有关医疗保险详细知识介绍.ppt

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1、培训部门:作成:审校：日期：2010年8月,医疗保险知识培训,社保知识培训,内容说明,本培训内容是结合中山富士化工有限公司员工参保情况，及中山市现行的社保待遇标准等相关规定与作业流程作成。错误之处，请各位提出修正。谢谢！,为什么要进行社保知识的培训,人之一生，无论富贵平贱，总与生老病死相伴相依，此虽属自然法则皆可随缘。但老有所养、病有所医乃人生之大愿。人若受伤生病，或半百之后乃至古稀、耄耋之年，何以安享？界时社保之功当不可或缺。故于年青力壮之日，积极参保，储备防患，不失为一良策。告知社保之功能及其作业流程与员工，为员工争取正当社会福利属份内之责，亦望各部门予以支持。,？,什么是社保，它有什么特

2、性呢,社保是社会保险的简称，它包含工伤保险、失业保险、医疗保险（含生育保险）、基本养老保险四项五个险种。社会保险是国家的基本社会政策，它具有法定性、保障性、互济性、福利性、社会性的特性，是强制征收的险种。目前的社会保险是由企业和个人双方来共同承担的。企业与员工个人一经参保后不允许退保，但根据个人需要及工作关系可跨省、市进行社保转移。,？,怎样办理社保的转移,本公司员工可到“中山市劳动和社会保障局开发区分局”简称“开发区分局”办理社保转移业务。办理流程是：只需携带社保卡、身份证复印件各1份，凭公司开具的离职证明，即可到开发区分局办理养老保险转移手续。首先，转保人持上述资料，来到开发区分局窗口，办

3、理中山市参保缴费凭证。参保人携带中山市参保缴费凭证到转入地的社保经办机构申请养老保险接续。当地社保经办机构同意并接收后，其余手续均由两地社保部门交接完成。,现行社保中各险种的缴费基数与缴费比例,工伤保险工伤申报,工伤治疗须到工伤定点医疗单位。如开发区医院/国丹/中医院/人民医院等,工伤保险具备工伤的条件,职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的（需提供职业病诊断证明书或职业病鉴定书）；因工外出期间，由

4、于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的（需提交交通管理部门的事故认定书或其它有效证明；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,工伤保险工伤保险待遇,失业保险什么人可领取失业金,同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满一年；非因本人意愿中断就业的；按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求职要求的。员工离职后能否领取失业保险金及具体金额，由“劳动和社会保障局”根据上述条件进行裁定，与用人单位无关。,失业保险领失业金要什么资料,领取失业保险金所需资料：本人身份证、户口簿正本及复印件一张；本人

5、开户的工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、广东发展银行活期存折及复印件；经由劳动部门审核的用人单位终止（解除）劳动合同证明正本及复印件；失业人员与单位发生劳动争议的，提供劳动裁决书或司法判决书。,失业保险失业金怎么领,失业人持所需资料到开发区分局办理失业保险金领取手续,失业保险失业了有什么待遇,非农业户口按缴费年限一至四年的，每满一年，领取期限为一个月；四年以上的，超过四年的部分，每满半年领取期限增加一个月，每次失业核定的领取期限最长为二十四个月。标准为最低工资的80%农业户口支付一次性生活补助，缴费一年的按月平均缴费工资的20%。多年的按第一年月平均缴费工资的20%+其后月平均缴费工资缴

6、费月数2%已领取过失业保险金的缴费月数不可累计入下一次，如再次失业后领失业金按新的缴费月数起算。,失业保险什么时候可去领失业金,被保险人在终止、解除劳动关系或劳动争议的裁决、判决生效之日起六十日内到区社保分局办理失业登记，并到区社保分局办理申领失业保险金手续或一次性生活补助费手续（农民工）,逾期办理者作自动放弃，,养老保险什么人可以领养老金,达到国家规定退休年龄的且符合以下条件：1998年7月1日后参加基本养老保险，累计缴费年限满15年的 1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年6月30日前达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满10年的；正常情况下，正常退休的年龄是男年满60周岁，女

