晶体囊结构变异与人工晶体位置异常.ppt

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1、晶体囊结构变异与人工晶状体位置异常,知之甚少，许多问题尚待解决1.后发障、ACO、PCO2.晶体囊融合、皱缩、完全缩窄3.悬韧带自发性崩解，断裂4.晶体囊结构变异、受损5.IOL与晶体囊膜或葡萄膜生物相容性6.IOL轴位变化（前、后移位）动态变化7.人工晶体最终位置(Effective Lens Position)8.IOL偏心、倾斜、夹持、移位、半脱位、全脱位9.可调/多焦点IOL,一、正常晶体囊结构解剖和生理。二、晶体囊结构术后变化。（植入人工晶体后）三、囊袋内人工晶体轴位变化。四、囊袋内人工晶体轻度偏心、倾斜。五、囊袋内人工晶体重度移位和脱位。,一、正常晶体囊结构解剖和生理,晶体囊结构

2、图1、2 横径 910mm 前后径 3.54.05.0mm(新生儿)(50岁)(90岁)7.0mm 2.5mm（膨胀期）（过熟期）,晶体囊膜：一层透明胶原弹性膜（人体最厚的基底膜）胎生期：由LECS分泌而生,尸体眼和活体观察,Ohmi,Apple（61尸体眼）横径 9.60.39mm“虚脱”囊袋9.510.5mm（去核和皮质）梁浩：（102尸体眼）1941岁 横径 9.610.37mm 空囊 10.510.31mm国外资料（男）10.3210.80mm（年龄较大）,植入IOL后囊袋变化,Miyake：活体观察潭少健：植入一体式IOL（11.00mm）：圆形无张力线 一体式IOL（12.00mm

3、）：牵拉呈椭圆形（11.29.2mm）一体式IOL（12.75mm）：张力线明显 一体式IOL（13.50mm）：张力线更明显二袢与睫状突接触,晶 状 体 悬 韧 带,附着点：1、锯齿缘前囊膜（2.02.5mm）2、睫体平部赤道部 3、睫状突后囊膜（1.01.5mm）,中央6mm无悬韧带区,特点：1、富弹性 2、可伸展（2倍而不断）3、松弛、断裂（外伤、高度近视、老年、假性囊剥脱征）,晶状体上皮细胞（LECS）,1、LECS-A 前囊中央区、单层扁平上皮细胞静止、不分裂、呈增殖分化、纤维样增生、形成ACO2、LECS-E 赤道弓、单层柱状上皮细胞、活跃、可迁移、增殖（1）形成Soemmerin

4、g环（PCO前体）（2）形成PCO（珍珠样混浊）（纤维化）,二、晶体囊结构术后变化 CCCC与晶体囊结构,标准（Gimbel）：1、中央、连续、环形、闭合。2、5.05.5mm。3、小于Optic 0.5mm完整遮盖。优点：1、完整、对称、稳定。2、抗张力、抗高眼压。（前囊口牵拉扩大60%不撕裂，面积增加109360%边缘扩张1.6倍，直径 增大5倍才撕裂）（后囊破裂的眼压临界值5910mmhg）厚：前囊1015um 薄：后囊34um3、囊袋内IOL稳定、持久。囊结构异常：囊环受损、放射状撕裂、过小、过大、偏位、悬韧带断裂、后囊膜破裂、赤道部囊膜囊皱 缩过度等都可能引起IOL位置异常。,植入I

5、OL后晶体囊结构变化,一、囊袋塌陷、皱缩二、撕囊口缩小、边缘呈白色环形增殖膜(Soemmering环)三、残留前囊膜周边呈灰白色混浊四、后囊膜混浊、纤维化+Elsching珍珠五、前囊周边、后囊、人工晶体相互粘贴（a）IOL与前囊环完全夹持（囊环边缘完全贴附于后囊膜）（b）IOL与前囊环部分夹持（囊环边缘部分处于Optic面，部分 贴附于后囊膜）（c）IOL与前囊环无夹持（囊环边缘完全贴附于Optic）,囊袋直径、囊环直径变化,Tehrai M：应用Koch囊袋测量环（此Morch、CTR回弹力小、准确）活体测量,术后3月囊袋皱缩趋于稳定,14.8%,15%,垂直：4.470.51,9.010

6、.74,术后6月,水平：4.460.58,9.070.78,术后3月,垂直：5.200.45,水平：5.120.51,10.530.39,术中,CCC直径（mm）,囊袋直径（mm）,晶状体囊结构变化与IOL位置的改变,（囊袋及囊环边缘纤维化）,向心力,离心力,人工晶体,(悬韧带),(材质、设计),三、囊袋人工晶体轴位变化ELP（Effective Lens Position）人工晶体最终位置,袢设计作用边缘设计,1、边缘设计2、Optic材质3、Haptic材质设计4、夹角,影响IOL轴位变化的因素,第一阶段 17天囊袋溶合过程：前后囊膜向心性接触，前囊环复盖Optic 周边部（边缘）特点：导

