水电与新能源典型事故案例.ppt

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1、水电与新能源典型事故案例,目 录,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房。案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝。案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌。案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡。案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大。案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒。案例7:现场隐患排查缺失，在建隧道岩石垮塌。案例8:交底不清越限作业，开关清扫触电身亡。案例9:交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人。案例10:安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠。案例11:错误使用移动设备，库房清理坠落身亡。案例12:吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡。,案例13:上游电站提闸放水，

2、下游检修人员溺亡。案例14:双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损。案例15:油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦。案例16:压力钢管伸缩节破裂，厂房进水机组停机。案例17:防洪标准低隐患未消除，水淹厂房全厂停电。案例18:货车载人刹车失效，转弯翻车多人死伤。案例19：进厂公路突然坍塌，车辆人员坠河失踪。案例20：未按要求系安全带，下塔过程高坠身亡。案例21：安全距离未能保证，吊臂断裂多人伤亡。案例22：履带吊主钩绳松脱，作业人员被砸身亡。案例23：风机维护引发火灾，逃生不当高空坠落。案例24：机舱400V电缆短路，风电机组着火燃烧。,目 录,目 录,案例25：并网开关故障误合，风电机组着火燃烧。

3、案例26：电池测试收桨异常，风电机组着火燃烧。案例27：赶工吊装螺栓未紧，风电机组倒塌损毁。案例28：电缆头短路低穿缺失，598台风机脱网。案例29：线路开关SF6泄漏，全场对外停电196小时。案例30：超速故障盲目复位，联轴器损坏机组停机。案例31：检修单位无证驾驶，转弯超速冲下山沟。案例32：二次起吊重心偏移，电池组件滑落伤人。案例33：施工不当电缆损伤，线路短路逆变器着火。案例34：单母双回相序错接，试运送电相间短路。案例35：施工作业遗留拉线，大风天气相地短路。,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,事故概况,2009年8月17日8时13分，俄罗斯萨扬水电站运转的2#机组垂直振动

4、加剧，涡轮连同发电机转子被强大能量弹射出运转位置，近200米高程水压的水柱从机组残破漏洞中喷射而出，瞬间摧毁了水电站厂房，淹没主厂房发电机层及以下各层。正在带负荷运行的另8台机组在水淹下遭受严重过电损伤（另一台因正在检修未遭受电气损害）。厂房中机组运行人员被灌顶洪流吞没。电站出力下降到0，造成局部停电（包括厂用电源）。9时20分水轮机进水口工作门在坝顶被手动关闭，截断了冲入水轮机室的水流。事故造成75人死亡，10台机组受到不同程度破坏，其中2#、7#、9#机组报废，厂房被摧毁，40吨变压器油溢出，形成长达80km的油污带，直接经济损失130亿美元。,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,

5、案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,主要事故原因,机组运行中，2#机组轴承振动幅值严重超标而未按规定“卸荷并停机”：2009年5月机组顶盖振动已超标，8月17日8时0分，在稳定运行区顶盖振幅达到600m，8时12分根据频率和出力过电流自动调节-有功和无功功率成组调节系统自动调节出力的指令，自动将负荷下调，进入振幅更大的“不推荐运行区”。8时13分机组振幅达到840m，很快水轮机顶盖的固定螺栓疲劳破坏，在水压力作用机组被顶出。水从机组漏洞中喷射进入厂房，造成设备短路爆炸，并引发一系列破坏。在机房受淹、

6、保护和控制回路电压消失时，导水机构不能自动关闭，中控室没有关闭进水口快速事故闸门的控制开关，造成了事故的进一步扩大。,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,重点防范措施,应与电力调度机构加强沟通联系，使其了解和掌握水电机组随水头、出力变化的运行特性，优化水电机组的安全调度，避免水电机组长时间在振动工况区运行。对水电机组，特别是参与电网调频、调峰运行的水电机组，应当加强水轮机和发电机等设备的紧固件、预埋件和连接件的定期检查，发现异常情况，应当及时处理。重视并加强主要机电设备的运行状态监测，对于机组振动、摆度突然增大超过标准的异常情况，应当立即停机检查。应根据水电站的重要性及规模，考虑机组保

7、护和控制装置采用“失电动作”，在机组的保护和控制回路电压消失时，相关保护和控制能够自动动作关闭导水机构。水电站设计有快速事故闸门的，应当在中控室能够进行人工紧急关闭。,案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房,返回主目录,案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝,事故概况,1975年8月，超强台风导致的特大暴雨引发淮河上游大洪水，8月8日1时，河南省驻马店地区板桥水库漫溢垮坝，六亿多立方洪水，十多米高的洪峰咆哮而下，下游50多座中小型水库在短短数小时内也相继垮坝溃决。事故造成河南省29个县市、1100万人受灾，1700万亩农田被淹，倒塌房屋596万间，冲走耕畜30.23万头，纵贯中国南北

