烧伤休克患者早期液体复苏.ppt

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1、烧伤休克患者早期液体复苏,烧伤整形科 杨翠,1,2,3,4,烧伤休克种类,烧伤休克特点,烧伤休克表现,烧伤休克治疗,目录,烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。,烧伤休克,最常见并发症-休克首位死亡原因-多器官功能衰竭,多发伤和复合伤增加休克的发生几率,多发伤,复合伤,休克期在烧伤病程的上游,休克期 感染期 恢复期,病理过程分三期：,休克期（渗出期）：伤后渗出开始，23小时最快，8小时达高峰，48小时稳定并开始回收。感染期：48小时开始液体回收（带入细菌）；伤后23周的溶痂期（细菌繁殖）；12月后的恢复期（消耗增大，抵抗力差）。修复期：根据烧伤深度不同，愈合时间长短不一。,烧伤分期,

2、烧伤休克属于哪一类休克?,休克种类,按病因分类,高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排低阻,按血流动力学分类,低血容量性休克创伤性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克,烧伤休克,烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。,伤后48h常称“休克期”；补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。,烧伤休克属低血容量性休克，但它与出血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠正“代偿性隐匿性休克”，以保护肠壁屏障功能，同时尽早清除自由基，减轻组

3、织的再灌注损伤。,烧伤休克,烧伤休克不仅存在血容量不足，还由于机体供养量不足，不能满足组织功能和结构完整所必需的ATP，导致氧债、乏氧代谢和组织酸中毒。,烧伤休克,烧伤休克的本质和特点是什么?,烧伤休克的定义,烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病征。,烧伤休克的特点,有效循环容量减少全身炎症反应组织缺血缺氧细胞能量代谢障碍,烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，48小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低

4、蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响,烧伤休克的特点,微血栓、血管收缩 静脉压,血浆蛋白 胶体渗透压,血钠 晶体渗透压,渗出,组织水肿,淋巴回流障碍,淋巴渗出,烧伤休克的诊断要点,（1）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此时标志休克已达相当严重程度。（2）心率（3）尿量：最灵敏的指标。80-100ml/h（4）口渴（5）恶心、呕吐（6）血压（7）血流动力学检查（8）血气分析,烧伤休克的临床表现和监测指标有

5、哪些？,休克早期,皮肤苍白、湿冷 脉搏细速 尿量减少 血压正常或升高或降低 烦躁不安,血容量减少,小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放,毛细血管血流减少,毛细血管压力下降,保证心脑血流,补充循环血量（自身输液、输血）,Bp维持,休克早期,毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩,真毛细血管网开放,血流速度减慢,微循环血流只灌少流或不流,Bp下降,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,休克中期,血压进行性下降心搏无力，心音低钝神志淡漠少尿或无尿皮肤发绀或花斑,失代偿,休克中期,血管痉挛收缩缺血缺氧,1 酸中毒,2 局部舒血管代谢产物增多,3 血液流变学改变,4 内毒素的作用,5 其他体液因子,组胺、腺苷、激肽、钾离

6、子外流,血流速度减慢、血粘度增加血细胞聚集、白细胞贴壁,5-HT、VIP、CGRP、K,1 自我输液自我输血停止,2 淤血的恶性循环形成,淤血血管床大量开放 血液浓缩 循环血量减少 回心血量下降 心功能降低,血压下降交感-肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重,休克中期,2 毛细血管淤血,1 微血管平滑肌麻痹,3 广泛微血栓形成,4 出血,DIC(diffuse intravas-cular coagulation),休克晚期,回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭,休克向不可逆发展的机制,1 与DIC有关,微血栓FDP、C3a、C5a等使血管通透性增加出血器官血管栓

7、塞，功能障碍,2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRS）,直接损伤氧自由基增加细胞内钙超载蛋白酶活化,休克晚期,休克复苏的临床监测指标,整体描述水平,循环系统衰竭,微循环障碍,细胞能量代谢,面色苍白 皮肤湿冷脉搏细弱 神志淡漠,血压 心排出量中心静脉压,末梢血氧浓度 尿量胃肠黏膜细胞内pH DIC,多核磁共振波谱,休克时血流动力学监测指标,参数 正常值 平均动脉压(MAP)75100mmHg中心静脉压(CVP)510cmH2O肺动脉楔入压(PAWP)612mmHg心输出量(CO)46L/min全身血管阻抗(SVR)8001400达因秒/cm3动脉血氧含量(CaO2)1622vol%,休克指

8、数=脉率/收缩压,0.5,2.0,无休克,有休克,严重休克,休克指数,中心静脉压(central venous pressure),测定方法正常值：0.490.98 kPa(5 10cmH2O)临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量 或心功能不全,5,15,血容量不足,正常,提示心功能不全,10,20,充血性心力衰竭,中心静脉压(central venous pressure),中心静脉压与补液的关系,CVP 血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全 强心、纠酸、或血容量多 舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量

9、不足补液试验,测定方法：Swan-Ganz导管正常值：0.81.6 kPa(6 12mmHg)临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿,shock18,肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure),辅助检查,shock20,血常规尿常规和肾功能动脉血气检查血电解质检查酶的测定凝血机制测定,烧伤补液的治疗,烧伤休克复苏要求,恢复有效循环和组织灌注 改善细胞代谢 最大限度减少休克期对后续病程的不利影响,补液治疗(液体复苏),shock27,失血性休克:早 快 足需多少，补多少,烧伤休克:早 稳补液公式 序先晶后胶 先盐后糖 先快后慢需多少，补多少,用最少的

