血液净化中心规章制度汇编.docx

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1、大学附属医院血液净化中心规章制度一、血液净化中心日常工作总则1、工作人员必须严格遵守国家行业法规和医院各项规章制度，不迟到、早退、脱岗，自觉维护透析室内安静整洁有序的环境；会诊或开会等外出公务活动，需说明去向；加强医护技沟通合作，弘扬团队精神。2、血液净化中心工作人员严格掌握血液净化中心的感控的相关制度、传染病的隔离标准和院感应急处理。必须培养严格执行的无菌消毒隔离制度观念，从工作人员通道进入透析室,并须更换工作衣、工作鞋、。戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。阳性区和阴性区的医护人员相对固定，治疗期间不能随意更换。查房、透析和操作等，要注意手卫生和无菌操作。透析前中后，必须按要求做好相应的消毒

2、、清洁工作。3、热情、有序地接诊和安排好每班的透析患者。工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。4、热情接待病人耐心细致科学合理地做好患者病人思想透前准备（如血压、体重等），透析过程监测（血压、脱水量等）和透后健康教育（如合理饮食，通路管理等）工作，解除紧张心理，并耐心地指导对患者病人及家属做好相应教育饮食管理。5、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。6、医师要严格执行首诊医生责任制，医生查房和值班制度。严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症；严格掌握传染性疾病患者透析的诊治

3、原则和报告制度；积极组织危重病人的抢救和血液透析的急、慢性并发症的治疗。7、护士执行医嘱要三查七对；严格无菌操作，尤其是手卫生和传染病的隔离；科学合理利用保护好血管通路；治疗期间要严密监控透析机器各项参数和患者病情变化，发现问题要及时报告医生和协助处理并做好记录、签名；治疗结束后要交代好患者相应的注意事项，并做好次日的工作准备和交接班工作。8、技术人员要严格管理和维护好水处理系统、透析机器和水电等设备，定期检测透析液和透析水的各项指标，为透析治疗的安全顺利提供保障。9、医护人员在透析前后要严格、认真检查病人并做好医疗文书的书写。，包括首次病历，每次透析治疗记录，CRRT治疗记录，透析医嘱，用药

4、医嘱，病情记录、抢救记录和检验结果。10、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。11、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。12、科室血透中心要严格执行药品、透析耗材、被服用具等管理制度；专人管理急诊透析耗材、应急药品，定期检查应急耗材和药品，严格加强医疗废物的管理由专人负责保管。急诊透析耗材、药品定期检查，以备应急。13、当天完成仪器消毒清洗工作。每班交接时，仪器必须经过化学消毒或热消毒，更换床上用物。14、医、护、技要加强自身学习和培训，建立上岗前培训、考核制度，定期再培训和考核制度

5、。建立紧急预案并定期进行医疗应急处理演练。15、完善中心数据库建设，实时登记透析相关数据，医生、护土、技术员组成质控小组，定期讨论医疗质量和安全，感染控制、分析数据系统，提出质量改进措施并监督实施。16、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。二、血液净化中心医生工作制度1、严格执行首诊医生责任制，认真接诊患者，首次来我院透析患者，透析前先做血常规，出凝血功能，基础代谢1,基础代谢2,乙肝、丙肝、HIV和梅毒病原学或抗体检查。签署透析知情同意书。开出透析处方：如透析模式、透析时间、透析超滤量和速度、透析器类型和抗凝剂剂量等。认真写好首诊病历和首次病情记录。2、对首次来我院透析的患者，需耐心详细

6、向患者和家属说明透析的作用和风险，做好透析知情同意书的填写并需患者本人签名字并签署日期。18岁以下患者需要患者本人和监护人签名并签署日期；对于生活不能自理的患者可按手印并有家属签名并签署日期；对于危急抢救时，如无家属在场，要有中级以上的医生同意同时报告医务科备案并及时抢救。3、各级医生均要按时查房，及时开出医嘱，长期医嘱分为透析处方医嘱和药物治疗医嘱二部分。认真正确执行上级医生医嘱和完成各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，督促患者按时服药，定期复查相关项目，对患者治疗进行相关调整和指导。对危重患者或特殊情况患者要认真做好交接班。4、透析病历按规范书写。5、提前到岗，做好病房病人治疗