8、的京广线被冲毁102公里，直接经济损失近百亿元。,案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝,案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝,主要事故原因,1975年8月5日台风雨区中心移到河南省南部，一日最大雨量为672毫米，8月6日暴雨强度减弱，一日最大雨量仍有514毫米，8月7日暴雨强度增加，一日最大雨量达到1005毫米。无论是一小时的暴雨量，还是三小时的暴雨量，无论是六小时的暴雨量，还是十二小时的暴雨量，无论是一天的暴雨量，还是三天的暴雨量，这次暴雨都创造了大陆气象站的最高记录。8月4日前河南省南部有旱情，8月4日受台风影响开始降雨，各水库纷纷开始蓄水。由于降雨量大，水库只蓄不放，水位

9、很快上升到正常蓄水位后继续上升到最高蓄水位，当水库水位超过警戒水位时，才下令去打开水库的泄洪道闸门排放库水。但由于泄水能力不够，且闸门未正常维护，多个闸门无法打开，最终导致水库发生漫顶溃坝。,案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝,重点防范措施,汛期应加强与当地气象部门的联系，随时了解掌握预计降雨量和入库流量，估计洪水规模，做到合理科学地调度，在洪水来临之前尽可能降低水位，增加调库容。每年汛前应对泄水建筑物闸门及启闭机系统进行检查，排除存在的问题，以免影响其灵活性与可靠性。与上下游水库、地方三防部门、政府部门及时沟通，确保规范、科学蓄水、泄水，防止遭遇特大洪水袭击、入库流量过大导致事故发

10、生。应保证信息传输报送渠道通畅，当发生重特大洪水灾害时，电站防汛抢险应急指挥部应在规定时间内向上级单位及所在地有关政府部门准确报告相关信息。,案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝,返回主目录,案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌,事故概况,1993年8月27日晚，青海沟后水库由于库内高水位持续时间长，坝体浸润线抬高，砂砾石饱和，有益抗滑强度减小，再加高防浪墙和填土荷载作用，导致防浪墙下沉、转动，坝顶下游坡失稳，在水荷载作用下，河床坝段坝顶面板相继折断、滑落，形成溃口发生溃坝。事故造成285死亡，40人失踪者。13个村庄受灾，受灾人数2837人，摧毁和严重损坏房屋2932间，毁坏农

11、田1.37万亩，人畜饮水主管道35公里，水工建筑物405座，公路26.3公里，农灌渠道50公里，输电线路10多公里，公路桥梁3座，直接经济损失1.53亿元。,案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌,主要事故原因,施工单位在施工过程中存在较严重的质量问题：混凝土面板有贯穿性蜂窝；面板分缝之间有的止水与混凝土连接不好，甚至脱落；防浪墙与混凝土面板之间仅有一道水平缝止水，有的部位系搭接，有的部位未嵌入混凝土中；对防浪墙上游水平防渗板在施工中已发现的裂缝，错误地采用抹水泥砂浆的方法处理，达不到堵漏效果。以上施工质量问题导致水库蓄水后面板漏水、浸润坝体。设计单位对坝体未设置排水，加之选用的坝体填料渗

12、水性不好，致使坝体排水不畅，浸润线抬高逐步饱和、塌陷垮坝。水库建设单位管理经验不足，前期管理混乱，未能妥善衔接和协调配合，对施工质量未认真检查监督。,案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌,重点防范措施,加强设计、施工协调管理，精心设计，精心施工，严格进行蓄水和竣工安全鉴定，为大坝运行提供安全基础。加强施工过程的监督管理，监督施工单位严格按照施工方案进行施工，发现问题立即整改处理。遇到问题时应由专业人员提出处理方案并经过详细的论证。加强大坝安全监测管理，水工观测工作应做到“四无”（无缺测、无漏测、无不符精度、无违时）。观测人员应做到“五随”（随观测、随记录、随计算、随校核、随分析），一旦发

13、现问题立即汇报整改处理。,案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌,返回主目录,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,事故概况,2005年8月1日早晨，某水电站组织20余人对扭曲变形和散股的起重机变幅钢丝绳进行更换。更换过程中发现变幅钢丝绳仅有400m，而实际需要480m，为达到更换目的，临时改变更换方法，将起重臂竖起，以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原平放于地面的起重臂升起并左转90停靠在2号坝顶边缘上，再将原已穿好的8道钢丝绳拆除，重新穿绕。变幅钢丝绳回撤到最后1道时，钢丝绳发生跳槽，被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时，钢丝绳突然向后滑动，门座式起重机后仰失去平衡，致使

