区人民医院院感规章制度和应急预案流程.docx

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1、区人民医院院感科职责、制度、流程及应急预案编写：审核：（2023年5月）职责篇YGGL-ZZ-001-01:医院感染管理委员会职责1YGGL-ZZ-002-01:医院感染管理科科长职责1YGGL-ZZ-003-01:医院感染管理科专职医师职责2YGGL-ZZ-004-01:医院感染管理科专职护士职责3YGGL-ZZ-005-01:医院感染管理科疫情管理专职人员职责3YGGL-ZZ-006-01:医院感染管理科专职人员职责4YGGL-ZZ-007-01:检验科医院感染管理职责4YGGL-ZZ-008-01:医务科医院感染管理职责5YGGL-ZZ-009-01:护理部医院感染管理职责5YGGL-Z

2、Z-Ol（三）1:总务科医院感染管理职责5YGGL-ZZ-Ol1-01:药剂科医院感染管理职责6YGGL-ZZ-012-01:临床科室医院感染管理小组职责6YGGL-ZZ-013-01:临床科室医院感染监控医生职责7YGGL-ZZ-OM-Oi:临床科室医院感染监控护士职责7制度篇YGGL-ZD-001-01:医院感染管理制度8YGGL-ZD-002-01:医院感染管理委员会工作制度9YGGL-ZD-003-01:医院感染管理科工作制度10YGGL-ZD-004-01:医院感染预防与控制培训制度10YGGL-ZD-005-01:医院感染监测制度11YGGL-ZD-006-01:医院感染病例监测和

3、报告制度12YGGL-ZD-007-01:医务人员手部卫生管理制度13YGGL-ZD-008-01:多重耐药菌医院感染监测与控制制度15YGGL-ZD-009-01:多重耐药菌多部门管理制度16YGGL-ZD-OlO-01:医院消毒与灭菌制度18YGGL-ZD-011-01:皮肤粘膜消毒制度19YGGLZD-012-01:医院环境清洁与消毒制度19YGGLZD-013-01:医疗废物管理制度20YGGL-ZD-014-01:医疗废物处置登记制度21YGGL-ZD-015-01:医疗废物管理岗位责任制度21YGGL-ZD-016-01:员工职业安全工作制度22YGGL-ZD-017-01:分级防

4、护管理制度23YGGL-ZD-018-01:职业暴露防护、处理报告工作制度24YGGL-ZD-019-01:HIV感染者有创操作职业防护工作制度25YGGL-ZD-O20-01:消毒药械管理制度25YGGL-ZD-021-01:一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施26YGGL-ZD-022-01:医院空气净化管理制度27YGGL-ZD-023-01:空气洁净系统清洁消毒保养制度28YGGL-ZD-024-01:医院感染制度落实情况检查反馈制度28YGGL-ZD-025-01:传染病报告管理制度28YGGL-ZD-026-01:传染病网络直报、漏报自查制度29YGGLZD-027-01:传染病患

5、者收治管理制度30YGGL-ZD-028-01:治疗室、换药室医院感染管理制度30YGGL-ZD-029-01:病房医院感染管理制度31YGGL-ZD-030-01:手术室医院感染管理制度33YGGL-ZD-031-01:消毒供应室医院感染管理制度34YGGL-ZD-032-01:消毒供应室工作人员自身防护制度35YGGLZD-033-01:重症监护室相关医院感染管理制度35YGGL-ZD-034-01:重点部位感染预防制度37YGGLZD-035-01:新生儿病室医院感染管理制度39YGGL-ZD-036-01:产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度40YGGL-ZD-037-01:血透室医院

6、感染管理消毒隔离制度40YGGL-ZD-038-01:内镜室医院感染管理（监测）制度42YGGL-ZD-039-01:口腔科诊察室医院感染管理制度42YGGL-ZD-040-01:检验科及实验室医院感染管理制度43YGGLZD-041-01:抽血室医院感染管理制度44YGGL-ZD-042-01:输血科医院感染管理及消毒隔离制度44YGGL-ZD-043-01:洗衣房医院感染管理制度45YGGL-ZD-044-01:急诊科医院感染管理及消毒隔离制度46YGGL-ZD-045-01:普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度46YGGL-ZD-046-01:感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度47Y