7、致IOL轻度前移，边缘直、圆角差异不大,第二阶段：1周3月 囊袋皱缩、变白：LECS与Optic接触导致LECS启动肌纤维胚芽转移、分化过程，产生整个囊袋皱缩、发白（Myofibroblast Transdifferentiation）此种改变引起IOL显著的轴性后移特点：1、显著后移 2、边缘直角更显著,Haptic：（1）材质：聚丙烯、亲水、疏水、PMMA；（2）总长、形态（丁袢、C袢）；（3）位置与囊袋匹配程度；（4）夹角。囊袋大小、皱缩程度不一、IOL缺乏个性化设计（5）记忆性研究证明:(AR40三体式)当CBDIOL，Haptic受到囊袋赤 道挤压到10.00mm，Haptic支撑力

8、降低50%以上，以及总直径变小；夹角变化都可能引起IOL位置 异常和轴位改变。一般经验：1、固定性：硬袢软袢；2、居中性：一体PMMA 一体软袢；3、偏心性：三体PMMA一体PMMA。现在发现：一体丙烯酸IOL压缩力三体丙烯酸1/7；注水易 摇晃、摆动，但稳定性、居中性非常良好；无夹 角、较少轴位变化；一体开放软袢、受压力大大 小于其他I0L。,YAG激光术后IOL轴位的变化,Findl.O Drexler.W（1999）（1）一体PMMA IOL（无夹角）三种IOL（2）三体折叠IOL（夹角）（3）一体平Haptic（无夹角）发现：(1)ACD加深 平均25微米(955微米（IOL后退)(2

9、)一体平Haptic 一体PMMA IOL 三体折叠 IOL(3)ACD加深与YAG激光孔大小密切相关(4)极少数病例，YAG激光术后出现囊袋结构极度异常，后囊放射状裂开导致IOL偏心、倾斜或半脱位甚至全脱位。,四、囊袋内人工晶体偏心和倾斜,晶体囊皱缩与人工晶体偏心和倾斜IOL居中性0.1mm 倾斜度57可调、多焦IOL Tecnis IOL（非球面IOL）临床症状：散光、眩光、反射光、光晕、虚影等（一）IOL自身影响因素1、植入方式、技术、熟练程度。2、（1）Optic材质。生物相密性：囊膜相容性葡萄膜相容性（LECS增生、IOL表面吸附、囊膜混浊、皱缩程度）ACO程度：（主要影响因素与PC

10、O相比较）水凝胶硅胶PMMA=疏水亲水（丙烯酸）（2）Optie边缘设计。（3）Optic（圆角直角）大小,（二）晶体囊袋因素,撕囊环大小、居中性（位置）,囊袋不对称收缩与IOL偏心和倾斜IOL瞳孔夹持IOL囊袋夹持（ECCE）（Phaco）理想CCCC 直径5.05.5mm 中央略小于Optic注意：（1）部分夹持者：囊袋张力不均衡，前囊膜纤维化不对称收缩。IOL Optic向张力较小的方向移位、偏心或倾斜。,（2）完全夹持：前、后囊膜相贴，前囊下LECS移行距离缩短PCO加快。（3）完全包埋（无夹持）（a）Optic与前、后囊粘连，阻止前囊LECS后移。（b）Optic直角边缘，阻止LEC

11、S后移 PCO Sacu.S：不同材质丙烯酸、硅胶（直角边缘）ACO明显纤维化缩窄包埋明显 PCO 前囊抛光 ACO纤维化 缩窄包埋 PCO LECS丘状堆积后环堤坎,(CCS)Capsular Contraction Syndrome,晶体囊缩窄症（ACO极端缩窄）向心力：RP.DM.离心力：囊剥脱征、高度近视、老年葡萄膜炎、睫状体 炎、肌营养不良极端病例：ACO完全、广泛、闭锁UBM：前囊纤维环向中央皱缩、前移、IOL移位（如悬韧带正 常）睫状体受牵引、房水分泌 眼压(可伴睫状体、脉络膜、视网膜脱离)研究发现:老年病人、DM.RP.假性囊剥脱征、高度近视、葡 萄膜炎、肌营养不良等病例中BA