7、干部年满55周岁，女工人年满50周岁，农村户口女工人年满55周岁。,养老保险申领养老金要什么资料,户口簿正本、身份证正本及复印件一份、半寸相片三张（近照）；填写一式二份中山市社会养老保险待遇审核表；社保卡或职工养老保险手册；提供本人开户的银行存折复印件。,申领养老保险金的手续由退体人员自行到社保基金管理局办理也可委托单位办理,养老保险什么时候去办养老 金申领手续,被保险人所在单位或个人应在职工达到国家规定退休年龄前一个月，或最迟于达到法定退休年龄当月的20日前，携带以上资料到市社会保险基金管理局提出领取退休养老待遇的申请。（如2007年2月达到国家规定退休年龄的的，应在2007年1月至2007

8、年2月20日期间办理）,养老保险基础养老金,（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2缴费年限（含视同缴费年限）1%本人指数化月平均缴费工资 即参保人的N个当年参保基数当年对应职工平均工资之和N全省上年度在岗职工月平均工资,养老保险个人帐户养老金,个人帐户养老金=本人首次领取基本养老金时个人帐户储存额计发月数（附表1）,养老保险养老金有多少,正常情况下 养老金=基础养老金+个人帐户养老金养老金是受参保基数、年数、平均工资、物价等经济环境与政策变动等因素影响的，现在来核算10年、20年后的收益权当娱乐，没实际意义。明白参保基数越高、年数越长将来的养老金也会越多的

9、理念才是最重要的。,社保医疗保险重要吗,医疗保险是社保中重要的组成部分，直接关系到员工的日常生活，是病有所医的保证。生病就医时，能否最大化的享受医保福利，减少不必要的损失，其关键是在参保人就医时，要正确的使用医保卡并了解其相关规定。我们先举一个案例来说明医保的重要性及经济性，然后再研讨其详细内容。,！,小李是在2009年2份参加工作，并于3月份参加基本医疗保险和补充医疗保险，2010年6月份因病到市人民医院住院治疗,共花费医药费80000元.小李本人支付了多少医药费呢？,医疗保险案例,医疗保险案例说明,1.市人民医院是三级医院按规定其起付额是1000元,因费用1万元,所以可按85%报销.即:(

10、80000-1000)85%=67150元2.由于小红同时参加了补充医疗保险,且已满一年,根据医保费用累计超过4000元以上的个人支付部分，由统筹基金报销90%.即:(80000-67150)-4000 90%=7965元小李自付医药费=80000-67150-7965=4885元（占总费用的约6.1%）从09年3月到10年6月份小李共实缴15个月医保费 即：12403.5%15=651元,医疗保险医保的两个险种,中山市现行的医保分两个险种即：基本医疗保险与补充医疗保险其中：基本医疗保险是强制性参保 补充医疗保险是在基本医疗保险的基 上 增加的选择性参保为谋求员工最大之社会福利，富士员工即参加

11、基本医疗保险又参加了补充医疗保险,医疗保险待遇普通门诊,医保个人账户每月按年龄标准划入：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。以上费用可用于支付门诊（非住院）治疗费或到定点药店购买药品。以上费用在使用前要到医疗定点机构进行圈存。,医疗保险待遇特定病种门诊,种类：肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，,医疗保险待遇特殊病种门诊,种类：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、珠

12、蛋白生成障碍（地中海贫血）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、高血压病二期以上（含二期）、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、精神分裂症、慢性心功能衰竭（心功能级以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、类风湿关节炎、血友病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等病症引起的后遗症）、癫痫、多发性硬化症、重症肌无力、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）。待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元（即“起付额”）以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累计支付限额为5000元。,医疗保险待遇门诊药费怎么报销,参保员工在进行门诊就医时