7、GGL-ZD-047-01:传染病房医院感染管理及消毒隔离制度49YGGL-ZD-048-01:重点部位医院感染预防制度51YGGL-ZD-049-01:医务人员手套穿戴制度56流程篇YGGL-LC-OOl-Ol:传染病暴发或聚集性症候群异常情况处置流程56YGGL-LC-Oo2-01:传染病工作处置流程57YGGL-LC-003-01:多重耐药菌预防与控制流程59YGGL-LC-004-01:感染性疾病病人就诊流程61YGGL-LC-005-01:医院感染暴发处置流程62YGGL-LC-006-01:医务人员职业暴露紧急处置流程62YGGL-LC-007-01:各种穿刺院感防控操作流程63Y

8、GGL-LC-008-01:换药院感防控操作流程63YGGL-LO09-01:静脉注射院感防控操作流程63YGGL-LCTo-01:医疗废物处理规范与流程64YGGL-LC-011-01:医院感染报告流程64预案篇YggL-YA-OOI-OI:突发医院感染事件处置预案65YGGL-YA-002-01:突发急性传染病应急处置预案67YGGL-YA-003-01:医院感染暴发事件应急处置预案69YGGLTA-004-01:职业安全防护应急预案72YGGL-YA-005-01医院废物流失、泄露处理应急预案77YGGLTA-006-01:血液透析室医院感染事件处理应急预案78YGGL-YA-007-0

9、1:医务人员职业暴露应急处置预案80职责篇YGGL-ZZ-001-01:医院感染管理委员会职责关于调整（2023年）院内感染管理小组成员的通知各科组：为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，因人员调动等原因特进行南康区第二人民医院院内感染管理小组成员调整，具体调整如下：组长：副组长：成员：一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提

10、出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、每年至少召开二次工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。YGGL-ZZ-002-01:医院感染管理科科长职责一、在分管院领导的领导下，负责领导本院的院内感染预防与控制、传

11、染病疫情管理工作。二、担任医院感染管理委员会副主任委员职务，负责定期召开委员会会议。三、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。四、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建提出建设性意见。五、参与全院医院质量管理工作。六、研究和检查科内工作任务完成和制度执行情况。七、负责组织医护人员院内感染知识在职培训和传染病相关法律法规培训。八、院感科经常深入科室进行前瞻性调查，及时发现判断感染流行或暴发，出现情况立即采取有效控制措施，向领导和有关部门报告。九、做好与医院各部门之间的工作协调，取得部门之间的支持。十、开展医院感染病流行

12、和暴发专题性研究。YGGL-ZZ-003-01:医院感染管理科专职医师职责一、在科长领导下进行医院感染管理工作；二、认真学习医院感染相关法律法规和相关工作制度；三、及时掌握院感动态：每天收集院感病例，并进行审核，发现流行或暴发趋势情况时进行流行病学调查，并向科长汇报，协助制定控制措施；四、负责进行医院感染及传染病漏报调查及调查结果情况反馈。指导临床医生医院感染病例的正确诊断并报告；五、定期（每季）通过检验系统查询细菌培养结果，并进行统计分析，了解我院微生物细菌耐药趋势；为临床合理用药提供依据；六、对医院感染病例、细菌培养及耐药情况、各种监测检查结果进行收集、整理、分析，保质保量出好每季一期医院

13、感染监控通讯；及时向上级监控中心上报相关数据；七、协助做好各项消毒效果监测；八、协助危重症病例的临床会诊，指导临床合理用药。九、协助完成全院医务人员院感知识培训。十、完成科内交办的其他工作任务。YGGL-ZZ-004-01:医院感染管理科专职护士职责一、在科长领导下进行医院感染管理工作。二、认真学习医院感染相关法律法规和相关工作制度。三、做好日常监督指导工作，每月有计划对分管科室进行督导，检查医院感染管理各项规章制度、围手术期预防用药规定的落实情况，发现问题及时下发反馈单并指导整改，定期复查。四、对分管科室患者进行前瞻性监测，发现院感患者，指导医师及时填报，出现异常情况及时向科长报告。五、做好