14、门座式起重机整体倾覆。事故造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡，1名在送医途中死亡，3名在抢救中死亡，4名受伤，直接经济损失290万元。,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,主要事故原因,在维修更换起重臂变幅钢丝绳的过程中，擅自更改作业方法，盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案。门座式起重机将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的2号坝坝顶上，支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点。当松开变幅钢丝绳时，起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩。此时

15、，连同平衡重的自重形成的同方向力矩超过了起重机整机自重的稳定力矩，造成门机倾覆。水电站特种设备管理缺失。事故设备是20世纪50年代产品，已属报废设备。施工单位擅自启用安装，未向当地质监部门办理有关告知手续，未经质检部门安装监督检验，未办理使用登记违法使用。,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,重点防范措施,对于特种设备，使用单位必须落实具体负责人和具体监控措施，对施工单位起重机械设备的安装、拆除、检测、使用、维护情况、安全运行状况等进行检查，加强重点部位的巡查，严格实施特种设备定检制度，及时消除安全隐患。特种设备检修活动，应当严格执行规范标准和操作规程。检修方案的重大改变，必须经过安全

16、性论证，严禁违章指挥、违章操作。项目所使用的大型起重设备必须按照有关安全规程规范的要求安装力矩限制器、行走限位装置、变幅限位装置等安全保护装置。以上安全保护装置必须健康正常，不许带病运行。,案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡,返回主目录,案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大,事故概况,2013年11月29日，某水电站站长李某带领电站职工邱某某、陈某某、李某某、刘某某4人对2号机组水轮机进行年度例行检修。李某某从电站值班室拿来电风扇，向蜗室吹风通气（据李某反映吹了大约15-20分钟），随后邱某某进入蜗室涵管内作业，约2分钟后，陈某某发现邱某某脸朝上浮在水面，从引水涵管内慢慢飘浮出来

17、。陈某某马上下到蜗室拉邱某某，但未拉动，随即叫人下去帮忙。约2分钟陈某某也晕倒，李某见状怀疑是触电，急忙将电站内电闸及电站门外的变压器总闸关闭（整个过程用时约10分钟），回到电站内后，发现李某某、刘某某也不在上面。此时其他救援人员赶到，李某找来长约6米带钩的水管，钩住受害人员腰带及衣服，依次将4人从蜗室内拉到地面。现场立即将被救人员送到市医院抢救，但由于中毒时间过长4人先后经抢救无效死亡。,案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大,主要事故原因,邱某某未按照有限空间危险作业场所“先检测、后作业”的要求规范操作，未采取有效防护措施，吸入沼气中的窒息性气体中毒死亡。刘某某、李某某、陈某某施救方法

18、不当，加大了事故后果。安全管理制度不健全，未制定有限空间作业安全生产管理规章制度和操作规程，特别是“两票三制”制度不落实，导致长期以来电站有限空间作业检修工作流程不规范、随意性大。未制定应急预案并进行演练，发生事故后现场人员在无任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。,案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大,重点防范措施,制定并完善有限空间作业规程，重点排查作业现场通风、操作规程、应急等措施是否落实，作业人员的安全设备设施是否配足，现场安全管理是否有序，是否落实专人旁站监督等。制定各项应急预案，并根据作业条件、设备状况、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时评估和补充修订完善预

19、案，强化预案演练。加强安全教育培训，结合单位特点，有针对性的组织开展全员安全培训。尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，使作业人员强化安全意识，掌握安全常识，提高自救互救技能。,案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大,返回主目录,案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒,事故概况,2015年3月31日，某水电站4引水隧道引导井一班4人郭某某、周某、谢某某、董某某准备进洞作业。郭某某将洞内空压机打开送风不到1小时，钻工谢某某、周某即进洞工作。约20分钟后郭某某、董某某一起进洞，在斜井3-4m处发现谢某某滚躺在斜井出渣口的木拦渣板旁边，满身血迹，身体挂在角铁上。郭某某急忙上去找周某，当上至

20、斜井80m处时看到周某趴在作业面的小平台上。随后李某某、董某某、郭某某共同把谢某某救出直接送县医院，谢某某经抢救无效死亡。郭某某和李某某再次进洞去救周某，之后郭某某晕倒，李某某也感到不适遂转身往出爬，此时其他救援人员赶到，将郭某某救出，李某某自行走出洞外，后被送往县医院救治。最终被困人员周某被救出，但经检查确认周某已死亡。事故造成2人死亡2人受伤，直接经济损失180万元。,案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒,主要事故原因,电站4隧道通风系统不健全，洞外通风风筒未安装风机且风带多处破烂，独头巷道无通风设备，工作面也无局部通风设备设施。谢某某、周某2人违反施工操作规程，在未经专用通风设备通

