核保作业规则(2015版).ppt

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1、总公司个人保险部,目 录,曾经的美满,健康E家销售支持系统推广-企划培训处 张锐,客户服务节免息复效活动宣导-续期管理处 马茂辉,个人保险部 2015年6月,核保作业规则（2015版）重点解析,财务核保的基础知识,主要修订的内容概述,高保额件的财务核保,一,二,三,四,体检规则的调整内容,目 录,分区域制定核保作业规则,12,7,6,8,30%,25%,15%,15%,15%,投保文件审核,投保文件审核,投保文件审核,投保资料是否齐全、真实，投保单及其它相关单证填写是否完整并符合规范。投保人、被保险人个人及其职业信息是否完整、合理，是否符合契约承保作业规则及核保规则的规定。投保人、被保险人、受

2、益人的相互关系是否符合核保规则中规定的保险利益关系。,确保险种名称、保额、保费填写规范，不会引发歧义，无漏填和涂改并符合契约作业规则及投保规则。健康状况及其它告知事项，不得有漏填或涂改，有任何告知为“是”者均须由客户作补充告知并视情况补充相关资料。对于在其他保险公司有投保记录的客户，其险种和保额状况也应作为本公司核保的考虑因素。,投保单的签名和签署日期，投保人、被保险人须亲笔签名，不得漏填、涂改及代签名。业务员报告书，有告知异常的，须联系业务人员了解详细情况。,预收保费范围：银行转账或比照银行转账方式的其他收费模式。,投保人满18周岁以上或未成年人的投保人及受益人为其法定监护人,未成年人无正在

3、生效的以死亡为给付责任的保险,客户告知无异常，并且无既往理赔史、疾病史,被保险人职业类别为1-4类职业,在实务中，投保单符合以下规则且未达到所在机构分组最高保额要求时，可实施预收保费：,缴费方式、金额及受益人约定未达到反洗钱要求的投保单,预收最高保额：80万元,投保重疾、意外、护理产品未达到所在分组的最高保额上限：,预收最高保额：50万元,预收最高保额：60万元,I组,III组,II组,区域分组,预收保费保额规定,实施预收保费最高保额要求：,-本人,-配偶-子女-父母,家庭其他成员或近亲属，具备以下条件-抚养-赡养-扶养关系,-与投保人有劳动关系的劳动者,根据反洗钱相关法规的要求,期缴产品单个

4、被保险人保费以单期缴费乘以缴费年限计，趸交产品单个被保险人保费以首期保费计。现金达到2万或转账金额达到20万元的，对于非直系亲属的受益人,投保当时须填写受益人身份信息登记表,16周岁以下的中国公民，其有效身份证明文件为户口簿或居民身份证，若无法提供户口簿或居民身份证复印件的，须投保人提供书面说明并递交其他辅助身份证明文件复印件，如医学出生证明,财务核保的基础知识,主要修订的内容概述,高保额件的财务核保,一,二,三,四,体检规则的调整内容,目 录,财务核保基础（一）,什么是财务核保？指核保人员根据客户的实际经济状况，评估被保险人的投保金额、保险需求及续期缴费能力是否合理的审核过程。为什么要进行财

5、务核保？保险目的在于给被保险人提供一定的风险保障，在发生保险事故后给予一定的补偿。投保金额应与被保险人、投保人的财务状况相匹配。,财务核保基础（二）,财务核保的目的防止保险欺诈：当投保金额超过预期金额时，需注意投保动机；避免过高的保单失效率：投保人应具有长期缴纳保险费的能力，通过财务核保选择优质客户，使其有足够的缴费能力来支付首期和续期保险费；,财务核保所需评估的因素,可保利益：确定投保人、被保险人及受益人之间是否存在可保利益投保动机：需要有明确的投保目的、合乎逻辑的受益人和合理的投保金额道德风险：保障需求是否与其财务状况相匹配；投保动机是否纯正；保险利益是否明确存在；保险需求是否合理；保险计

6、划是否有利于逆选择的发生。,财务核保基础（三）,影响合理最高保额的因素,财务核保基础（四）,财务核保信息资料,1、投保单：最基础、最重要，初步的风险评估（年龄、职业、收入、保障计划、受益人、投保经历）2、业务员报告书3、生存调查报告4、个人财务问卷5、财务证明：各种资产所有权证（房屋、企业、车以及其他重要资产）税务工商注册证明、企业财务报表（资产负债表、损益表等）、收入证明以及其他可以证明资信的文件。6、其他信息：例如新闻媒体信息,财务核保基础（五）,为什么要提供个人收入资产证明？,评估保额是否合理 评估保费是否合理,财务核保基础（六）,为什么要提供企业财务报表?,个人收入证明：如果被保险人是