7、前的透析时间、透析超滤、干体重的设置等治疗前的设定并填写。6、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，7、值班医生认真执行值班制度，交接班制度，值班医生做到24小时不离岗，随叫随到，对危重患者做好随时抢救准备，如遇到特殊情况或危重患者及时报告上级医生或医院相关管理部门。8、认真按时规范完成透析病历，包括透析患者病历、首次透析病程记录，定期的病程记录，危重患者抢救记录,交接班记录,死亡讨论记录以及每次透析治疗单。并实时上网登记数据，建立透析患者数据库。9、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。定期对透析患者进行质量监控，检查和分析透析数据

8、库，对透析指标未达到的患者进行原因分析，并调整治疗方案，持续质量改进。10、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识熟练学握血液净化的各项规范和指南，积极参加医院和科室组织的定期培训和考核。为患者接受高品质的透析创造良好的条件。三、血液净化中心护理制度1、在护士长领导下做好各项工作。2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的

9、健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7、做好消毒隔离及物品的管理。8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。四、血液净化中心质量管理制度1、肾内科成立由分管医疗的副主任，区长，护士长、护理组长、技术员组成的质量管理小组，负责血液净化中心质量管理目标及各项专科质量标准制定并对专科质量实施控制与管理。2、专科质量实行医院、肾科、病区三级控制和管理。3、建立专科感染控制终末质量控制督察小组，由区长、护士长、工程师、控感护士检查。每月对反渗水、透析液细菌、内毒素进行检查，每月

10、对工作人员手卫生、物体表面、透析机表面、空气进行培养，每季对使用中的消毒剂等进行检测评价。不定期接受医院感染管理科检查，发现问题及时整改，每月上报与血液透析相关感染数据到医院感染管理科。4、对专科质量缺陷进行跟踪监控，实施医疗质量的持续改进。5、专科质量控制组每季对血液净化中心检查结果进行综合评价，填写报告并向血液净化中心反馈检查评价结果。6、血液净化中心随时向肾内科学术带头人、主任、医疗副主任汇报血液净化中心质量控制与管理情况。每季度召开一次专科质量分析会，每年进行专科质量控制与管理总结，并向血液净化中心及肾科通报。7、专科工作质量检查考评结果为全体血液净化中心医护技的考检内容。五、血液净化

11、中心病人入室制度1、按照血透的时间安排准时到达血净中心，并在接诊台测量体重、血压、更换清洁拖鞋进入透析室。2、要严格按照医护人员的医嘱进行治疗，血透过程中如有不适应及时向医务人员报告。3、透析结束后穿与透析前相同的衣物测体重，离开透析室前查看下一次血液透析时间。4、不可随意更改透析时间，如您需要改变治疗时间，请提前一天与我们取得联系并得到认可。5、为了保持血液透析中心安静有序，请您的家人不要在血透治疗过程中进入透析室。6、请您不要携带贵重物品来血透，如果带来应自己妥善保存。7、如您首次来本中心透析，请向主管医生提交住院病历复印件、门诊（或医保）病历，并完成血型、血常规、出凝血功能和常规血生化检

12、查。8、医保患者血透期间只开血透相关的药物，其他的治疗药物患者要到相应的门诊部门开药。9、按照国家卫生部的要求，所有新进入本中心的血透患者，必须要有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒和肝功能等传染病的相关检查，并且每半年复查1次。如您离开我中心后再次来透析者，要重新检查传染病系列。10、为保证透析质量，所有患者要按要求定期检查贫血、骨病、肝功能、透析充分、营养、炎症、心血管等常规检查。11、为了提高透析质量和改善透析环境，我们希望您配合我们的工作并对我们的工作提出合理建议。六、血液净化中心探视制度为了保持血液透析中心工作顺利、有序进行,避免病人遭受感染的危险,保障病人医疗安全，希望病人、病人家属及陪伴遵

13、守以下探视制度：1、遵守医院的各项规章制度和探视制度。2、病人亲属、陪护及其他人进入血液透析中心接、送病人前请先更换拖鞋或鞋套。3、在血液透析治疗过程中，亲属或陪护请勿擅自进入血液透析中心探视，可在家属休息区等候病人血液透析治疗结束。4、血液透析期间，可以自行进食的病人，由护士将食物送到病人的床边，家属和陪护严禁进入血液透析室；若病情需要协助进食，家属或陪护在病人进食完毕后应迅速离开血液透析室。5、若病情需要，经过本中心的医生、护士同意，可留陪护。七、血液净化中心交接班制度1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作能及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者按规定清点各类物资，

