树立规则为本服务理念强化病历书写证据意识.ppt

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1、,树立规则为本服务理念强化病历书写证据意识张宝珠解放军总医院法律处主任律师,前 言,大家知道，执业医师法第21条规定，执业医师在注册的执业范围内，有进行医学诊查、疾病调查、医学处置、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。侵权责任法多处明确规定医务人员应当尽到“诊疗义务”、诊疗行为要符合“诊疗规范”。这就是说，诊疗行为不再是医务人员的权利，而是义务，履行诊疗义务过程就是提供诊疗服务过程。在这个过程中，侵权责任法设定了许多新规则，规则即法则，是必须遵守的行为规范，因而，在新的法律时代，要转变观念，明确规则，树立规则为本的医疗服务新理念。,前 言,有什么新规则呢？如医疗损害责任，知情权，同意权，患者

2、隐私权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗，医疗产品。医疗损害赔偿标准、医疗损害责任类型、举证责任分配等。诊疗行为及医疗纠纷的防范与处理都必须依据这些新规则来规范。,前 言,何为医疗损害责任？所谓医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中，因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，或者违反告知、保密义务，或者因医疗产品缺陷，造成患者人身损害，医疗机构应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗损害责任，标志着医疗事故概念寿终正寝、医疗纠纷诉讼案由的多元归一、法律适用的多元归一。,一、树立规则为本服务理念,一个核心,一个赔偿标准,重

3、点病历,三种类型,三种推定,三种免责,医疗损害责任核心内容,一个过失标准,鉴定,医疗损害责任是侵权责任的一种特殊类型,鉴定范围扩大.doc,医疗侵权损害责任。举证责任分配图解.ppt；医疗侵权之权主要是人身权中的物质性人格权人身权图解.ppt。侵权行为发生在诊疗活动中诊疗活动.doc。在诊疗活动中的侵权行为是指违反诊疗规范，即包括诊断、治疗、护理 张晓霞案代理词.doc。在医疗损害责任的一章中，违反诊疗规范这个词使用频率最高，违反诊疗规范.doc。医疗损害责任这一章有五处赔偿责任，一处侵权责任，一处法律责任，主要是人身损害赔偿责任，人身损害赔偿所涉法条.doc。,二、树立规则为本服务理念,序号

4、,概括,内容,说明,一个核心,医疗损害（三种类型）,结束二元，统归一元,1,2,两个重点,医疗告知，病历资料,各有三个法条规定,3,三种免责,第六十条三项,可以扩展为若干种,4,四个要件,违法行为，损害后果，因果关系，主观过错,侵权责任构成理论,5五项告知病情，医疗措施，医疗风险，特殊检查，特殊治疗实施告知的内容及风险,6六种推定违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历第五十八条,第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处赔偿责任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任,五处赔偿责任，一个侵权责任，一处法律责任,住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病病理资料，护理记录医

5、疗费用（单据），等,各种具体病历文书+等，包含所有病历资料,侵权责任法.医疗损害责任要点内容,7七处责任,8,八种文书,二、树立规则为本服务理念,二、树立规则为本服务理念,序号,概括,内容,说明,医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗,都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现,9九个概念,技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、不合格血液,涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病

6、历,十种情形,10,医疗损害责任图书.doc,侵权责任法.医疗损害责任要点内容,二、强化病历书写证据意识,侵权责任法将医疗损害责任划分为三种类型（1）医疗技术损害责任；（2）医疗伦理损害责任；（3）医疗产品损害责任。类型不同其侵权责任的构成要件不同，归责原则也不同。为什么要强调“强化病历书写证据意识”？就必须从三种不同类型的医疗损害责任的规则原则谈起。,归责原则的适用顺序.doc（1）医疗技术损害责任适用过错责任原则，医疗技术损害责任条文.doc。在归责原则的适用顺序上，应当首先适用“有法律特别规定”的58条，即过错推定责任原则，医疗机构不能证明自己没有过错的，法官推定有过错。除58条规定的三

7、种情形外适用54条过错责任原则，损害事实、违法行为、因果关系、主观过错四个要件均由原告举证证明。五十八条规定.doc不难看出，58条规定的范围非常宽泛，基本涵盖了整个诊疗活动，这就是说在新的法律时代，医疗侵权损害案件的诉讼中，几乎适用的都是过错推定责任原则，实行举证责任倒置。对此要有清醒的认识。,二、强化病历书写证据意识,二、强化病历书写证据意识,58条（1）项中的核心内容是违反诊疗规范，诊疗规范包括诊断、治疗、护理行为要符合规范要求，贯穿于整个诊疗活动中诊疗活动.doc可见，58条涵盖了几乎整个诊疗行为，有关病历的内容占三分之二。58条规定的情形适用过错推定责任原则，过错推定的核心是举证责任