12、B功能失衡,Kato.S发现:(前节分析系统房水闪烁),年龄9月后房水闪烁，BAB失衡是ACO缩窄的主要原因,上述病例 血房水屏障功能失衡，通透性（BAB）,多项回归分析,五、囊袋内人工晶体重度移位和脱位,稳定性(囊袋内IOL),IOL总长度（12.013.5mm）IOL襻:（1）材质（2）形态设计（3）记忆性（4）完整性（损坏）晶体囊结构：(10.3210.80mm)（1）大小、匹配性（2）完整性、对称性（3）CCC直径、大小、位置（4）悬韧带,囊袋内人工晶体重度移、脱位分类：早期移、脱位：术后数天/数周 术中晶体囊结构受损、后囊破、悬韧 带断裂、IOL因素或植入不当。,晚期移、脱位：术后数

13、月/数年 晶体囊结构、悬韧带异常变化。,向心力囊袋纤维化收缩,离心力悬韧带（薄弱、松展、断裂）,平衡,失衡,不对称囊袋牵拉、收缩、挛缩,IOL偏位、倾斜,晚期囊袋内IOL移、脱位发病概况和特点：1、发生率0.2%3.0%（复杂性白内障），逐年增多趋势。2、20%白内障医师碰到此并发症（2001年美国眼科年会）3、大部分发生于4、5月18年。4、自发性、大部分无外伤史5、CTR能改善，但不能杜绝此并发症。,病因分析：(国外文献)假性囊剥脱征（PEX）过熟期白内障(Mature Cataract)葡萄膜炎（Uveitis）高度近视(High Myopia)Marfans Syndrome 外伤、玻

14、切手术史 视网膜色素变性（RP）晶体囊缩窄征（CCS）激光术后（YAG）,Gross.JG.25例（美国）11眼（44%）假性囊剥脱征（PEX）4眼（16%）葡萄膜炎（Uveitis）4眼（16%）外伤（Trauma）6眼（24%）原因不明,Seo M-S.23例（韩国）4例（17%）过熟白内障（MATURE CATARACT）2例（8.7%）Marfans征 2例（8.7%）YAG术后 15例（65.2%）外伤（TRAUMA）,Watkow T.37例（美国）5例（13.5%）囊皱缩不对称 4例（10.8%）葡萄膜炎、后粘 3例（8.1%）后囊膜破裂 9例（24.3%）悬韧带断裂 3例（8.

15、1%）广泛后发障 9例（24.3%）其中8例聚丙烯 袢严重变形 4例（10.8%）悬韧带缺陷,Gimbel H.V（2005年）综合文献分析72眼发现：（1）其中8例双眼发病 RP 2例，PEX 3例，Uveitis 2例，Gyrate Atrophy 1例（2）PEX 37眼（75%）（3）YAG激光史19眼,本院31例囊袋内人工晶体（19952005年）重度移、脱位原因分析 早期20例,晚期移、脱位（11例）,原因分析：5例（16.1%）晶状体后囊膜大部分破 损。波及赤道部，IOL 半脱位于玻体前端。9例（29.0%）鼻、颞下方后囊破裂 IOL下袢滑入破口，下移位（SUNSET）,1例（3

16、.2%）晶体囊上方赤道小破口，IOL 上袢插入破口，向上移位（SUNRAISE）2例（6.5%）晶体前囊放射状撕裂，IOL部 分脱入前房（浅前房）,2例（6.5%）超高度近视，晶体囊直径大，12.00mm/IOL与囊袋不区配，下移，改13.5mm/IOL稳定1例（3.2%）囊袋结构正常，IOL一袢严重 变形。,晚期移、脱位（11例）2例（6.5%）上方或赤道后囊破，IOL 上翻，脱入玻璃体（全 脱位）YAG激光后引起放射状 撕裂、伤口扩大 2例（6.5%）悬韧带断裂伴玻璃体嵌 顿、IOL侧移（外伤史）,6例（19.4%）囊缩窄征（CCS），前囊膜 收缩不匀 IOL移位或伴倾斜或拱曲。（硬性IO

17、L）（软性IOL）IOL/CCC位置、方式 血房水屏障受损 向心力/离心力失衡 ACO/15%/36月,1例（3.2%）术后5年、悬韧带脆弱、断裂，（PEX）象限、（可疑外伤史）,1例（3.2%）晶体囊上方赤道小破口IOL 上袢插入破口，向上移位（SUNLETS）2例（6.5%）晶体前囊放射状撕裂IOL部 分脱入前房（浅前房）,处理：处理得当，预后良好手术：1、IOL转位仍植入囊袋内2、IOL转位植入睫状沟,3、单袢或双袢缝线固定,4、人工晶体置换5、改前房人工晶体,6、虹膜固定式IOL（睫状沟植入）,7、虹膜固定法（前房IOL植入术）,8、虹膜固定法（后房IOL前房植入术）,9、玻切+IOL取出/改前房/后房IOL,谢谢！,