14、接班者未到，交班者不得离开工作岗位。3、交接班中发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班后如因接班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。4、值班者须在交班前完成本班工作，做好清洁交班，遇有特殊情况必须与接班者共同做好工作方可离去。5、必须写好交接班报告和各项文字记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。6、护理记录内容除按表格填写外，还应有透析前患者情况、透析过程患者情况和透析后情况、屡管情况，以及患者思想情况。7、医生必须书写血液净化治疗记录；危重病人，医生应床边交接班。八、急诊血液净化病人的交接班制度1、在进行急诊血液净化治疗前，必须查看病人或家属签署的血液净化治

15、疗知情同意书。2、按医嘱执行血液净化治疗。3、在本班内还没有结束血液净化治疗，应与下一班护士做好床边交接班。4、急救车、急救物品使用后应及时清理，及时检查补充，使急救车、急救物品保持常备完好状态。5、书写好急诊血液净化治疗的病情记录，并通知医生书写血液净化治疗的病情记录。6、对于危重病人，在血液净化结束后，视病情送回病房或留在中心观察；送返病房者应有医护人员陪同，并与病房医护人员做好交班。7、治疗结束后，做好保洁工作，关好门窗灯。九、血液净化中心差错事故管理制度1、血液净化中心建立差错、事故登记本，对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。2、一般差错发生后，由护士长填写

16、“差错报告表”，上报肾科、医务科，严重差错在24小时内报告上级部门，并于当月将处理意见及差错报告表上交相关部门，不得隐匿后不按时上报。3、对已发生的差错、事故，当事人认真分析原因，写出事情的经过，接受教训，血液净化中心应于1周内组织科室人员对发生的差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施。4、对发生的严重差错、事故，应立即采用补救措施，尽量减轻或消除由于差错、事故造成的不良后果。5、对性质未定的差错事故，由相关部门进行讨论，提出处理意见，上报分管院长裁定。6、进修人员发生重大差错事故后，由医院提交处理意见，转原单位执行。7、科室出现差错、事故后，应及时发现、及时上报

17、，正确对待，有效防范，对重视此项工作，杜绝类似差错、事故再次发生的医生护士提出表扬。附：一.事故凡在医护人员在医疗护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟造成患者严重痛苦，残疾或促使患者死亡等不良后果者。1.事故的等级分类（1）一级事故：由于医护人员责任或技术过失，直接造成患者死亡者。（2）二级事故：由医护人员责任或技术过失，直接造成患者残疾、丧失劳动能力者。（3）三级事故：由医护人员责任或技术过失，造成患者严重组织器官损伤，导致功能严重障碍，丧失劳动能力者。2.责任事故范围（1）医护人员不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救

18、机会或造成严重后果者。（2）不认真执行查对制度，用错药，输错血液，昏迷、躁动病人坠床造成严重后果者。（3）对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后果者。（4）延误供应抢救物资药品，未消毒器械或因无菌操作不严而造成严重不良后果者。二.差错凡在医疗护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人产生直接或间接的影响，但未造成严重后果者。1、错抄、漏抄医嘱未及时补救而影响病人治疗者。2、漏做药物过敏试验，或过敏试验后未及时查看结果又重新做过敏试验者。3、抢救时不及时执行医嘱，影响治疗者。4、损坏血液标本、未按要求留取者、或未及时送检而影响检验结果者。5、各种

19、原因致空气栓塞，未造成严重后果者（若造成严重后果，按事故处理）。6、穿刺部位渗血多而未及时发现者。7、针头松脱、体外循环血路扭曲、压力大造成管道脱出，失血100nlI以上者。8、巡视不周导致各种意外者。9、病人上机后，机器各参数未调好而造成病人损害者。10、引血后发现透析器与病人不相符者。11、输血、血浆或补液巡视不及时，大量空气进入透析器造成病人失血者。十、血液净化中心查对制度在血液净化治疗中严格执行三查七对制度，还应注意以下几点。1、医嘱（1）每天核对血液净化治疗病人的当天医嘱。（2）执行医嘱前应有其他人核对，一个人上班应向医生复述，重复核对后方能执行。（3）非紧急情况不执行口头医嘱，遇抢