8、倒置，“倒置”倒什么？倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据，这个“证据”只能靠病历这个载体来承担。推定过错无疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标。三种推定过错情形任何一种情形存在，法官推定医疗机构有过错将是非常容易的事，因此，每一种情形必将成为医患矛盾的焦点。,1、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；2、医师不具备执业资格及其他专门资格；3、护士不具备执业资格及其他专门资格；4、医技人员不具备有相关资质；北京高院指导意见关于医师资格异议的规定.doc5、网上查证是否注册；6、提供大量网上资料、报刊文章或专著证明医疗行为不符合诊疗规

9、范；7、在病历上直接找毛病，如不符合规范修改的涂、刮、粘，一种笔体内容二人以上不同笔体签名或不同笔体记录的内容同种笔体签名等；8、通过证人证明病历内容不真实；9、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性。,二、强化病历书写证据意识,医疗损害免责，医疗机构应当承担举证责任（60）法定免责条文.doc。北京高院指导意见关于免责举证规定.doc如患者或其近亲属不配合情形、诊疗行为符合规范、紧急情况、患者生命垂危、尽到合理诊疗义务、当时医疗水平局限、医疗意外（患者病情异常、体质特殊）、无过错输血、不可抗力、必要检查等情况，医疗机构都要有充分的病历资料来佐证，没有证据或证据不足证明免责

10、事由的成立，对患者的损害就不能免责。“免责”医疗机构承担举证责任.ppt,二、强化病历书写证据意识,（2）医疗伦理损害责任主要是指医务人员在诊疗活动中侵犯了患者知情权、隐私权（55、56、62）医疗伦理损害责任条文.doc。常见类型(1)未履行告知义务或告知未同意实施诊疗；(2)未尽告知义务，即告知内容存在瑕疵；(3)未履行告知义务却实施了治疗但也未造成损害。关于告知义务的履行及其责任北京市高院关于医疗告知规定.doc。可见，未尽告知义务，承担赔偿责任的主要是指55条规定的书面告知内容，但规定的范围过于狭窄，应尽量扩大书面告知范围。知情同意相关问题.ppt违反告知义务案例.doc；关于违反告知

11、务责任.doc。,二、强化病历书写证据意识,关于医疗告知纠纷的举证责任，根据“肯定者有证明义务，否定者没有证明义务”的举证责任分配原理，已经履行了告知义务的举证责任在医院北京市高院指导意见关于告知的举证责任.doc。特别注意尸体解剖的告知：国务院条例第十八条.doc卫生部：尸体解剖规则.doc；北京市关于尸体解剖检验的暂行规定.doc；北京高院指导意见关于尸检的规定.doc,二、强化病历书写证据意识,侵权责任法第62条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。北京高院指导意见关于患者隐私规定.doc,二、强化病

12、历书写证据意识,适用无过错责任案件类型.doc（3）医疗产品包括四类即药品、消毒药剂、医疗器械和血液（59）医疗产品损害责任条文.doc。这一条存在争议问题颇多，集中在医疗机构是否属于消费者，在医疗产品责任中究竟是无过错责任还是过错责任，血液是不是产品两个问题上。我的观点是（1）血液不是产品；（2）其他三类产品责任中医疗机构适用何种求归责原则要具体情况具体分析。医疗机构在医疗产品损害责任中的归责原则.ppt 北京高院对医疗产品责任的规定.doc侵权责任法第四十二条.doc,二、强化病历书写证据意识,医疗产品损害责任的诉讼时效：因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年，自当事人知道或者应当

13、知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失，但是，尚未超过明示使用期的除外。,二、强化病历书写证据意识,二、强化病历书写证据意识,诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用

14、等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,二、强化病历书写证据意识,传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。现代医学称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。本法使用的概念既不是病历，也不是病案，而是病历资料。病历资料首次出现在规范性文件中是条例及医疗机构病历管理规定，但没有对“病历资料”进行明确定义，更没有对其范围进行界定。,二、强化病历

15、书写证据意识,根据条例第10条、病历管理规定第15条规定，侵权责任法第61条第1款所罗列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等资料，显然是指客观病历资料。但是，61条第1款中还规定一个主客观病历都没有包含的内容“医疗费用”。因此，病历资料只能理解为即包括主观病历也包括客观病历还包括主客观病历之外的与诊疗活动有关的其他资料。这里的“等”只能作等外而不是等内理解，否则就无法解释“医疗费用”这份“病历资料”了。,二、强化病历书写证据意识,证据规定规定，医疗引起的侵权诉讼，实行“过错、因果关系双推定，其出台的重要背景是患方对全部病历资料没有知情权。侵权责任法无疑加重了患方在医

16、疗诉讼中的举证责任，如果仍然限制患方对全部病历的知情权，就等于又回到2002年4月1日以前的状态中去了。因此，第61条第1款的病历资料作包含主观病历在内的广义理解，是符合侵权责任法立法原意的。事实上，如果对患者查阅、复印病历资料严格限制，最终还是会将医疗诉讼案件中的过错和因果关系举证责任转移给医疗机构。,二、强化病历书写证据意识,在司法实践中，条例虽然将病历区分为主观病历、客观病历，并且明确限制了患方只能复印客观病历。这只能适用于医疗纠纷发生的早期，而进入司法程序和鉴定程序后，因封存的主观病历即是诉讼的证据，更是鉴定的依据，如果患方对主观病历没有知情权，没有经过当庭质证，主观病历应当排除在诉讼