14、目标性监测：根据科室计划做好相关目标性监测，如三个导管感染监测、其他重点部位监测，定期整理收集资料，做好过程控制，发现问题提出干预措施。五、每天通过检验查询系统，主动发现多重耐药菌患者，发现患者及时，下发“消毒隔离指导单”，并指导规范执行。六、按“监测制度”要求，定期开展对重点部门、非重点部门进行各种消毒效果监测，并将监测结果及时分析，发现问题及时向科长汇报，协助分析原因并提出改进措施。七、每季对消毒药械、一次性无菌物品的购进、贮存、使用流程进行检查，发现问题及时督导改进。八、发现医院感染流行或暴发时，进行流行病学调查做好相关记录，并组织指导各项消毒隔离措施的落实。九、做好医护人员、保洁人员院

15、感知识培训工作。十、完成科内交办的其他工作任务。YGGL-ZZ-005-01:医院感染管理科疫情管理专职人员职责一、在科长领导下进行疫情报告管理工作。二、熟练掌握传染病相关法律法规，督促指导医务人员及时准确报告传染病疫情。三、每天到各病区收集传染病报告卡，核实无误后立即进行网络直报，并做好登记工作。四、对确诊后的传染患者督促医生及时转诊，暂不宜转诊的指导临床做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。五、做好每周一次的漏报调查，并及时补报。每月对疫情报告情况进行统计、分析,对存在的问题提出改进措施，并督促落实。六、协助做好重点传染病的在职培训工作。七、完成疾控中心交办的其它工作任务。YGGL-ZZ-

16、006-01:医院感染管理科专职人员职责一、督促医院感染各项规章制度的落实、负责医院感染咨询。如重点部门的医院感染、手卫生、消毒隔离、防护技术、无菌技术和医疗废物分类等。二、负责医院感染相关知识培训，每季一次，并考核。三、按照医院感染监测规范，定期开展各项消毒效果监测，对感染性疾病督促做细菌培养+药敏，并按药敏用药。四、开展目标性监测，如手术切口、呼吸机相关肺炎、导管性相关尿路感染、导管相关血流感染等；积极发现多重耐药菌患者，并指导其消毒、隔离工作。五、发现、督促医院感染病例的报告，对疑难病例协助诊断，并做好漏报调查（每季一次）。六、做好围手术期预防用药的指导、咨询、登记，规范用药。七、深入临

17、床，做好日常工作记录，对科室院感工作每月检查一次，每季全面检查一次，并形成文字记录集中反馈。八、每年召开二次感染监控小组会议，讨论工作问题。九、完成科室的其它工作任务。YGGL-ZZ-007-01:检验科医院感染管理职责一、参与医院感染工作。二、每月反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。三、负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中的消毒液等细菌监测的用品供应、检测和检测资料登记等。四、发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染流行倾向，及时反馈医院感染管理科和相关科室。五、参与医院感染预防和控制管理项目的总体监控。YGGL-ZZ-008-01:医务科医院感染管理职

18、责一、协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训，每年一次。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理及有关医院感染管理制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室，开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对患者的治疗和善后处理。YGGL-ZZ-009-01:护理部医院感染管理职责一、协助组织护理人员预防、控制医院感染知识的培训，每年一次。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行

19、护士人力调配。YGGL-ZZ-OIO-OI:总务科医院感染管理职责一、负责组织医院废弃物的收集、运送工作，监督其执行情况。二、负责污水的处理、排放，符合国家“污水排放标准”，并对其工作流程进行检查指导。三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。四、负责保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与管理，符合医院感染管理的要求。五、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。YGGL-ZZ-011-01:药剂科医院感染管理职责一、负责抗感染药物合理应用的管理，每月总结、分析并向全院通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、监督临床人员严格执行抗感染药物的应用的管理

20、制度和应用原则。YGGL-ZZ-012-01:临床科室医院感染管理小组职责2023年全院科内院感质控小组成员名单科室内院感质控小组成员组成：科室科长、护士长、质控医生、质控护士（质控医生、质控护士由本科室医疗骨干组成）科室科长护士长质控医生质控护士急诊科血透室内1科内2科妇产科外科手术室儿科化验室B超室口腔科供应室门诊五官科放射科罗霞一、负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病

21、原学检验及药敏试验。四、监督检查本科室抗感染药物使用情况。五、每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。六、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。七、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。YGGL-ZZ-013-01:临床科室医院感染监控医生职责一、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生及时报告感染病例，检查医院感染漏报工作。二、督促并指导本科医院感染各项消毒隔离制度的落实，抗生素的合理使用，无菌技术操作，手卫生等。三、了解掌握本科住院患者的基本情况，疑似感染发生时，督促及时做细菌培养并按药敏用药，发现多重耐药菌