20、救时必须把口头医嘱复述无误后执行，并保留用过的空瓶，经两人核对无误后方可丢弃，并嘱医生补写临时医嘱。2、使用药品前应核对质量、标签、失效日期、批号、密封凭盖是否松脱或裂缝，不合格者禁止使用。3、使用有致敏作用药物或特殊药物时，应询问病史或者进行药敏试验。4、使用毒麻药物时，应反复核对，使用后保管好药品空瓶。5、混合使用药物应注意配伍禁忌。6、在输血前，应经两人核对无误签名后方可执行，输血时应执行以下规程。（1）检查血液有无凝血、血袋有无裂缝。（2）核对血袋号、血型、供血者姓名、交叉配血试验结果、血量。（3）查对受血者的姓名、血型、血量。十一、血液净化中心血液透析查对制度1、三查制度操作处置前查

21、操作处置中查操作处置后查2、八对制度对病人姓名、胸卡对病人治疗床号对病人性别、民族对透析液A、B液吸管、快速连接接头对病人透析器、透析液浓度对病毒性肝炎血清学标记物对血液透析治疗参数对动、静脉针穿刺连接3、一注意注意透析治疗全过程的观察十二、血液净化中心病历档案管理制度1、所有进入我院血液净化中心的透析患者必须实行实名制管理，并进行患者病历登记和归档保存。认真记录患者的一般情况，包括：姓名、性别、年龄、身份证号码、医保号码、联系电话、家庭住址和透析支付方式等。2、血液透析患者需记录和保存的病历档案，包括：首次透析病情记录，每次透析治疗记录，用药记录，病程记录和检验记录五部分。3、首次透析病情记

22、录：要记录患者主要病史，既往过敏史，主要疾病诊断和并发症，透析指征，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查结果；以及了常规、出凝血功能、肾功能等结果。4、每次透析治疗记录：要求记录患者透析治疗中的主要透析处方，患者重要的生命体征及变化，透析过程中出现的问题以及处理治疗情况等。5、用药记录：包括长期医嘱和临时医嘱两部分，长期医嘱记录患者长期治疗需维持的药物（如贫血、骨病、心血管疾病药物），临时医嘱记录临时或短期使用的药物。6、病程记录：门诊维持性透析患者病情稳定者则每月记录一次，包括患者透析资料的病情总结，检验结果分析，透析处方和药物治疗调整等；如有严重并发症则随时记录。7、检验记录：包括乙肝、丙

23、肝、艾滋病、梅毒验单结果，以及血常规、出凝血功能和生化常规项目，可直接打印结果粘贴。8、病历档案保存：门诊患者透析病历档案由血液净化中心保存，保存期至少3年；住院患者透析病历档案归档于住院病历，由医院病案室保存。9、感染区与非感染区病历分开放置。10、所有患者的数据同时录入本中心的数据管理系统和卫生部透析登记软件。十三、血液净化中心设备日常使用管理制度1、指定专人负责设备的管理（水处理系统和血液净化设备由本科室专职工程师负责：除颤仪、心电监护仪、心电图机、吸痰机、简易呼吸囊等由专人负责），建立相关设备日常使用管理制度及应急预案，制定操作流程，及时对设备不良事件进行监测与报告工作，负责其保管存放

24、、使用管理、日常保养以及档案管理。做好明显的正常设备标识，不得随意挪动存放位置。2、设备安装完成后，制定培训计划，组织安排设备操作与使用技术培训，确保临床科室使用人员熟练掌握设备的操作规程，及功能应用，学习常规报警的排除及维护保养方法，并考核合格，将培训考核内容记录在案。3、设备管理责任人应负责监管设备状态，定期对设备进行外部的清洁与消毒；定期开机检测，对配有蓄电池的设备还需定期进行充放电操作。对发生故障的设备，需在明显位置摆放故障设备标识，及时维修或通知厂家进行维修。维修完成后需提供维修报告，经质量检测合格后方可投入临床使用。4、有计划地进行设备的预防性维护与保养，记录保养时间、保养内容、性

