术后肺部并发症的风险评估与防治措施.ppt
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1、术后肺部并发症的风险评估与防治措施,青岛市立医院麻醉科 刘玉秋,术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)-包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全.发生率远较心血管并发症(cardiovascular complications,CVCs)高,严重影响手术后的康复,增加医务人员的劳动和医疗费用,同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。临床麻醉中往往重视非心脏手术CVCs的防治,实际上PPCs的发生率远较CVCs高,且住院时间和医疗费用均较CVCs多,应该引起麻醉医生的高度注意,呼吸系统的解剖,呼吸系统respiratory sy
2、stem-由鼻、咽、喉、气管和肺内各级支气管及肺泡等组成。呼吸系统的基本结构-气道、肺与肺泡组织,胸廓、各种呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神经支配等。,气 道air tube,气道-以环状软骨为界,分为上下气道。它们的壁内有骨或软骨做支架,以保证气流的畅通。上气道-由鼻、咽、喉组成,当空气通过这些器官时,被过滤、湿润和加温或冷却。下气道-由气管、支气管、支气管树及肺泡等组成,根据功能不同,又分为传导气管(气管、支气管树)和呼吸区。,气管,气管trachea-上起环状软骨平面,续连于喉,经胸廓上口移行于胸部。当头仰俯时,气管可上下移动1.5cm。其上段位置较浅,距皮肤1-2cm,下段较深,距皮肤
3、4cm。气管杈bifurcation of trachea-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管,此处称为气管杈bifurcation of trachea,气管杈腔内形成气管隆嵴(隆突)carina of trachea,是支气管镜检时的重要标志,主支气管principal bronchus,主支气管-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管。成人气管平均长10-13cm,直径,由16-20个U型软骨环组成。左主支气管-细长且方向较近水平,长4-5cm,与气管纵轴夹角为4050o.右主支气管-短粗而比左侧更向下倾斜,长2-3cm,与气管纵轴夹角为2030o。故插管过伸或异物易坠入右主支气管内。三岁内
4、的儿童左右支气管与气管纵轴夹角基本相等,约为55o.,支气管树bronchial tree,左右支气管经肺门进入肺内反复分支,分别为叶、段、亚段、细支气管终末支气管、肺泡管、肺泡等共约23级。传导气道-终末支气管以上不参与气体交换,为传导气道;呼吸区-呼吸性支气管以下为为呼吸区,是气体交换的主要场所。,支气管腺体bronchial glandular organ,气管与支气管-均由粘膜、粘膜下层和外膜组成。粘膜上皮的杯状细胞-分泌粘液。粘液腺-位于气管与支气管的粘膜下层,慢性支气管炎时腺泡增多,腺体增大。粘液腺的分泌主要源于直接刺激和迷走神经反射诱发。黏液毯-正常气道分泌物有助于维持气道正常功
5、能,减少气道水分流失,维持纤毛上皮的正常运动,形成黏液毯,通过特异性与非特异性免疫因子对吸入的病原体起抗感染作用。,支气管的纤毛bronchial cilium,纤毛-从气管和支气管粘膜的纤毛细胞上长出,纤毛顶端有5um的黏液毯。黏液向上移动能将颗粒和病原体排除气道。影响纤毛运动的因素-干燥、吸烟、药物、流感病毒、支气管气管炎和支扩。氟烷能通过抑制纤毛运动频率,降低粘液纤毛的清除率。,肺lung,肺-是进行气体交换的器官。分左、右两肺,位于胸腔内,纵隔的两侧,膈的上方。上端称肺尖,下端称肺底,内侧称纵隔面,外侧称肋面。右肺三叶,左肺两叶,外被胸膜、叶间裂相隔。右肺较短而宽,左肺窄而长。肺含有大
6、量的空气及弹性纤维,质软而轻,呈海绵状,富有弹性,可浮于水。,alveolus,肺泡pulmonary alveoli,肺泡-是吸入气与血液进行气体交换的场所。肺泡的大小不一,单个肺泡的平均直径为0.25mm,人体两肺共有约3亿个肺泡,总面积约70m2。,肺泡表面张力和肺泡表面活性物质,肺泡表面张力pulmonary surface tension-是决定肺弹力最主要的因素。肺弹性阻力 来自于肺组织本身的弹性回缩力和肺泡内的表面张力所产生的回缩力。主要受肺泡表面活性物质的影响(在低容量时)。肺泡表面活性物质alveolar surfactant-是由肺泡型上皮细胞合成并释放的脂蛋白混合物,具有
7、降低表面张力的作用。,正常人肺泡大小不等,按laplace 定律,P=2T/r 肺泡越小,表面活性物质作用越强。表面活性物质的代谢非常活跃,18-24小时更新一次。它的代谢主要为肺泡巨噬细胞吞噬而排除。,肺泡表面活性物质的生成与异常与下面因素有关:先天性减少:30周以前的早产儿。任何原因导致肺血流减少:吸入高浓度氧所致的氧中毒。吸入麻醉药如氟烷。长期吸烟和慢性阻塞性肺疾病的病人。急性胰腺病人。,PPCs的发生率,国外数据:术后肺部并发症发生率因年龄、手术部位和麻醉方式等因素而不同。Filardo Fde A 等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。一项大型多中心回
8、顾性调查表明,8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs,发生率为19,其中呼吸衰竭的发生率为2.6,同组患者的心血管并发症为2。伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率,105名严重COPD患者中,37%发生了PPCs。同样的小样本COPD 患者(59人)也有33.7%的术后PPCs发生率.,国内数据:四个医疗中心共提交有效病例2146份-其中发生呼吸功能不全为66 人,发生率为3.08%;研究结果显示,冠心病史、ASA 分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素。谭为民等统计4年间手术治疗的330例-60岁以上
9、结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs,发生率为2180,死亡5例,占PPCs患者的694。PPCs发生率与高危因素相关-年龄 80岁者PPCs发生率为4230;体重指数 25者为2738;有吸烟史者为3700;合并COPD者为3356;上腹部手术为3739;手术时间 2h者为24。,与病人相关的危险因素,年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。,年龄,高龄-是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长,术后肺部并发症的发生率也相应
10、升高(例如:6069岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,7079岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04)。,慢性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病-是引起术后肺部并发症的最常见原因。慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形(脊柱后凸侧弯)-目前尚无可靠证据证明会增加术后肺部并发症发生的风险。,吸烟,现时吸烟者-与不吸烟者相比,术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。术前戒烟的现时吸烟者-其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者,这可能与病人戒烟12个月后咳嗽、咳痰增多有关。吸烟者术前应戒烟2个月-以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况,而且非急诊手术病
11、人应尽早戒烟。,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭-多变量风险因素分析表明:是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素,其危险比率为2.93。,ASA分级,A SA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87。与级或以下相比,级及其以上的危险比率为2.25。,肥胖,肥胖-甚至病态肥胖(体重指数25kg/m2)均不增加术后肺部并发症发生的风险。据单变量研究报道-肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%,而非肥胖病人则为7.0%,两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异,哮喘,哮喘病人-术后肺部并
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