22、感染应及时做好相关消毒隔离报告工作，及时了解本科医院感染发生情况，出现流行或暴发趋势时及时向科主任报告。四、负责本科室医生医院感染知识培训工作。五、协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。YGGl-ZZ-OM-OI:临床科室医院感染监控护士职责一、督促指导本科医院感染各项规章制度的落实，定期检查消毒隔离、手卫生、医疗废物分类、治疗室、病室、床单位等重点部位的卫生管理。二、指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。三、定期督查各种无菌物品的贮存、使用，过期物品及时更换消毒。四、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。六、及时了解本科医院感染发生情况，出现流行或暴发时，及

23、时报告，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。七、负责本科护理人员、保洁人员医院感染知识培训工作。制度篇YGGL-ZD-001-01:医院感染管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定。二、院感科每季度对医院感染监测情况、医院感染各项制度落实情况以通报形式向各科室反馈，至少每半年召开医院感染管理委员会会议，讨论在贯彻医院感染工作过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并做好记录。三、按医院感染管理规范要求配备工作人员，以满足工作需要。四、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和

24、降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。五、定期考核临床科室消毒隔离制度落实情况、无菌技术操作、医院感染管理指标的完成情况，并纳入医疗质量管理考核范围，每季度向医务人员与管理部门通报。六、建立医院感染控制的在职教育制度，每年对医务人员进行医院感染相关知识教育与培训二次，对新进职工进行岗前培训与教育。七、医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，进一步加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。八、加强多重耐药菌感染监测、隔离、消毒管理，实行多部门

25、协作机制。九、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预和通报。十、按照医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。YGGL-ZD-002-01:医院感染管理委员会工作制度一、在分管院领导的领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理规范等政策法规，制定全院控制医院感染暨传染病疫情报告管理制度，并组织实施。三、对

26、全院医院感染和疫情管理的奖惩办法提出建议。四、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。五、会议制度：每半年召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况随时召开，制定有效控制措施；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。YGGL-ZD-003-01:医院感染管理科工作制度一、对有关预防与控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及其有关危险因

27、素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生情况进行调查、统计分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。四、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术及医疗废物管理等工作提供指导。六、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。七、对传染病的医院感染控制工作提供指导。八、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十一、完成医院感染管理委员会或者分管院领导交办的其他工

28、作。YGGL-ZD-004-Ol:医院感染预防与控制培训制度一、医院感染管理科工作人员必须每年分批参加省级以上举办的业务培训学习一次，时间应在3天及以上。二、结合新规定及新知识每年对本院医务人员及保洁人员培训医院感染相关知识2次；对新参加工作的医务人员在上岗前进行医院感染、传染病相关知识培训。三、每年举办一次医院感染监控小组成员学习班。四、各科室监控小组每年应组织本科室工作人员进行院感相关知识学习4次，形式可以多样，如利用晨会小讲课，内容可以多样，如消毒隔离基本知识、手卫生、多重耐药菌医院感染预防与控制、职业暴露防护、围手术期预防用药及医院感染有关制度、法规、规章、标准等。五、各临床科室应注意

29、对卫生员以及患者及家属做好医院感染预防的宣传教育工作。YGGL-ZD-005-01:医院感染监测制度一、病例监测经管医生发现医院感染病例后，应于24小时内填报感染病例，如发现医院感染流行或暴发情形应及时报告科主任和护士长，同时电话报告院感科；院感科人员坚持每周下科室进行前瞻性监测1-2次，查阅感染病例，多重耐药菌感染病例，及时发现医院感染病例，并督促医生及时报告并做培养和药敏；每季进行漏报调查监测1次。二、消毒效果监测（一）压力蒸汽灭菌监测1 .工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。2 .化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一

30、片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3 .B-D试验：每台消毒锅每日一次。4.生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（二）消毒物品监测每季对消毒后物品（呼吸机管道、胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）进行生物学监测一次，不得检出致病微生物。有情况及时监测。（三）紫外线监测1.日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2.强度监测：每半年一次。（四）使用中消毒剂监测1 .浓度监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测（内镜浸泡液每天监测，并将监测试纸贴于消毒登记本上）。2 .生物监测：消毒剂每半年进行生物学监