25、能分析、执行人员等内容。提而急救设备的安全性与可靠性，及早发现故障并及时处理。5、每半年对设备各项安全性能参数进行质量检测。十四、血液净化中心设备维修保养制度1、每天清洁透析机表面。2、不同透析机按厂家说明书要求定期清洁，排除泄漏，更换过滤器，密封圈及损耗件。3、不同透析机按厂家说明书要求定期校正电导率、温度、压力、流量，超滤率等主要参数。4、上一工作日设备故障或使用异常，由早上护士交班或组长向技术员反映。5、每工作日技术员应巡视透析机和水处理系统，如有异常应作相应处理。6、机器硬件故障经技术处理仍未排除，由技术员通知厂家工程师前来维修（维修配件昂贵的维修项目需请示肾科领导同意才能进行）。7、

26、厂家维修结束后，保修期内及免费维修项目由当班护士签名证明，底单交由技术员存档。8、收费项目维修单交由技术员和护士签名证明，并由技术员汇总，定期送区长主任签名，连同审计表报设备科办理付款手续。9、维修废件由当班护士交护士长或技术员。十五、血液净化中心透析用水质量监测制度1、水处理间应保持干燥，水、电分开。2、每半年应对水处理进行技术参数校对。3、每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产量、水质电导度和工作点压力范围等。4、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。5、纯水的PH应维持在57的正常范围。6、细

27、菌培养应每月1次，要求细菌数，V200cfuml采样部位为反渗水验水管路的末端。7、内毒素至少每3个月1次，要求内毒素V2EUml采样部位同上。8、化学污染物至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水(YY05722005)的要求。9、每3个月(或按厂家推荐)消毒水处理系统，消毒时应该测定消毒液的有效浓度和残余浓度，合格后方可使用，并做好登记记录。10、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水，并做好记录。11、每月1次取透析液细菌培养，要求透析液细菌菌落数W200cufl,使用高质量的透析液，并定

28、期检查其微生物学质量。血液净化中心透析用水质量安全指标透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水(YY0572-2005)的要求，并参考2008年AAMl标准。1、纯水的PH检测每周测定1次，应维持在57的正常范围。2、软水硬度检测每周测定1次,应低于1dH(德国硬度)。3、软水游离氯检测每周测定1次，总氯的含量不得超过0.5mgL,氯胺的含量不得超过0.lmgLo4、细菌培养每月检测1次,采样部位为反渗水输水管路的末端,要求细菌数V200cfumlo5、内毒素每月检测1次，采样部位为反渗水输水管路的末端，要求内毒素V2EUZmlo6、化学污染物情况每年测定1次，符合下表血

29、液透析用水允许的化学污染物的最大浓度：血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度化学污染物允许的化学污染物的最大浓度钙2(0.ImEq/L)镁4(0.3mEqL)钠70(3.OmEqL)钾8(0.2mEqL)氟0.2(mgL)氯(自由态)0.5(mgL)氯胺0.1(mgL)硝酸盐2.0(mgL)硫酸盐100.0(mgL)铜0.1(mgL)钦0.1(mgL)锌0.1(mgL)铝0.01(mgL)伸0.005(mgL)铅0.005(mgL)银0.005(mgL)镉0.001(mgL)铭0.014(mgL)硒0.09(mgL)汞0.0002(mgL)睇0.006(mgL)被0.0004(mgL)铉0.0

30、02(mgL)十六、血液净化中心水处理系统的维护保养1、检查：(1)、检查水源进水压力表指示应大于0.2MPa。(2)、检查电源，电源指示灯亮着为有电。(3)、检查加压泵已经打开。(4)、检查前级滤芯压力差，应小于0.05Mpao(5)、检查砂缸、碳缸、第二碳缸的时间是否对应T、0、+1标准时间(厂家建议(6)、检查盐缸内存盐在1/10T/3,水位27/3(厂家建议)。(7)、检查砂、碳和树脂的控制头是否处于正常供水位置，必要时启用对应的应急阀。(8)、检查反渗主机是否正常工作。(9)、检查设备有否报警，并作处理。(10)、检查水处理间有无漏水，异常的响声及气味。2、治疗开关机：(1)、确认上

