流产宫外孕炎症.ppt
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1、流 产,abortion,妊娠分期,共40周,分为3个时期早期妊娠:12周末中期妊娠:13周妊娠28周晚期妊娠:28周,定 义,妊娠28周、胎儿体重1000g而终止者。早期流产:12周流产晚期流产:12周妊娠28周而流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15左右,多数为早期流产。,病 因,胚胎因素 胚胎发育异常 早期流产时,染色体异常占50%60。多为数目异常:三体、单体、多倍体其次为结构异常:缺失、易位,全身性疾病:传染病、感染、严重贫血、休克等子宫异常 子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈内口松弛或裂伤内分泌功能失调 黄体功能不足、甲状腺功能低下创伤刺激 妊娠早期行腹部手术、外伤
2、免疫因素:母儿血型不合,母体因素,外界因素 化学物质:砷、铅、有机汞、甲醛、过量吸烟等 物理因素:放射性物质、噪音、高温,主 要 症 状,停经后阴道出血腹痛,临床诊断及分类,先兆流产难免流产不全流产完全流产 实际上是流产发展过程中的各个阶段。,先兆流产 threatened abortion,指妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹痛,宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物尚未排出,妊娠尚有希望继续者,子宫大小与停经时间吻合。监测:超声、血HCG变化、孕酮发展:Nomal pregnancyInevitable abortion处理:应卧床休息,禁忌性生活,保胎治疗。,难免流产inevitable
3、abortion,由先兆流产发展而来,阴道流血增多,或阵发性腹痛加重,宫颈口已扩张,可有组织物堵塞。处理:尽早清宫。,不全流产incomplete abortion,指妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔或宫颈内。处理:一经确诊,应及时行吸宫术或钳刮术。,完全流产 complete abortion,指妊娠产物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失。处理:一般不需特殊处理。,其他类型流产,稽留流产(missed abortion)指胚胎或胎儿在宫内已死亡2个月以上尚未自然排出者。处理胚胎组织机化,与子宫壁粘连,造成刮宫困难。稽留时间过久,可发生凝血机制障碍,导致DIC继发感染。,习
4、惯性流产(habitual abortion)指自然流产连续发生3次及以上者。内分泌因素20%,自身免疫因素20%,解剖因素16%(宫颈机能不全等)处理:查出引起流产原因,尽可能孕前治疗。,流产感染(infectious abortion)流产过程中,若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,有可能引起宫腔内感染,严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。处理:一是控制感染,二是尽快清除宫内妊娠物。,鉴别诊断,异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤,case report,38岁已婚女性 突发腹痛2小时,意识模糊半小时 BP 80/50mmHg,HR
5、130次/分,粘膜苍白,肢端厥冷,脉细速,全腹压痛床旁超声提示腹腔大量积液腹穿抽出血性液体,诊断:失血性休克腹腔内出血待查,?,原因:脾破裂?肝破裂?异位妊娠?,异位妊娠,ectopic pregnancy,正常女性生殖道解剖,Normal Zygote Transport,定义Definition,发生率:1%2%,正在逐年增加,受精卵在子宫体腔以外着床。,很常见的妇产科急腹症之一。,Locations of Ectopic Pregnancy,包括:输卵管妊娠(占95)、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。,峡部,壶腹部,伞部,Tubal Pregnancy,Prognosis,Materna
6、l mortality:1-2%Infertility:50%patientsAnother tubal pregnancy:10-20%The incidence rate increased today,输卵管妊娠的变化与结局,孕周左右,绒毛向管壁侵蚀肌层,穿破浆膜,输卵管妊娠破裂,继发性腹腔妊娠,孕8-12周,不全输卵管妊娠流产,与管壁分离,囊胚向管腔突出,完全输卵管妊娠流产,腹腔内活动性出血,发生休克,危及生命,妊娠物完全排入腹腔,出血少,腹腔妊娠,结 局,输卵管破裂:多见于输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠6周左右。输卵管流产:多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠812周。继发性腹腔妊娠,
7、Etiology:Unknown,输卵管异常:最主要盆腔炎病史(慢性输卵管炎)盆腔粘连(子宫内膜异位症、腹膜炎、阑尾炎、结核等)输卵管手术史输卵管发育不良辅助生殖技术,High-risk Factors,High-risk Factors,盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID),临床表现,Symptoms:典型症状停经、腹痛、阴道出血停经(Amenorrhea)3/4腹痛(Abdominal pain)90%:是就诊的主要症状。可有肛门坠胀感、全腹及肩胛区疼痛。阴道出血(Vaginal bleeding)多见晕厥与休克(Faint and Shock):