21、风，也未进行洞内有毒有害气体和氧含量检测的情况下，擅自盲目冒险违章进入4引水隧道导井进行前一天爆破后的排险作业。李某某、郭某某2人在作业人员周某、谢某某已严重缺氧窒息并摔伤的情况下，未配备必要的现场应急救援设备、现场救援环境不明、未采取防护措施就冒险进入隧洞导井，盲目采取不当救援方法组织施救，导致李某某、郭某某中毒受伤。,案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒,重点防范措施,强化安全生产主体责任落实，加强全员安全教育，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。定期开展安全检查和事故隐患排查，强化隐患跟踪治理。及时安全生产中遇到的问题，加大企业安全生产投入，提供施工中必备的劳动防护用品、用具

22、和检测仪器，配齐配全安全设备设施，坚决杜绝“三违”现象的发生。制定和完善各类专项应急救援预案并强化应急演练。建立安全生产预警机制。建立救援队伍或与专业救援队伍签订救援协议，配备兼职救援人员，配备必要的应急救援装备。,案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒,返回主目录,案例7：现场隐患排查缺失，在建隧道岩石垮塌,事故概况,2012年6月6日19时30分，某在建水电站交通工程402#公路隧道开始进行爆破作业，至6月7日凌晨2时左右排险、出渣完成并开始初喷，约2时45分混凝土初喷工作结束后，支护班的单某某、张某某、林某某、朱某某、林某5人在塌方部位下方进行系统锚杆的钻孔施工作业，钻孔作业不久，拱

23、顶部位忽然发生塌方，造成5人被埋。施工现场带班人员和洞内其余施工人员，立即采取应急救援措施，并向项目部值班人员报告，将被埋5人救出并送医院抢救，其中单某某、张某某、林某某3人经抢救无效死亡。事故造成3人死亡2人受伤，直接经济损失168万元。,案例7：现场隐患排查缺失，在建隧道岩石垮塌,主要事故原因,隧道围岩在开挖爆破过程中，爆破震动促使隐性结构面的延伸、张开及贯通，使结构面形成很不利的组合，进而形成不稳定块体。隧道开挖后，在初期支护锚杆钻孔施工过程中，钻孔振动进一步扰动不稳定块体。不利组合的隐性贯穿节理面相互切割形成的倒三角体垮塌是引起本次事故的直接原因。施工单位项目经理无项目经理资质；部分安

24、全管理人员未取得安全管理资质；监理工程师无监理执业资质。现场未组织开展隐患排查，未发现倒三角体垮塌的安全隐患。建设单位对施工现场监督检查不到位，对施工单位资质审查把关不严，对监理单位监管不力。,案例7：现场隐患排查缺失，在建隧道岩石垮塌,重点防范措施,应加强施工过程中的监控量测。监控量测工作应结合开挖、支护作业的进程，按要求布点和监测，及时分析、处理和反馈。落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度，严密排查安全隐患，消除安全管理死角。加强对监理人员、施工单位主要负责人、项目经理、安全员等资质的审查，督促监理人员依法履行监理职责，督促施工单位落实各项安全生产措施。,案例7：现场隐患排查

25、缺失，在建隧道岩石垮塌,返回主目录,案例8：交底不清越限作业，开关清扫触电身亡,事故概况,2015年3月28日8时30分，某水电站外包检修人员赵某某在现场休息室更换工作服时，工作组成员李某某（工作负责人郭某某请假）向其交代当天要进行3号机组发电机出口开关03DL清扫工作。之后李某某联系运行值长牛某某，要求将3号机组发电机出口开关03DL小车摇至“出车”位置。随后3人一同来到10kV段高压配电室，牛某某将03DL小车摇至出车位置。据李某某口述，在小车开关拉至“出车”位置后，他向赵某某交代了现场所需清扫部位及注意事项。9时07分李某某去检修现场休息间拿工作所需工器具，赵某某去发电机层机械工具柜处拿

26、清扫所需抹布，赵某某早于李某某返回工作现场。9时10分，李某某返回工作现场时，发现赵某某触电倒在3号机组出口开关柜前面的绝缘垫上，立即对其进行心肺复苏，随后由120急救车送往医院继续抢救，12时08分，赵某某经抢救无效死亡。,案例8：交底不清越限作业，开关清扫触电身亡,案例8：交底不清越限作业，开关清扫触电身亡,主要事故原因,赵某某清扫出口开关时，在缺少工作监护的情况下擅自扩大作业范围，误入03DL开关柜，带电的C相静触头通过赵某某的右手、右臂、上身、左臂和左手接地，导致触电死亡。安全措施与安全交底执行不到位。赵某某进入现场作业时，工作许可人、工作负责人未向其交代清楚周围带电设备和安全注意事项