31、述检查正常，主开关转向日间模式，此时可以启动血透机。(2)、如血透机治疗中途有进水压报警,需检查水处理系统是否故障或停水,并作相应处理。3、全天治疗及透析机消毒完成后，将反渗机主开关转至夜间模式。4、反渗机的化学消毒。(见厂家说明书)血液净化中心水处理系统质量安全指标水处理设备有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证，建立独立的工作档案，每天记录运行数据，每半年校验1次。1、水处理供水管道由储水池和自来水管两路供应，入水压力0.5MPa。2、水处理滤砂每天反冲1次。3、水处理软水器每生产45立方软水再生1次。盐缸氯化钠溶液保持饱和。4、水处理活性炭过滤器每两天反冲1次。5、反渗水产水量

32、1200-3800Lh,电导率VlOUS/cm,反渗机温度5-38,产水压力3-6Bar,回水压力17Bar,管路高压停机压力6Bar,泄漏停机压力IBar。水处理系统每半年校验1次。6、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检进行更换。十七、血净中心医疗器械不良事件监测报告管理制度1、医疗器械使用科室职责(1)建立医疗器械不良事件监测报告制度，指定专人负责。(2)发现医疗器械不良事件，应当立即向设备科报告，并在24小时内填写并报送可疑医疗器械不良事件报告表交设备科。(3)做好相关事件的记录，配合相关部门调查评估事件及整改。(4)组织医务人员学习相关制度、知识，掌

33、握报告原则，熟悉报告流程；2、报告原则（I）基本原则：造成患者、使用者或他人死亡、严重伤害事件已经发生，并且可能与所使用的医疗器械有关的，按可疑事件报告：（2）频临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害的也要报告；（3）可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑事件报告；（4）发生或者发现疑似医疗器械不良事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，同时填写可疑医疗器械不良报告表，及时向设备科报告。出现与医疗器械预期使用效果无关的，并可能或已经导

34、致人员死亡或严重伤害的，需同时报告医务处及其他相关职能部门。报告流程十八、血液净化中心医疗设备质量控制管理制度1、施行医疗设备应用质量检测。按计划定期对科室在用医疗设备进行必要的技术性能测试,尽可能全面地获得与临床诊断有关的性能参数，以便及时了解和掌握医疗设备的性能状况。2、对医疗设备使用一段时间后进行状态检测，即对设备主要技术指标进行的全面测试，及时发现医疗设备性能的变化程度，确保医疗设备始终处于最佳性能状态。3、特殊设备需经国家相关检测部门定期检测并发出检测报告，确保使用检测合格的医疗设备。4、发生医疗器械不良事件及时报告，分析原因，确保医疗设备安全用于临床治疗。5、及时向设备主管部门汇报

35、工作情况，以便及时控制医疗器械不良事件的发生。6、建立设备管理人员、使用人员的培训考核机制，定期进行设备操作使用专业知识的培训,不断掌握新的操作技术。7、做好医疗设备质量控制并做好记录。医学装备故障、安全事件应急处理程序1、发现设备使用中出现异常情况，有可能威胁人身、设备安全时，应首先停止使用异常设备，撤离病人至安全地方，保证人员的安全，采取迅速合理措施控制设备的损坏程度。2、如果已经发生人员伤害，在执行(1)的同时，及时采取积极有效的措施救治伤员，同时报告医务部门组织抢救。3、如病人必须继续维持诊治的，应及时调换正常的设备以保证临床需要。如本科或邻近科室没有同类设备的，应立刻通知医务部门及设

36、备科组织调配。4、如出现设备漏电、着火迹象，应切断设备电源，在确保人员安全情况下尽可能采取干式灭火措施进行扑救，同时报告保卫科及110。5、及时报告科室负责人、设备科，并记录事故过程。6、设备科组织维修人员对故障设备进行检查，分析故障原因、性质、范围、严重程度，并向设备科科长汇报。7、可现场处理的设备故障应尽快修复。暂时不能修复的设备应挂明显的禁用标识加以区别。8、在故障设备没有修复并测试合格前，不得用于临床诊治。9、发生的事故如属医疗器械不良事件的，应按医疗器械不良事件监测报告管理制度处理；十九、血液净化中心医生培训制度1、管理小组：区长、区护士长、主治医师以上的本院医生。2、培训对象：本院