8、与阴道流血量不成比例其他症状:上腹痛,腰痛,呕吐,腹泻等,易被误诊 特点:临床症状的不典型性,case,38岁已婚女性 腹痛2小时,意识模糊半小时 入院时已发生休克否认停经史否认阴道出血,术中探查:腹腔内积血2000ml肝脾未破裂左侧输卵管有2cm破口,有活动性出血诊断输卵管妊娠破裂,体 征,与病情相一致无内出血:可以无阳性体征有内出血:量多少贫血貌、血压下降及休克、下腹压痛及反跳痛,移动性浊音(+)。阴道检查:输卵管妊娠未破裂者:除子宫略大较软外,有时可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者:阴道后穹窿饱满,有触痛,宫颈举痛、摆痛明显;在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清
9、楚的包块,明显触痛,子宫有漂浮感。,诊 断,病史与体征 未发生流产与破裂时,临床表现不明显,诊断困难,常易漏诊或误诊。流产与破裂后多数临床表现典型,诊断无困难。,Diagnosis,Assistant examination HCG+P超声腹腔镜后穹窿穿刺诊断性刮宫,无创,微创,Human Chorionic GonadotropinHCG-人绒毛膜促性腺激素,由滋养细胞分泌,反映滋养细胞活性受精后7日即可从血浆中测出,Ectopic Pregnancy:HCG水平偏低,增长缓慢常3-8天才倍增,48h倍增50%,正常妊娠时:HCG增长迅速约48h倍增一倍,Human Chorionic Go
10、nadotropinHCG-人绒毛膜促性腺激素,妊娠的特异指标尿HCG不能定量,但简便快捷,作为初筛血HCG能定量,用于鉴别诊断评价疗效,孕酮 Progesterone,正常宫内妊娠活胎时,P 25ng/ml。异位妊娠患者血清孕酮水平较低,一般 15ng/ml。,Ultrasound,PK,腹部病变,盆腔病变,Ultrasound,An empty uterus,输卵管环tubal-ring sign,Intrauterine pregnancy,Diagnosis,Assistant examination HCGultrasound,帮助早期诊断,Laparoscopy,Laparosco
11、py,腹腔镜下输卵管妊娠,诊断性刮宫Diagnostic Curettage,D&C,未见到绒毛,仅有蜕膜,术中见到孕囊、绒毛,诊断宫内妊娠,诊断性刮宫目的:为发现或排除宫内孕,异位妊娠?,术后监测HCG,HCG上升或不降,异位妊娠诊断,HCG明显下降,异位妊娠排除,后穹窿穿刺术Culdocentesis,鉴别诊断,流产急性输卵管炎、盆腔炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转、破裂急性阑尾炎泌尿系结石,治 疗,治疗原则:手术为主,其次才是非手术手术治疗:切除术,保守性手术(开窗术)非手术治疗:中医治疗或化学药物(甲氨蝶呤,MTX)期待治疗,手术方式,开腹手术(输卵管切除、开窗)腹腔镜手术,Salpingos
12、tomy输卵管造口术,检查诊断手术治疗“一举三得”,期待疗法-无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径3cm;血hCG 200mIU/ml并持续下降。保守治疗-无明显腹痛;包块最大直径3.55.0cm;-hCG50006000mIU/ml;生命体征平稳,无活跃腹腔内出血,Summary,Ectopic Pregnancy,symptoms,signs,assistant exam,hCG Pultrasound laparoscopyD&CCuldocentesis,amenorrheavaginal bleeding abdominal pain,Cervical tendernesste
13、nderness of adnexa adnexal mass,提问,孕龄女性,出现停经、下腹痛,首先考虑什么疾病?,妇科生殖系统炎症,女性生殖道解剖图,下生殖道,妇产科感染性疾病,下生殖道感染:外阴炎,阴道炎,宫颈炎上生殖道感染:统称盆腔炎性疾病,包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等,女性生殖道有自净和抵御感染的作用,阴道正常菌群:乳酸杆菌,产生大量的乳酸,维持偏酸(pH45)的环境;宫颈粘液栓:它不仅有屏障作用,并有生物化学(如抗菌酶)以及局部IgA的免疫作用;阴道上皮细胞:复层鳞状上皮子宫内膜:每月剥脱一次,也是一种对宫腔内积血和坏死组织的“清扫”;输卵管蠕动:都是一种阻拦和排异作用。当上述抗
14、感染作用遭到破坏或减弱的时候,或者致病性较强的病原体侵入的时候,就发生了感染。如85%的感染发生于月经期,这是因为失去了宫颈粘液,子宫内膜脱落裸露创面。,外阴炎症,vulvitis,非特异性外阴炎巴氏腺脓肿 Abscess of Bartholin gland巴氏腺囊肿 Bartholin cyst,阴道炎症 vaginitis,常见的阴道炎症,滴虫性阴道炎 trichomonal vaginitis外阴阴道念珠菌病 vulvovaginal candidiasis,VVC 细菌性阴道病 bacterial vaginosis,BV老年性阴道炎 senile vaginitis幼女性阴道炎 i
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