曙光妇科小讲课张勤华.ppt

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1、曙光妇科小讲课 张勤华,流产,案例分析,例1患者停经49天,阴道少量出血,小腹隐痛，有哪些可能情况？例2患者月经淋漓不净20天,已放置宫内节育器，考虑哪些情况？例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议相应检查及处理?,熟悉流产的不同发展阶段。掌握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。了解习惯性流产的常见原因。,目的与要求,流产,自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。,自然流产,人工流产,早孕期实验室检查,尿HCG：阳性血hCG 水平定量与孕周、超声检查相关性。测2次，相隔2-3天增长一倍下降或不变提示异常妊娠。孕酮25ng/ml提示宫内妊娠存活。,实验室和超声的相关性

2、,临床经过,月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。-hCG 阳性：注意假阳性与假阴性。阴道出血：在所有妊娠中有30%会发生阴道出血，发生出血者50%流产。-hCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下腹痛、腰痛妊娠产物排出,与流产相关的超声现象,一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。,流 产,概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产12周晚期流产 1227周,临床类型,按自然流产发展的不同阶段,先兆流产难免流产不

3、全流产完全流产,流产的病因,遗传基因缺陷:40%-50%（数目、结构异常）内部环境因素子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于DES（人工合成雌激素）黄体功能不足免疫因素（母体封闭抗体缺乏）外部环境因素滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）放射线、接触化学制剂感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）高龄孕妇,流产发展过程,先兆流产,难免流产,不全流产,正常妊娠,分类,先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion稽留流产missed abortion流产感染septic ab

4、ortion习惯性流产habitual abortion,先兆流产,要点先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。处置休息，酌情用药，心理治疗结局继续妊娠难免流产,难免流产,要点阴道流血多伴阵发性下腹痛重，宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。处置尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局完全流产不全流产,不全流产,要点阴道流血多、不断，腹痛，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。处置及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,完全流产,要点妊娠物全部排出

5、，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置休息,稽留流产,要点胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。并发症胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；凝血功能障碍DIC处置刮宫或引产,流产感染,要点不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置控制感染。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。,鉴别诊断,宫外孕宫内宫外孕月经失调,流产发展过程简示：,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染,流产的处理,先兆流产使用黄体酮或hCG、中药保胎不全流产

6、超声检查时,如果子宫内容物厚度超过5mm,一般有组织残留,但不需要全部刮宫.难免流产,流产的处理,稽留流产:催产素催产或清宫感染流产:应用抗生素的基础上清宫空卵:何时干预主要取决于患者的心理状态绒毛下出血:随访,宫外孕，手术或非手术,早孕出血或腹痛,生命体征稳定,宫颈闭合,立即行超声检查,系列的HCG或孕酮测定,HCG正常升高但孕酮25ng,行超声检查,临床随诊,复苏及少数清宫,宫口开大，组织排出,扩宫刮宫或保守治疗,检查组织，如无绒毛需除外宫外孕,胚胎死亡或空卵,卵黄囊或胚胎伴有胎心,盆腔包块，后穹隆积液，宫外胎心,葡萄胎,清宫,扩宫刮宫,临床随诊,疑宫外孕,临床随诊,Yes,是,是,是,是

7、,不,无,No,No,不,不,是,是,是,是,不,不,是,HCG 1800,Yes,不,习惯性流产 反复自然流产(RSA),要点：连续自然流产三次或以上发生率：1%。40-50能找到可疑病因能成功妊娠的占50-80%,复发性流产：连续2次的自然流产。4-6%,RSA一般处置,孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，产前早期入院待产。,高危因素,1.遗传因素:胎儿染色体异常:50%夫妇染色体重排:两次或以上流产的夫妇有10%，5%是易位，5%是镶嵌。分子突变:2.解剖因素:子宫畸形宫颈机能不全其它子宫疾病,高危因素,3.内分泌因素:黄体功能不全LH分泌过多:PCOS糖尿病甲状腺疾病

8、4.生殖道感染:衣原体?支原体?滴虫?病毒、寄生虫?细菌性阴道病,高危因素,5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征:抗心磷脂抗体,狼疮抗体一般人群:2%RSA:15%不治疗成功妊娠机会10-15%遗传性血栓疾病:ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S6.母儿免疫性疾病:HLA抗原血型抗原7.环境因素:,RSA筛查内容,检查夫妇双方的染色体核型:易位,镶嵌子宫输卵管造影:了解子宫和宫颈情况卵泡中期测LH,FSH,T/超声糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白A1c查狼疮抗体IgG，IgM；抗心磷脂抗体；抗核抗体查VDRLATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S,RSA处理,1.遗传因素:平衡易位结局比较好其它

9、配子捐赠2.解剖因素:子宫畸形/黏膜下肌瘤宫腔镜手术宫颈机能不全宫颈环扎术,3.内分泌因素:黄体功能不全：,RSA处理,没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。对于原因不明的RSA，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。hCG有一定的保护作用，但需要更多的证据。,LH分泌过多（PCOS）：诱发排卵前应用GnRH糖尿病相应治疗甲状腺疾病相应治疗4.生殖道感染:不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素,RSA处理,5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征:小剂量阿司匹林（75mg/day）：出血风险小剂量肝素（5000-10000U/12hr）：母亲骨质疏松风险高强的松（20-60mg/day）:母婴风险高，不大常用。小剂量阿司匹林/小剂量肝素：成功妊娠机会70-80%遗传性血栓疾病:小剂量阿司匹林,RSA处理,6.母儿免疫性疾病:HLA抗原：注射父亲淋巴细胞？1/11成功率。血型抗原：7.环境因素:,RSA处理,