37、住院医生、研究生、进修医生、非内科的轮转医生。3、进入血液净化中心后3天内完成的培训内容。(1)血液净化中心日常工作须知、规范、流程等。(2)血液净化中心环境、安全要求等。(3)各种规章制度(病历书写制度、交接班制度等)的学习。4、进入血液净化中心后3个月内完成的培训内容。(2)血液净化的抗凝技术。(3)血液透析的急性并发症。(4)血液透析的充分性。(5)内屡的使用和保护。(6)血液透析中心的管理。(7)血液透析机、连续性血液净化机的操作。(8)水处理设备和透析用水。(9)血液透析患者高血压的防治。(10)肾性贫血的治疗。(11)肾性骨病的防治。(12)深静脉置管。(13)血液灌流、血浆置换、

38、单纯超滤。(14)连续性肾脏替代治疗。(15)考核制度。(16)本院住院医生：按住院医生培训计划要求。(17)研究生：按研究生轮科培训要求。(18)进修医生：按进修医生培训要求。5、培训时间、内容等：登记在医疗工作手册。6、每36个月收集接受培训医生对培训内容、效果的意见，区长组织讨论整改措施。7、科主任、教学科、继续教育科等检查培训效果。二十、血液净化中心护理人员培训制度1、管理小组：区长、区护士长、主治医师以及血液透析中心各室组长。2、培训对象：本院新入职护士、进修护士。3、进入血液净化中心后3天内完成的培训内容。(1)血液净化中心日常护理工作须知、规范、流程。(2)血液净化中心环境、安全

39、要求。(3)各种规章制度的学习。4、进入血液净化中心后3-6个月内完成的培训内容（2）血液净化的抗凝技术与护理。（3）血液透析的急性并发症的防范。（4）血液透析的充分性。（5）血管通路的使用和保护。（6）血液透析中心的管理。（7）血液透析机、连续性血液净化机的操作。（8）水处理设备和透析用水。（9）血液透析患者高血压的防治与护理。（10）肾性贫血的治疗与护理。（三）肾性骨病的防治与护理。（12）血液灌流、血浆置换、单纯超滤。（13）连续性肾脏替代治疗与护理。（14）血液净化中心的感染与控制5、各层次护理人员按规定完成每年护理学继续教育。6、各层次护理人员按护理部护理人员各阶段培训方案进行培训。

40、7、考核制度。（1）新入职、转科护士：按护理部护理人员各阶段培训方案及血液净化中心培训要求实施。（2）进修护士：按进修护士培训要求进行考核。7、培训时间、内容等：登记在护理培训登记手册。8、每36个月收集接受培训护士对培训内容、效果的意见与建议，不断改进教学工作。9、科护士长、护理部、继续教育科等检查培训效果。二十一、血液净化中心技术人员培训制度1、管理小组：区长、区护士长、主治医师以及血液净化中心各组长。2、培训对象：本院新入职技术员。3、进入血液净化中心后3天内完成的培训内容。（1） 血液净化中心日常工作须知、规范、流程等。（2） 血液净化中心环境、安全要求等。（3） 各种规章制度的学习。

41、4、进入血液净化中心后3个月内完成的培训内容（1） 血液透析原理。（2） 血液透析机性能、结构、工作原理和维修技术。（3） 透析用水和透析液的质量监测。（4） 血液净化的抗凝技术。（5） 血液透析的急性并发症。（6） 血液透析的充分性。（7） 血管通路的使用和保护。（8） 血液透析中心的管理。（9） 血液透析机、连续性血液净化机的操作。（10）水处理设备和透析用水。（11）血液透析患者高血压的防治（12）肾性贫血的治疗（13）肾性骨病的防治（14）血液灌流、血浆置换、单纯超滤。（15）连续性肾脏替代治疗（16）血液净化中心的感染与控制5、各层次技术人员按规定完成每年的继续教育。6、考核制度：新