27、，未将带电的开关柜锁闭，未在带电设备周边设置遮栏和悬挂警示牌。工作票管理存在问题。工作票安全措施中要求将发电机出口开关拉出，但在工作票许可时，实际措施只将小车开关拉至“试验”位置，未严格执行检修设备停电的相关要求，且与工作票面要求措施不一致。,案例8：交底不清越限作业，开关清扫触电身亡,重点防范措施,加强外包工程管理，落实业主安全责任。修订外包工程管理制度明确各部门职责，规范外包工程安全协议签订、安全技术交底、危险作业安全技术交底、入场安全培训、现场安全检查等内容与程序。加强“两票”管理。定期对“两票”执行过程进行任务观察，及时发现和纠正执行中的偏差。每月定期对“两票”执行情况进行检查、统计和

28、分析，对存在的问题及时通报。加强对外包单位“三种人”的管理，规范管理流程，做好资格审查和确认工作。加强检修前的安全教育和培训。规范修前准备工作，合理安排培训时间，加强检修前的安全培训和现场熟悉工作，提高培训的针对性。,案例8：交底不清越限作业，开关清扫触电身亡,返回主目录,案例9：交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人,事故概况,2013年9月29日下午，某水电站外包施工单位安某某和肖某某在大坝左岸效能区钢栈桥（俗称马道）用电焊机、氧焊机将原来施工期的临时木制悬梯改造为永久钢制悬梯时，另一外包施工单位张某和张某某正在大坝坝体背侧下游面铺贴外立面保温层。由于安某某、肖某某在悬梯上焊接护栏时，未采取防

29、护措施，违规进行电焊作业，造成电焊金属熔融物从木板缝隙中溅落到第二层平台，先后三次引发保温材料碎屑起火，因前两次火势较小，经安某某、肖某某采取措施及时将起火点扑灭，第三次因火势较大，扑救无果，安某某、肖某某逃离现场。火势进一步蔓延，正在上层吊篮中作业的张某和张某某未能及时逃离，造成2人死亡。,案例9：交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人,主要事故原因,电焊工无证、违章作业，交叉作业未采取防火隔离措施。未及时清理可燃的废旧保温板，埋下了火灾事故隐患。电焊作业过程中，产生的高温金属熔融物掉落到可燃的挤塑型聚苯乙烯保温板上，引燃保温板。在已经发生了两次着火后仍未引起施工人员的重视。在未采取任何防火措施

30、的情况下，继续违章野蛮作业，导致第三次着火，火势失去控制，迅速蔓延至坝面，造成2人死亡。施工单位、监理单位和业主单位未对现场交叉作业面的安全风险进行辨识分析，两工程的专项安全技术措施中均未涉及有关交叉作业的安全技术措施，作业过程中协调、监督不到位。,案例9：交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人,重点防范措施,加强安全生产日常管理，规范施工单位焊接作业，在可能出现火灾的区域设置灭火器，对施工现场易燃易爆物品进行清理，划定易燃易爆危险品的存放区域，保持与明火作业面25m的防火间距。施工单位、监理单位、业主单位应认真对存在交叉作业面的外包工程进行危险点分析工作，制定全面的预控措施并严格落实。加强交叉作

31、业现场监督管理，及时排查作业过程中的安全隐患，并对查出问题及时整改处理。加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，特别是对特种作业人员，坚决杜绝无证上岗。,案例9：交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人,返回主目录,案例10：安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠,事故概况,2016年1月13日，某水电厂进行杆塔线路修复工作，电厂汪某为工作票负责人，施工方张某为现场施工负责人。早8时左右，张某组织工作人员到达施工现场（工作票负责人汪某9时15分左右到达工作现场），准备拆除原有导线。8时35分左右，张某安排华某（死者，男，63岁）和杂工等人分别到上新三线#0-#4杆塔（其中张x和华x等人到上新三线#

32、0铁塔）。到达现场后发现铁塔下方有10kV带电线路，于是张某当面告诉华某在现场等着，然后到#1杆塔落实加固拉线情况，并在途中用对讲机通知其他施工人员现场情况不能施工。随后张某电话告知电厂上新三线#0-#1杆塔下方存在10kV带电线路两回，需申请停电后才能施工。张某离开上新三线#0铁塔到#1杆塔十多分钟后约9时左右，华某不知何故爬上上新三线#0铁塔邻近的新渡东西线#1铁塔触电跌落。华某后经抢救无效死亡。,案例10：安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠,案例10：安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠,主要事故原因,工作开始前工作负责人未对作业人员进行详细安全交底，未逐一告清存在的危险点，华某某进入施工