13、先进行圈存挂号时出示“本人社保卡”结帐时出示“本人社保卡”药费结算会自动按福利规定进行结算,医疗保险待遇住院医疗费支付比例,医疗保险待遇住院医疗费支付比例,须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分，由统筹基金支付90%。请参照前面案例,医疗保险待遇住院药费怎么报销,持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结

14、帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。注：工伤治疗时建议不要出示社保卡,医疗保险待遇要转到外市医院 治疗怎么转呢,参保人诊治疾病，应到中山市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院,广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院,医疗保险待遇转院手续,由本市定点医疗机构转往市外医院

15、就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表，经批准后才可转院治疗。未办理转院报批手续转院的，医疗费用自理,医疗保险待遇在市外医院治疗的费用 怎么进行报销,经批准转往市外住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。,？,医疗保险待遇生育会有什么费可报销,医疗保险待遇什么人的生育费可报销,一、办理条件 参加生育保险的被保险人，符合计划生育规定生育，且连续参加社会

16、保险满一年以上。二、注意事项 生育待遇申领必须在生育的三个月内办理，逾期办理视作自动放弃。三、由本人到社保局办理,医疗保险待遇生育费报销要什么资料,（一）正常生育的 1.生育保险待遇申请表一式二份（需单位盖章）；2.女方：身份证、准生证、出生证明、属剖腹产的 需提供市、镇以上医院证明）3.男方：夫妻双方身份证、婴儿出生证明、独生子女优待证复印件各一份。（二）女方流产、引产的 1.生育保险待遇申请表一式二份（需单位盖章）；2.孕妇身份证正本及复印件一份、准生证或单位证明、结婚证；3、县、镇以上医院产假天数证明；,告诉我怎么办理社保卡,社保卡是参保人的参保凭证，参保后须主动到区社保分局办理。办社保

17、卡资料与流程：到照相馆照“社保专用相”并拿到照相回执；身份证复印件一份、填写“申请表”一份、钱20元；持上述资料到区设保局窗口办理即可；也可交总务代办。注：社保卡遗失补办流程与资料相同但不照相,哪些医院是社保定点医院呢,开发区内：开发区医院、源田手外科医院、国丹中医院。中山市市内：人民医院、博爱医院、中医院、中大五院、华桥医院及东区、西区、南区等医院注：住院时须先了解想住的医院是不是社保定点医院,！,提示1：停缴医保的后果,医疗保险是在当月缴费后，可在次月1日开始享受医保待遇，个人账户金额与缴费年数进行累计。医疗保险是在当月停缴后，自次月1日起丧失全部医保待遇，如在三个月之内未续保，个人账户金

18、额与缴费年数不会进行累计。,！,案例分析,如小李今年30岁，05年2月至08年2月参加医保，则其医保个人帐户累计有2160元及3年缴费期，如他在08年3月因失业没有参保缴费，到今年8月再到富士上班并参保缴费，哪么其医保个人帐户累计只有60元，参保年数只有一个月【停保的损失是蛮大的！小心！】,！,提示2：如发生急病，须立即住院但 社保卡不在身上怎么办呢？,如因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，或告知市社保局，以便与医院协调能暂时按医保入院处理，但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续。,？,！,提示3：如发生急病须立即住院，虽然已经参保，但社保卡还没有办好或遗失了怎么办呢？,若入院时参加了医疗保险，因故未领或遗失社保卡者，请先向医院入院处登记和社保局申明，由市社保局负责查明原因，并及时协调制卡，待领卡后在医院进行社保结算。,？,！,提示4：住院不出示或不使用社保会有什么后果呢,不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。蛮严重的后果！,？,！,提示5：我参保了好长时间也没办社 保卡，我缴交的社保费呢！,社保帐户帐号是你的身份证号码，它是唯一的，全世界只有你能独自拥有，缴交的社保费都在里面存着呢！与有没有办社保卡没有什么关系。完全不用担心！,？,谢谢,医疗保险知识培训,完,