10、液体量和最小的生理代价支持器官灌注。液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡。2007年美国烧伤学会制定了美国烧伤学会烧伤休克复苏指南目的在于通过规范烧伤复苏原则，包括补液类型、补液速度和辅助治疗措施，为烧伤初始治疗提供合理方案。,恰当液体复苏的目的,美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。根据常用补液公式计算，伤后第一个24 h晶体液需要量为24 m1kg TBSA。无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0510mlkg/h或儿童1O15 m1kg/h。对于烧伤患儿，除根据伤情计

11、算补液量外，还应给予液体维持量。对于度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。,烧伤休克补液要求,1.成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，甚至更小就有可能发生休克。2.补液计算时应算二度及三度 3.考虑到复合伤的情况 4.额外丢失（书上未谈到）5.个体化原则,液体复苏公式,Evans公式(1952年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。)Brooke公式（1953）第三军医大学公式（1962）Parkland公式（1968)瑞金公式南京公式,补液公式介绍（一）,Evans公式（晶胶公式1952年）第一个24小时：2.0ml/kg/%BASA晶

12、胶比例：1:1基础水分：2000ml第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml缺点：特大面积烧伤病人输液量不足规定:烧伤面积超过50%，按50%计算输液量 第一个24h输液总量不能超过10000ml,补液公式介绍（二）,国内通用公式（晶胶公式1970年全国烧伤会议）：第一个24小时：1.5ml/kg/%BASA晶胶比例：2：1基础水分：2000ml第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml.,补液公式介绍（三）,国内改良公式（晶胶公式304医院1995年）：第一个24小时：1.8ml/kg/%BASA晶胶比例：1：1基础水

13、分：3000ml第一个24小时：1.4ml/kg/%BASA晶胶比例：1：1基础水分：3000ml,休克期输液公式对比,休克期输液公式对比,渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h晶体、胶体、水分循环交替晶胶比例 1：1入院后快滴液体10002000ml伤后3-4h输入24h量的30%伤后8h输入总量的50%符合“早期渗多补多”补液规律,输液如何安排,小儿休克期补液,正常小儿不同年龄需水量(kgd),量的调节,公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP,质的调节,根据

14、肾功K、Na、Cl调节电解质根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）,公式量不足时补什么,根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml（1-伤后时间/24）,延迟补液,补液同前补液速度 所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量。,休克期后的补液,生理量+蒸发量-口服量蒸发量 2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。,休克期输液值得注意

15、的事项,输液公式只作参考随时调整强调“个体化”输液影响因素：体重，面积难以精确 不同原因，不同深度 同样深度，不同渗出 吸入性损伤 入院前的复苏时间，速度，入量 个体差异,A晶体液：生理盐水、平衡液、碳酸氢钠、5葡萄糖氯化钠B胶体液：血浆、全血、人血白蛋白、706代血浆、右旋糖苷C基础水分：5GS、10%GS,输液的种类,为等渗的氯化钠溶液，是常用电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例

16、升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。,生理盐水：,含钠离子130mmol/L、氯离子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、钾5mmol/L pH7.4 习惯上称之为平衡液。与血浆比较，虽然LR属于轻度低渗溶液，但它可以有效纠正烧伤所致血容量不足和细胞外低钠状态。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根，不会导致代谢性酸中毒。,乳酸钠林格液：,大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速

17、补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒。大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物。临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，临床根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250500ml。,碱性药物：,晶体液复苏目前还没有I、I类文献资料指导如何选择等渗晶体液进行复苏。1978年美国国立卫生研究院液体复苏学术研讨会建议：用最小的液体量维持充分的器官灌注。输液应采用滴定的方法，以避免液体复苏不足和液体复苏过度。将尿量滴定至

18、成人05 mlkg_1h“或小儿10 mlkg“h，以维持肾脏灌注。,5,羟乙基淀粉,因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的,血浆:,胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml,白蛋白:,由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤后68小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血

19、浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后68小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%10%左右。,全血：,右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量10001500ml,右旋糖酐:,分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统

20、作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右,6%羟乙基淀粉(706代血浆)：,在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类存在很多争议。许多烧伤中心的报道称其在初期复苏方案中从来不使用胶体液，但也有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羟乙基淀粉)在烧伤液体复苏中有明显的疗效。血浆蛋白抵消外向的流体静压，发挥维持血浆渗透压的作用。烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成。从理论上讲，用胶体液(白蛋白或血浆)补充血浆蛋白能够减轻上述效应。,胶体液复苏,烧伤休克的辅助治疗,1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.

21、抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期喂养,液体复苏满意指标,意识清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血压正常尿量80-100ml/h血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容（Hct）0.5；电解质无明显紊乱,将每小时尿量作为最佳复苏的主要指标与烧伤中心先进的监护设备形成了鲜明对照。可以通过各种监护仪器评估患者每时每刻的生理状态。如人院时动脉血乳酸浓度和剩余碱异常与损伤程度有关。初步资料表明，液体冲击疗法能提高前负荷和CI。在特殊情况下可应用中心静脉导管或肺动脉导管进行有创监测，如监测烧伤高龄患者或对标准治疗反应不良者。推荐级别：A级。,复苏监护,休克期补液注意事项,补液公式只是参考，应根据病人具体情况调整尿量是抗休克治疗的重要参考指标血（肌)红蛋白尿时，需碱化尿液化学烧伤、电烧伤输液量可适当增加，并结合利用利尿药物，以促进毒物和分解产物排泄输液量不足和过多都是对病情不利的,谢谢您的聆听,