33、现场后，自行开始工作，并误登临近带电的新渡东西线#1杆塔，造成高空触电坠落受伤，经抢救无效死亡。现场安全措施不全，新渡东西线#1铁塔与上新三线#0铁塔相距仅5米，极易发生误登铁塔情况。但工作前未在新渡东西线#1铁塔周围采取悬挂警示标识、设置安全围栏等防止工作人员误登铁塔的措施。施工过程安全监管不到位，施工队伍到现场时，工作负责人未到现场，工作负责人失去现场监护作用，工作负责人形同虚设。,案例10：安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠,重点防范措施,重视作业前的安全技术交底，要对作业现场存在的危险点逐一进行交待并现场签字确认。当作业内容或环境发生较大变化时要重新进行交底。加强生产技术管理，排查补齐

34、设备编号标识，规范检修停电计划管理，检修停电计划必须逐级审批签字，确保计划的正确性。加强外包项目施工过程的安全监督力度。项目管理单位和现场施工管理人员应切实履行安全职责，在施工过程中，必须全程管理、监督。安监部门应加强项目管理单位履职情况的督查，定期或不定期进行施工现场安全检查，及时制止各类违章情况。,案例10：安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠,返回主目录,案例11：错误使用移动设备，库房清理坠落身亡,事故概况,2011年5月23日，某水电站准备进行材料库房废旧物资整理工作，库房管理员张某某配合该项工作。5月24日8时20分，负责整理库房的4名临时用工人员到达工作现场，张某某打开13号库房门

35、，继续进行废旧物资整理工作。10时30分，4名临时用工人员将一面废旧电气盘柜移至库房外。10时40分返回库房发现，张某某仰面倒在距自制移动工具柜0.7米的地面上，口腔、鼻孔往外流血。现场人员立即组织急救，并将伤者送往医院进行抢救，但因伤势严重，张某某经抢救无效于11时30分死亡。,案例11：错误使用移动设备，库房清理坠落身亡,案例11：错误使用移动设备，库房清理坠落身亡,主要事故原因,张某某在无起重机操作资格的情况下，违规操作单梁起重机。在无任何安全防范措施和安全监护人员的情况下，错误使用自制移动式工具柜（长1.15米宽0.55米高1.07米，下方安装150mm定向轮2个，150mm万向轮2个

36、）作为工作平台连接单梁起重机吊具与配电柜，在工作过程中由于身体偏移，导致移动式工具柜受力位移，从移动工具柜上坠落致伤死亡。事故单位在进行库房清理工作时未对临时用工人员进行相关安全教育和技术交底，未协调安排专业起重人员进行库房起重设备操作，对库房管理员安全教育不到位，库房管理员违章操作单梁起重机，错误使用移动式工具柜作为作业平台，工作过程中未安排工作负责人进行现场监护。,案例11：错误使用移动设备，库房清理坠落身亡,重点防范措施,严格执行安全生产“五同时”，安排布置工作应明确提出并落实安全管理要求、安全措施。加强对临时作业人员作业前的安全技术交底，使其了解作业场所的安全风险和隐患以及相应的控制措

37、施。规范特种设备使用管理，严禁无证人员操作，消除特种设备和特种作业方面的管理盲区。规范移动设备使用，禁止违规使用存在隐患的移动设备，持续开展反习惯性违章活动。加强作业现场安全监督管理，由工作负责人对作业过程进行全过程监护。,案例11：错误使用移动设备，库房清理坠落身亡,返回主目录,案例12：吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡,事故概况,2008年12月26日，某水电厂安排李某、任某、胡某、郭某、潘某某等5人进行工程遗留脚手架管搬运工作。起吊采用分层堆吊方式进行，共分五层，一侧平行靠墙，另一侧为吊装工作面，呈斜面堆放。由李某负责指挥，胡某、郭某、潘某某3人配合吊车负责脚手架管的定位，起吊时利用两

38、个长约0.3米的钢钎分别与钢丝绳固定后插入一根脚手架管两端作为吊点进行起吊工作。当吊车起吊第25捆脚手架管进行第四层（距地面高1.7米）定位调整时，左端吊点部位脚手架管发生弯曲，与钢丝绳固定的钢钎脱落，整捆脚手架管自第四层向外滚落。事发时潘某某站在第一层（距地面高0.7米）架管中间部位，因来不及躲闪被滚落的脚手架管击倒在地，重1.4吨的整捆架管从其胸部碾过，当场不醒人事，在送往县人民医院途中死亡。,案例12：吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡,主要事故原因,起吊器具和起吊方式的选择未按照技术规范进行。起吊脚手架钢管时，选择起吊的工具不正确，使用了长度过短的风镐钻头（30cm）作为吊点，且左端风