42、入职技术员：按血液净化中心培训要求实施。7、培训时间、内容等：登记在技术员培训手册。8、科主任、区长、护士长等检查培训效果。二十二、门诊维持性血液透析治疗的接诊制度1、由血液净化中心教授、主治医师决定接收新病人；由教授、护长、主治医师安排床位。2、主管医生检查各种资料是否完整。（1）、必备项目：门诊病历，血常规、血型，基础代谢I、基础代谢II、血脂组合，凝血功能,乙肝两对半，肝炎系列，HIV,梅毒组合，iPTH,胸片，心电图，铁二项。（2）、备选项目：团-微球蛋白、超声心动图、腹部B超等。（3）、对于资料不完整者，开出检查单。（4）、核对身份证明，如身份证，实行实名管理。3、主管医生完成新收病

43、人的入院资料。(1)住院病历、首次病程记录。(2)长期医嘱：血液透析处方和用药处方。(3)签署血液透析知情同意书。(4)填写首次透析记录表。4、准备好各种资料，请上级医生查房。二十三、血液净化中心血液透析患者登记制度1、接诊医生填写：“首次血液净化治疗病历首页”、知情同意书等。2、接诊护士填写：护理交班本。3、夜班护士：早交班。4、夜班医生：检查首次血液净化治疗病历首页的填写情况。5、记录录入员：“首次血液净化治疗病历首页”的相关信息录入数据库、卫生部“全国血液净化病例信息登记系统。6、护士长、区长、副高以上医生负责检查督促上述工作的落实执行。(1)早交班时检查“登记表”落实情况，发现问题马上

44、请医护人员改进。(2)组织讨论存在的问题：原因、改进方法。(3)检查反馈整改成效。二十四、血液净化中心首次血液透析治疗的管理制度1、由肾科教授、主治医师、住院总医生决定首次血液净化治疗。2、由血液净化中心护长、导诊护士、组长安排血液净化时间、床位。3、接诊医生检查各种资料是否完整病历：门诊病历、急诊病历、住院病历、首次病程记录，必备其中1项。检查结果：血常规、血型，基础代谢I、凝血功能，乙肝两对半，肝炎系列，HIV,梅毒组合。4、门诊病历未完整由接诊医生完善：住院病历应通知病区医生完善。5、没有乙肝两对半、肝炎系列、HIV、梅毒组合检查结果的患者应在开始血液净化治疗前采血进行这些项目的检查。6

45、、签署血液净化治疗知情同意书，一式两份，一份保存在血液净化中心，一份随病历送回病区。7、接诊医生完成首次血液净化治疗患者的医嘱：(1)血液透析24小时。(2)血路管1套,130G透析器1个。(3)肝素12500u+NS23ml,首剂1500u,追加1250uhr等。8、填写“首次血液净化治疗病历首页”。9、在病区病历上书写血液净化治疗病程。10、交班本上书写交班记录。二十五、血液净化中心管理制度1、应保持血液透析室安静、整齐、清洁、秩序、安全的环境。2、应遵守医院的各项规章制度和作息时间。3、在血液透析室内严禁吸烟、大声喧哗。4、每次血液透析治疗前、后病人应磅体重。5、每次血液透析治疗后应告知

46、病人下次血液透析治疗时间，并嘱咐病人准时到达血液透析室进行治疗。6、血液透析过程中病人如有不适，应主动向医护人员报告。7、病人家属与陪护不准擅自进入血液透析室，若患者病情需要留陪护时，经本中心医护人员许可后，更换入室鞋进入，并服从医务人员安排。8、本院职工未经本中心医护人员许可不得随意进入血液透析室。二十六、血液透析病人健康教育制度1 .由主管医生、护士负责，全体医护人员共同参与。2 .医护人员应该与病人密切合作。3 .面向新、老病人，定期开展健康教育会，主要内容：(1)限制水摄入的重要性(2)按时血液透析的重要性(3)内瘦的自我观察与护理(4)血液透析的急性并发症(5)充分血液透析的重要性与标准(6)心衰的识别与预防(7)血液透析病人的蛋白质摄入(8)血液透析病人的常规饮食指导(9)高血钾的预防(10)血液透析病人高血压的防治（三）肾性贫血的治疗一输血的危险(12)肾性贫血的治疗一促红细胞生成素的应用(13)肾性贫血的治疗一铁剂的应用(14)血液透析病人病毒性肝炎的预防(15)肾性骨病的预防一活性ViID的使用(16)肾性骨病的预防一磷结合剂的使用(17)病人经验交流(18)血液透析病人的运动指导(19)深静脉留置导管的自我护理(20)静脉营养治