31、测，不得检出致病菌。灭菌剂每季进行生物学监测，不得检出任何微生物。（五）空气、医务人员手监测根据卫生部“医疗机构消毒技术规范”要求，对手术室、重症监护室、产房、新生儿病室、血液病室等高危部门每季进行空气、医务人员手监测一次，其它部门有情况时随时监测。（六）透析液监测每月对透析用水、透析液生物监测一次。对不符合要求的积极寻找原因，提出改进措施，直到达标。三、供应室的再生医疗器械监测：每季对供应室的再生医疗器械进行随机抽查一次,包括洗涤质量、包装质量、灭菌质量、存放质量等。四、一次性无菌医疗器械监测：每季对一次性无菌医疗器械抽查一次，包括许可证批件、包装、贮存等。YGGL-ZD-006-Ol:医院

32、感染病例监测和报告制度一、经管医生确诊医院感染病例后于24小时内填写医院感染病例报告卡，并上报院感科。二、科室发生医院感染暴发或存在流行趋势时，科主任或护士长负责立即报告医院感染管理科、医务科，并协助医院感染管理科进行流行病学调查，做好各项相应的消毒隔离工作。坚决杜绝漏报、瞒报，如因瞒报、漏报、迟报造成医院感染暴发等严重后果者应追究相关法律责任。三、医院感染管理科工作人员收到报告卡后，进行核对，无误后登记。四、医院感染管理科应深入临床，每周对医院感染进行前瞻性监测1-2次，及时了解各科室医院感染动态，发现问题及时提出整改措施，并督促组织落实；每季度进行漏报调查1次，并将信息以通报形式进行反馈各

33、临床科室。五、污水不、污物监测（总务科执行）1 .污水余氯每日2次监测。2 .每月进行粪大肠杆菌监测。3 .每月进行一次致病菌监测。YGGL-ZD-007-01:医务人员手部卫生管理制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。医务人员应严格执行手卫生。一、各科室在医院集中培训的基础上，每年应组织本科室医务人员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方法，不断提高手卫生意识，提高手卫生依从率和正确率。二、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不

34、同目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒。三、病区洗手使用洗手液，其他部门如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洗、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、指甲剪、洗手流程及说明图。七、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。八、当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手。九、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。十、外科洗手清洁

35、指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十一、下列情况应洗手：直接接触患者前后；接触患者粘膜、破损皮肤、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、摘手套后；处理药物或配餐前；进食或下班前。十二、下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染病患者污物之后。十三、外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒；不同患者手

36、术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。十四、手卫生合格标准：（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应WlOCfU/cm2（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfucm2手部卫生监督管理：职能部门将对各科室手卫生执行情况进行定期与不定期监督检查，包括手卫生物资供应（洗手液，干手用品、速干手消毒剂），手卫生执行以及手卫生方法等，对手术室、产房、重症监护室、新生儿重症监护室、母婴室、感染性疾病科、口腔诊疗室等重点部门医务人员手每季进行手部消毒效果监测。附：手卫生管理岗位职责一、临床医务人员必须熟悉手卫生指征、手卫生要求及方法，并在临床工作中规范执行。二、各科室护士长必须保证本科使用

37、的洗手液、干手用品供给充足，并符合要求。三、药剂（器械）科为临床提供合格的手消毒剂。四、总务科为临床提供充足的干手用具以及保证洗手设施的完好使用。五、医院感染管理科负责医务人员手卫生知识培训；督促组织医务人员按“手卫生规范”执行手卫生工作；负责检查评估医务人员手卫生状况及手卫生技能考核，并针对实施过程中存在的问题提出持续改进措施，逐步提高手卫生依从率。六、医务人员手卫生依从率纳入医院目标管理，手卫生要求每年进行量化考核，年终进行评先并予以奖励。YGGL-ZD-008-01:多重耐药菌医院感染监测与控制制度一、监测范围：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产耐碳

38、青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、难辨梭菌。二、报告及隔离1.微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。如发现多重耐药菌应及时报告医院感染管理科，并在报告单上盖上“多重耐药”字样印章。3 .经管医生发现“多重耐药”患者后，应在晨会上通报，做到人人知晓。应尽快判定是否院内感染，如系院内感染应立即电话报告院感科，并按药敏用药。4 .临床科室护理组严格执行多重耐药菌的预防控制措施，根据具体情况实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），并在床头牌上放置相应隔离标志。5 .多重耐药菌感染患者如需手术，应在手术通