39、镐钻头插入位置错误(整捆脚手架钢管表层)，导致在进行第二次起吊过程中单根受力产生疲劳而发生弯曲，与钢丝绳固定的风镐钻头脱落，整捆脚手架钢管自第四层向外滚落，潘某某因来不及躲闪被滚落的脚手架钢管碾压致死。潘某某进行起重作业时，未与吊车和吊物保持足够的安全距离，且站立在吊物下方，脚手架钢管脱落时无法躲让，造成人身伤亡。,案例12：吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡,重点防范措施,实施吊装作业单位的有关人员应对起重吊装机械和吊具进行安全检查确认，确保处于完好状态。吊装时要选择稳定可靠的吊具和吊装方式。起吊时作业人员要保证与吊物的安全距离，以防吊物掉落伤人。实施吊装作业单位的有关人员应对吊装区域内的安

40、全状况进行检查（包括吊装区域的划定、标识、障碍）。警戒区域及吊装现场应设置安全警戒标志，并设专人监护，非作业人员禁止入内。加强作业人员安全教育培训，提高安全意识。加强现场安全监督管理，坚决杜绝违章作业。,案例12：吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡,返回主目录,案例13：上游电站提闸放水，下游检修人员溺亡,事故概况,2015年9月11日11时许，某水电站副站长李某带领工人单某某、汽车驾驶员李某某维修简易龙口泄洪闸门时，李某某在闸门启动箱处负责水位的观测和闸门启闭工作，单某某在闸门底部负责维修闸门作业，李某在闸门板顶端负责监护和协助闸门底部维修工人单某某。13时30分许，在维修作业过程中，李某某

41、发现简易龙口泄洪闸门上游大约10米处突来大水，赶忙启动闸门关闭按钮，此时大水已到简易龙口泄洪闸门处，将闸门底部未采取任何安全防护措施的单某某冲入下游河道约300米处，溺水身亡。事故造成1人死亡，直接经济损失100万元。,案例13：上游电站提闸放水，下游检修人员溺亡,主要事故原因,电站未制定闸门安全运行操作规程，未执行闸门维修操作票制度，致使上游水电站提闸排沙放水时未与下游水电站及时沟通联系。单某某在维修水电站泄洪闸门期间，安全意识淡薄，自我保护意识不强，未采取有效的安全防护措施，严重违章、冒险作业。水电站现场安全管理混乱，未认真履行安全生产管理职责，未对现场违章作业情况进行检查整治。工作负责人

42、李某对维修现场安全管理不到位，发现工人违章作业时未加以制止。,案例13：上游电站提闸放水，下游检修人员溺亡,重点防范措施,完善安全生产规章制度，制定闸门操作程序，并对相关作业人员进行闸门操作运行专项培训。与上下游水电站建立通畅联系，重要操作提前沟通。应认真做好经常性安全生产隐患排查整改工作，教育和督促从业人员熟悉本企业安全生产规章制度和安全操作规程，并严格遵守。加强员工安全教育培训，提高全员安全意识，监督员工正确佩戴安全防护用品，持续开展反违章工作，坚决杜绝“三违”行为。工作负责人在工作前应对作业人员安全防护用品的使用情况进行监督检查。,案例13：上游电站提闸放水，下游检修人员溺亡,返回主目录

43、,案例14：双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损,事故概况,2012年2月23日6时08分，某水电站接到网调值班调度员下令：开一台机组并网。6时09分，4号机组执行监控开机操作。随后监控系统报出以下主要信息：“4号发电机定子电压小于10%复归”、“4号发电机励磁调节器B套故障”、“4号发电机励磁调节器A套故障”、“4号发电机单机同期装置起动动作”、“4号发电机过电压跳闸”、“4号发电机灭磁开关分闸（41秒内发电机灭磁开关分闸11次、合闸9次）”等。运行人员立即到4号发电机机旁检查，发现4号发电机励磁起动盘（1LP）、磁场断路器盘（2LP）、磁场断路器控制盘（3LP）内均有烟雾冒出。保护室检查发

44、现有烟雾冒出，机组起励电源盘（29BP）4号发电机起励电源（84ZKK）开关着火（开关在合闸位置）。事故造成励磁控制系统着火损坏，直接经济损失约99万元。,案例14：双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损,案例14：双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损,主要事故原因,发电机灭磁开关的操作电源和励磁调节器的工作电源设计为同一路引出的两个分支。此次事故是由于在起励接触器线圈断电瞬间，对共用一路工作电源的励磁调节器电源造成了干扰，励磁调节器自检电压过低，A、B套同时故障，而这时可控硅触发角维持在开机过程中30度角不变（此为强励角）造成机组强励动作，电压持续升高达到过电压保护动作值，发电机灭磁开关跳闸。

