准:12-75岁,LN(Class III-V)治疗方案 诱导期24周(open-label):已结束 MMF(3g/d)或 IV CYC(0.5-1.0 g/m2)合并激素(0.75-1 mg/kg/d逐渐减量)维持期144周(double-blind,placebo-controlled):进行中 MMF(2g/d)或 AZA(2mg/kg/d)合并小剂量激素(10mg/d),Aspreva Lupus Management Study(ALMS)III期国际多中心临床研究,共入组370例:MMF组和CTX组各185例147 例白种人(39.7%)123
16、例亚洲人(33.2%)100 例其他人种(27%)主要为非洲人或混血人种 诱导期结果:MMF组 vs CTX组缓解率:白种人和亚洲人两组无差异 其他人种MMF组缓解率高(60.4%vs 38.5%,P=0.033)不良反应:MMF组发生感染、不良事件、死亡略多,但两组无统计学差异,Ginzler EM,Appel GB.ACR 2007 Update on Treatment Advances for Systemic Lupus Erythematosus,MMF与CTX冲击疗法在狼疮性肾炎诱导治疗中的对照研究,陆福明等,第二军医大学学报,2002,23(6):652-655,临床疗效(24
17、周),MMF组 CTX组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SLE-DAI 18.40 8.00 19.40 10.10蛋白尿(g/d)3.50 0.74 4.95 2.38*血清Alb(g/L)27.44 35.50 26.47 33.65*p0.05,陆福明等,第二军医大学学报,2002,23(6):652-655,副作用,陆福明等,第二军医大学学报,2002,23(6):652-655,MMF对LN病人 肾内-SMA影响,匡鼎伟 陆福明等,肾脏病与透析移植杂志,2001,10(1):13-17,,P0.05,n=9,1.691.17,0.990.63,1.840.68,1.830.53,MM
18、F对LN病人肾内TGF-1影响,匡鼎伟 陆福明等,肾脏病与透析移植杂志,2001,10(1):13-17,n=9,1.510.70,1.070.54,1.670.56,1.020.43,吗替麦考酚酯(MMF)对213例 活动性狼疮性肾炎诱导治疗前瞻性、多中心、开放研究,陆福明 代表MMF对活动性狼疮性肾炎诱导治疗临床研究协作组,8,省市数=16,中心数=32,N=213,参加中心及负责人,病例选择,入选标准-肾活检证实的活动性的III、IV、V型LN-复发或初发患者-传统治疗效果不佳者-尿蛋白1.0g/24h。,排除标准-妊娠-重度肾功能不全的LN患者(Scr5mg/dl)-有危急生命的并发症
19、(如未控制的严重感染,狼疮脑病,恶性高血压等),治疗方案,MMF的剂量为1.5g/d(体重50kg)或1.0g/d(体重70kg 2g/d有不良反应不能耐受者,可减量,但至少是1.0g/d。治疗时间至少为24周激素用量0.8mg/Kg/d。按常规逐步减量。,重复肾活检,25例病人在24周重复肾活检同一名病理医生进行病理分型及评分,狼疮性肾炎缓解标准,完全缓解定义24小时尿蛋白小于0.3g尿沉渣正常正常血清白蛋白浓度肾功能改善或保持稳定(血肌酐或肌酐清除率的恶化不超过基线水平的15)部分缓解定义肾功能稳定或改善伴蛋白尿降低50以上24小时尿蛋白在0.32.9g范围内白蛋白大于30g/L未缓解:未
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 狼疮 肾炎 治疗 进展 感染 处理
链接地址:https://www.31ppt.com/p-6313984.html