7、企业股东或法人，则由其单位提供的收入证明无法确认真实性营业执照复印件：确认企业的合法性及实力损益表：反映企业在一定期间的经营情况资产负债表：反映企业在某一特定时期的资产状况现金流量表：反映企业的现金收支情况,收入评估原则,财务核保中评估合理保额和持续缴费能力的基础主要是稳定的劳动性税后收入。基本原则：（1）稳定收入，可全额或按一定比例计入收入评估；（2）不稳定收入，视具体情况按一定比例计入收入评估；（3）偶然性收入，不计入收入评估。,收入来源项目的评估参照表,财务核保提示,根据收入评估原则,分别确定此项收入是否是本人收入来源，是否是稳定收入，是否可以计入收入和计入的比例；收入评估时要结合所从事

8、行业的平均收入、工作年限、职务等综合因素考虑所提供收入的合理可靠性；可综合考虑被保险人的收入和家庭共同收入，但以本人的收入为主，家庭共同收入为辅；非工薪者，年收入按最近连续三年的年平均收入计算。交费期限及交费方式：代理人有责任为客户设计合理的交费期限及交费方式，保证客户具有交费能力，减少退保与减保，对于交费能力不稳定的客户，可选择趸交以减少保单脱落失效的可能。此外，确定合理的保额，有利于减少逆选择、退保和防范骗保骗赔等。,财务核保的基础知识,主要修订的内容概述,高保额件的财务核保,一,二,三,四,体检规则的调整内容,目 录,高保额件投保流程,设计投保计划填写投保单及高保额财务问卷，附身份证件复

9、印件告知需准备的财务资料承保、核保初审提供所需的财务资料若为体检件，则下发体检通知书，帮客户联系体检生存调查核保出具报告：标准承保则进入收费；次标准体发出核保通知书，客户同意并回签后收费。,在得到总公司最后批复前，不要对客户做出任何承诺,高保额件收费规定,同一被保险人当次投保意外险保额达到200万元(不含)以上或同一被保险人当次投保重疾或护理险保额达到投保所在地高额件标准的，不得预收保险费。只有待完成财务核保及体检项目且在公司同意承保后，方可收取保险费。除条款另有约定外，生效日为足额首期保费到账的次日零时。,高额件定义标准分组,I组：北京、江苏、上海、青岛、广东、深圳 II组：辽宁、云南、河北

10、、安徽、浙江、山东、四川 III组：陕西、天津、新疆、河南、福建、内蒙、山西、吉林、江西、湖南、湖北、大连,投保高保额件所需财务资料（一）,一、可供选择的有效的财务证明资料：1、个人收入证明：指被保险人工资收入证明。如个人收入证明文件、个人工资帐户明细等。2、个人资产证明：是指被保险人所持有的个人资产拥有权证明，如房屋、汽车、存折、有价证券证明文件等复印件；3、企业法人营业执照：是指被保险人所在企业的合法企业营业执照，须有有效年检证明；4、企业资产证明：是指被保险人个人所拥有的企业资产证明，包括：上年度末及本期末的资产负债表、上年度末及本期末的损益表、上年度末及本期末现金流量表、财务报表辅助说

11、明、贷款抵押证明、企业验资报告。仅适用企业法人代表作为被保险人的情况；,投保高保额件所需财务资料（二）,5、企业年审报告：注册会计师事务所的年度审计报告；6、其他客观性的有助于评估被保险人经济价值的资料；7、生存调查报告：内容应包括投保动机、投保经历、客户家庭社会背景、职业及环境、个人及家庭的财务状况（收入来源、资产及负债情况、公司经营情况等）、客户健康状况、家庭成员投保情况等；8、业务员告知书：业务员应就第一次风险选择结果及对投保人告知情况进行说明和确认的声明书；业务员告知书由业务员展业后，依据投保书、健康告知（声明）和对投保人及被保险人的面晤情况进行填写；须如实填写，不得有漏项或填写不清，

12、对回答“是”的项目应做说明；9、除上述所列内容外，核保人员可根据风险审核需要要求客户提供投保人、被保险人其他有关的财务资料；10、对于需要再保临时分保的客户，需要按照再保公司要求提供相应的财务资料。,投保高保额件所需财务资料（三）,二、按累计风险保额划分，须提供：,三、按投保期缴保费金额划分，须提供,生存调查的种类,常规生存调查 因某险种保额度高达一定水平对被保险人进行的面谈及综合调查评估。有特殊目的/针对性的生存调查 因缺少部分或某些重要材料；或需要确认某些事实而进行的有针对性地面谈及相关资料信息收集。抽查生调 为严防道德风险，杜绝代签名等现象的发生，需要针对新单进行抽查生调。抽查比例为新单