39、知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。6 .做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、医院感染管理科工作人员应每天查阅细菌培养结果并做好记录，同时查对，督促医生按药敏用药，甄别医院内或医院外感染，及时发现流行暴发隐患，同时下发“消毒隔离指导单”，并指导、督促各项措施的落实。四、严格手卫生：上述多重耐药患者床头应置速干手消毒剂，以方便医护人员及患者家属使用。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当

40、实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时可使用速干手消毒剂进行手部消毒。五、严格实施隔离：首选单间隔离或将同类感染安置在同一房间。不能将患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。六、遵守无菌技术操作规程：如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。七、加强病室卫生管理：对患者接触的

41、物体表面、设备表面、地面应每天用含有效氯500TOOOnIg/L的消毒液擦拭，并增加清洁次数。八、患者转科时，必须由一名工作人员陪同，并通知对方做好隔离准备，交接有登记。患者转科或出院后对床单元进行终末消毒并登记。九、加强抗菌药物的合理应用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则。YGGL-ZD-009-01:多重耐药菌多部门管理制度一、医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、临床医院感染监控医生、护士、临床科室医务人员各部门应根据各自的职责做好相应工作。二、至少每半年召开一次多重耐药菌多部门管理协作领导小组工作会议，反馈相关工作情况，对工作中存在的问题进行研究。三、日常工作由医院感染管理科负责。四

42、、多重耐药菌各部门工作职责：医院感染管理科一、负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训；二、负责督促临床医生对感染性疾病在使用抗菌药物之前尽早送微生物培养+药敏;三、负责多重耐药菌的日常监测，并指导各项消毒隔离制度的落实，及时发现流行暴发隐患；四、每半年统计并向全院公布常见分离细菌菌株及药敏情况，对耐药率高的抗菌药物下发暂停购药通知至药剂科；五、组织牵头定期召开联系会议，每半年一次。检验科一、规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。二、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告单上盖“多重耐药”印章，

43、电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。三、微生物实验室应每半年统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果，并将结果及时反馈给院感科和临床科室。药剂科一、根据药敏结果，对耐药率较高的抗菌药物做好预警，限制使用与限购；二、提示指导临床医生合理使用抗菌药物。医务科负责组织并落实抗菌药物的分级管理。临床医院感染监控医生、护士一、了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌患者的消毒隔离措施的落实。二、了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。临床科室医务人员一、根据多重耐药医院感染预防与控制方案以及“多重耐药消毒隔离指导单”要求，做好

44、各项消毒隔离、手卫生以及抗菌药物的合理使用工作。二、提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，应及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内填报医院感染报告卡。三、医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。四、了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。YGGL-

45、ZD-010-01:医院消毒与灭菌制度一、高度危险物品必须灭菌：凡经皮肤粘膜进入无菌组织、器官，脉管系统或与破损组织、皮肤粘膜密切接触的器材如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须达到灭菌要求。应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌；口腔器械清洗消毒遵行国家口腔器械清洗消毒技术规范的有关规定。二、中度危险物品应用高水平消毒：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品应达到高水平消毒，对耐热、耐湿物品（如口腔护理用具）应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩、喉镜、氧气湿化瓶、

46、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等应采用高水平消毒或中水平消毒，选用含有效氯500mgL的消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干备用。呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件应采用清洗消毒机清洗与消毒。内镜清洗消毒遵行国家内镜清洗消毒技术规范的有关规定。待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净，使用中的消毒剂应监测其浓度，有效期内使用。三、低度危险性物品如血压计袖带、听诊器、压脉带等，保持清洁，遇有污染应及时清洁，再用含有效氯250mg500mgL的消毒剂擦拭消毒。四、实行全院可重复使用医疗器械集中处置制度：一般患者使用后的医疗器械和物品，在冲净明显污渍后直接放入器械回收箱，由供应室集中处置。特殊感染患者（抗毒体、气性坏疽、炭疽、HIV,破伤风）应尽量使用一次性器械物品，如属重复使用的器械、器具，患者用后应立即在使用科室内用100O10000mgL含氯消毒剂浸泡3045分钟，然后用密闭容器送供应室，再按一般程序清洗消毒与灭菌。五、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。六、特殊感染患者（杭毒体、气性坏疽、炭疽、HIV,破伤风）的消毒与隔离：医护人员接触患者伤口时应戴清洁手套，处置之后立即脱去手套，然后洗手并手消毒；每次为患者换