45、机组正常开机下达开机令，机组转速升至额定转速的95%，初励电源直流48V投入，发电机机端电压达到额定电压的20%时，起励接触器分闸，转换为励磁变压器通过励磁调节器提供励磁电源。励磁调节器在自检时如发现电源电压低会发出双套调节器故障信号，励磁调节器停止工作，可控硅触发角维持不变。,案例14：双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损,开机令复归条件设定为发电机组出口断路器合闸或手动复归开机令，而过电压保护只跳开磁场断路器，不停机、不复位开机令。由于手动复位开机令的操作盘离着火设备较近，人员一直无法靠近，因此开机令的存在使励磁断路器的中间继电器始终励磁，励磁开关再次合闸，而发电机过电压未消除，保护动作使

46、磁场断路器再次跳开。如此反复9次，非线性电阻发热，个别氧化硅阀片老化起火，直至操作机构烧损。磁场断路器操作回路无闭锁功能，导致磁场断路器可以短时间内多次分合闸。,主要事故原因,案例14：双套调节器同时故障，励磁系统着火烧损,重点防范措施,对励磁调节器系统结构、功能逻辑、输出配合、双套切换程序的可靠性进行检查和验证。修改机组开机流程，将磁场断路器在“合闸”位置作为开机必要条件，在开机流程中不对磁场断路器进行操作。将开机令复归按钮引至中控室，方便运行人员在事故时及时复归开机令。修订完善机组监控开机流程，保证在机组开机过程中，主要设备出现故障时能够立即终止监控开机流程。,案例14：双套调节器同时故障

47、，励磁系统着火烧损,返回主目录,案例15：油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦,事故概况,2015年3月5日14时01分，某水电站中控室监控系统报出“3 号机组推力油位异常”信号(无报警音响)。5分钟后，运行监盘人员发现此故障报警信息，当班值长查看监控信息，3号机组推力瓦温显示正常，随安排运行值班人员检查3号机组推力轴承油位。16分钟后，3号机组推力瓦超高温跳闸保护动作。3号机组事故停机。现场检查，下位机监控系统显示3号机组推力16块瓦温均在228 以上。检查3号发电机风洞通风口有白色刺鼻烟雾冒出。推力油槽浮子油位低于下限，水轮机主轴上端靠推力挡油桶处有网絮状白色物质。此事故造成直接经济损失约9

48、6万元。,案例15：油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦,案例15：油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦,主要事故原因,外包检修作业人员在进行2号机组推力轴承油槽排油工作中，误开了运行中的3号机组检修加油总阀和推力油槽加油控制阀，推力轴承油槽位快速下降，导致镜板与推力瓦之间无润滑磨擦，产生高温，造成推力瓦烧损，镜板变形。检修安全措施布置不到位，未严格执行运行设备与检修设备隔离措施，未规定检修作业行走通道，导致不熟悉现场的检修人员走错间隔。2号机组与相邻机组在发电机层以下各层均未设置隔离措施和悬挂警示标示牌，重要的阀门未采取加锁等措施来保证防误操作。运行与检修工作协调沟通不及时。运行值班人员对每天进

49、行的主要检修工作掌握不清，一定程度上影响了对事故的判断和处理。,案例15：油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦,重点防范措施,严格执行安规中保证安全的技术措施和组织措施，规范填写和执行工作票“应设置的警示标示牌、安全遮栏、安全绳”一栏，应设的遮栏必须完整布设，并按要求悬挂标示牌。加强“两票三制”管理。组织对运行人员和维护人员进行操作票、工作票模拟演练，熟悉“两票”执行程序。组织检查运行交接班、操作、巡检、设备试验和消缺过程，提高工作执行力。规范外包工程管理，强化对外来作业人员的安全教育培训、安全和技术交底工作。健全并落实检修期间运行与检修的工作协调沟通机制，使运行人员能全面掌握每天的检修工作内容

50、，有效发挥生产指挥和协调作用。,案例15：油槽排油走错间隔，水轮机组断油烧瓦,返回主目录,案例16：压力钢管伸缩节破裂，厂房进水机组停机,事故概况,2008年5月26日2时10分，某水电站运行人员从中央控制室工业电视显示屏上，发现小机组线路开关站室大量跑水，值长立即安排人员到现场检查。现场检查发现1号小机组压力钢管伸缩节处跑水，水位已到开关站室地面以上约50cm，并通过小机组厂房与主厂房相连的通风道向主厂房灌水。现场紧急启动厂内深井泵三台，坝内深井泵两台，坝内射流排水泵一台，紧急排水，但水位未能控制。随后应急处理人员又架设8台潜水泵紧急排水，在水车廊道5号机组处、0.4千伏配电室、6千伏配电室