17、证据和鉴定依据之外。鉴定机构如果依据了这样的主观病历，鉴定结论肯定无效，如果法院依据这样的鉴定作为认定案件事实的依据，裁判结果最终也将被撤销。事实上，在诉讼中的交换证据程序中，医疗机构不可能只提供客观病历资料，最终患方不仅能够看到主观病历，而且医疗机构还应当免费给患方提交一份副本。可见，医疗纠纷进入司法程序后，区分主观、客观病历没有任何意义。北京高院指导意见关于病历的规定.doc,二、强化病历书写证据意识,病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的核心依据。因此，这里的“按照规定”应当有两层含义,一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记载内

18、容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程要求。对于有些虽然没有诊疗意义，但具有重要法律意义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检查、治疗问题等。,病历书写基本规范2010年版.doc电子病历书写基本规范.doc新版病历书写基本规范新在哪里及实施中需注意的问题.ppt电子病历基本规范（试行）释义ppt.ppt病历书写常见出现的问题.doc对异议病历的审查原则.doc法官对异议病历的具体处理.doc,二、强化病历书写证据意识,三、病历质量直接影响医疗鉴定,关于医疗鉴定问题.doc 侵权责任法的实施，医疗损害责任的“三个双轨制”问题基本得到解决(案由、赔偿双轨制已解决)，但医疗损害鉴定问

19、题没有解决。最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知第三条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定”。卫生部关于贯彻实施侵权责任法通知.doc据悉，卫生部正准备起草医疗损害责任技术鉴定办法。北京高院指导意见关于医疗鉴定.doc,三、病历质量直接影响医疗鉴定,可见，“在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前”，北京市有关医疗损害鉴定的规定是个权益之计。在新规定颁布之前，法医的医疗损害过错鉴定，医学会的

20、医疗损害技术鉴定两种鉴定体制还将同时存在。我们认为，医疗鉴定是事实认定而非法律问题，是对医疗专门性问题作出的技术判断，其本质属性是科学性，必须尊重同行评价原则。何为医疗过错？概念不清，应当摒弃。在目前允许两种鉴定并存情况下，可以认为具有同等效力，尽少不能将医疗过错作为医疗损害技术鉴定的救济手段。如果当事人对鉴定结论不服，应当依照证据规定27条规定的法定情形，提出相应的反驳证据，没有证据或证据不足以证明鉴定结论错误的不得重新鉴定。对此，北京高院指导意见有明确规定。指导意见29条.doc,三、病历质量直接影响医疗鉴定,（一）关于参加鉴定会的准备工作（1）专人负责，参加鉴定人员由临床专家与律师组合；

21、充分了解对方的情况：认真研究对方的鉴定申请和掌握的证据，特别是对方认为存在医疗过错的理由和根据，是否有证人出席鉴定会；（2）熟悉病历；(3)召开内部专家论证会，正视存在的问题，做到心中有数；（4）切实准备好相关鉴定材料：包括书面辩状意见、证据目录和清单等。,参加鉴定会注意事项（1）参加鉴定会人员要做到不卑不亢，尊重专家；（2）鉴定会上没有回答对方问题的义务，避免与对方发生争吵；（3）确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌医疗损害责任的医师、护士回避；（4）必要时，对对方的发言提出异议或策略性打断对方发言。如对方当事人或律师发言对医院、医师无端指责、侮辱、诽谤、漫骂或陈述大量与鉴定无关但可能影

22、响专家作出结论的内容，要及时提出异议并请求鉴定工作人员打断对方的发言。,三、病历质量直接影响医疗鉴定,对不利鉴定结论应对策略（1）根据证据规定29条规定提出异议，进行反驳；证据规定29条.doc（2）根据证据规定27条提出反证，申请重新鉴定；证据规定27条.doc；张冠李戴，纯属不懂.doc；因果不明，主观臆断.doc张淑兰(上官道)案上诉状.doc；李侠案质询鉴定人提纲.doc异想天开，漏洞百出.doc；（3）对对方自己委托的鉴定进行抗辩，如甘泽强案再审代理词.doc；（4）根据证据规定47条、人大常委会司法鉴定决定第11条申请鉴定人出庭质证；证据规定47条.doc（5）根据证据规定61条规定，申请专家辅助人；证据规定61条.doc（6）根据关于司法鉴定管理问题的规定，从程序、鉴定方式、鉴定人资质等方面进行抗辩。东营油田医院法医质证意见.doc杨立新胜利油田咨询案.doc宗立江案代理词.doc；,三、病历质量直接影响医疗鉴定,谢谢,