13、的1。,高保额件生存调查,累计风险保额达到生存调查要求 被保险人累计风险保额（包括复效、增加保额、增加险种等保全件）达到以下标准的，需进行生存调查。,财务核保的基础知识,主要修订的内容概述,高保额件的财务核保,一,二,三,四,体检规则的调整内容,目 录,体检规则调整内容,体检指征,1.被保险人在本公司购买的各险种的累计风险保额达体检标准；2.客户投保本公司住院定额医疗保险和住院费用保险，被保险人年龄超过45岁，须参加体检（具体见险种规则）；3.体重指数BMI（体重指数体重/身高的平方）指数高于27者，须参加体检（套餐标准按照套餐C执行）；4.核保人员可根据被保险人的身体状况，要求被保险人接受体

14、检；5.抽查体检。,标准件体检规则,体检标准按照核保划区域分组表分为三组；每组按照累计风险保额、累计重疾险风险保额、累计护理险风险保额、累计意外风险保额分为四类；被保险人任一险类达到体检标准的，须按达到的体检标准进行体检；如多险种同时达到体检标准，须按达到的最高体检套餐标准进行体检。,标准件：被保险人所有健康告知事项均为阴性，被保险人体重指数BMI低于27（含）且累计风险保额低于50万（含）的投保件,累计风险保额体检标准,累计重疾险风险保额体检标准,累计护理险风险保额体检标准,累计意外险风险保额体检标准,I组 200万以上，II组150万以上，III组100万以上须进行体检，体检套餐为C。累计

15、风险保额达到500万以上时，不区分组别，所有机构体检套餐为E。,婴幼儿累计风险保额体检标准,健康证明：新生儿健康证明、体检记录的保健卡或入托健康证明；补充问卷：婴幼儿健康状况补充问卷；三周岁（含）以下婴幼儿投保含医疗类险种的产品时，须提供健康证明及补充问卷。,体检套餐项目,A类,B类,C类,D类,E类,物理体检+尿常规+心电图,A类+肝功+血脂+血糖+乙肝表面抗原,B类+腹部B超+肾功+乙肝五项+尿酸（女性：加做妇科B超）,C类+糖化血红蛋白+HIV+甲胎蛋白AFP+血常规+丙肝抗体+癌胚抗原（CEA）+甲状腺B超+（女性：+乳腺B超+TCT）（男性年龄50周岁:+PSA两项+前列腺B超）,D

16、类+肺功能+EB+动态心电图+正侧位胸片,35周岁男性加做腹部B超,非标准件体检规则,（一）投保资料扫描上传，经核保审核后下发体检通知书；（二）体检专员陪同客户前往体检医院进行体检；（三）体检报告扫描回销后，送核保审核。,常见健康原因复查体检（一）,常见健康原因复查体检（二）,复查体检流程,分公司填写个人保险业务上报审批表，上报总公司核保人员审核,总公司审核同意，按照要求通知客户复查；不满足复查条件的，分公司做好沟通协调,体检结果正常，将重新填写的投保书与体检结果一并扫描上传,核保,如对体检结果存在异议，未经总公司核保人员允许，客户自行复查结果我公司不予采纳,其它体检方式接受规则,1.由体检中

17、心出具的体检报告，针对不同年龄段被保险人具体规定如下：40周岁及以下被保险人（以新投保时的年龄为准，下同），体检报告有效期为一年；40周岁以上被保险人，体检报告有效期为六个月。体检报告有效期内可免相同内容体检；2.单位或学校统一组织进行的体检；3.必须提供体检结果的原件；4.如本公司认为客户提供的体检结果项目不全或体检机构资质不能信赖，有权要求客户接受体检；5.如客户因地域因素无法到指定医院体检的，分公司运营管理部须确认客户所在地区是否有兄弟公司的运营管理部能协助完成陪检工作，提前沟通好费用结算方式，并选择资质体检医院符合二级甲等以上资格的医院进行体检。,体检专员工作规定,体检专员须为我公司指定的内勤员工，不得由中介机构人员、销售人员或其他人员担任；体检专员须与体检医院保持密切沟通，监督体检医院服务质量，及时发现并解决体检存在的问题，保证体检流程顺畅、有序；体检专员陪检时须核实受检人身份，并确认照片与受检人是否为同一人；指导客户完成体检资料填写，确保客户体检资料的完整；指导、陪同被保险人完成全部体检项目，并核对是否有漏检项目。,二零一五，个险亮剑；星火之师，定可燎原。,谢谢！,