晚期早产儿儿科医生应关注的新问题.ppt

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1、1,全美早产儿出生率,美国健康国民2010年的目标之一是将早产儿出生率降低到7.6%但这一数字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降1981年9.1%1998年11.6%2003年12.3%2005年12.7%2006年12.8%2007年12.7%2008年12.3%,2,全美晚期早产儿出生情况,出生率所有的早产儿中晚期早产儿（孕34至36周）是最大的和增长最快的子群(数量最多、增长最快）1990年以来，32周活产早产儿出生率仍稳定在2%但在1990年和2003年，晚期早产儿增加超过20%，由活产婴儿的7.3%增加至8.8%。占过去20年早产数增加的主要部分。2005年晚期早

2、产儿占活产婴儿的9.1%根据2005年CDC统计的出生单胎数据，晚期早产儿占早产儿的72%,1National Center for Health Statistics.2003 final natality data.Data prepared by the March of Dimes Perinatal Data Center,200522008 NCHS Data Brief:Recent Trends in Infant Mortality in the US,3,晚期早产儿组增加最明显,Slide courtesy of Dr.Tonse Raju,25%increase in L

3、ate Preterm Group,4,2002 US DataPercent of Preterm Singleton Live Births(37 wks)by Week of Gestation,75%of singletonpreterm births,Source:NCHS,final natality dataPrepared by March of Dimes Perinatal Data Center,April 2006.,Slide courtesy of Dr.Tonse Raju,5,种族之间的差异：国家统计,Preterm Births as a Percent of

4、 Live Births,by race and ethnicity,1992 to 2003.SOURCE:CDC(2004a).,Institute of Medicine,Report Brief:Preterm Birth:Causes,Consequences,and Prevention.July 2006,*The District of Columbia mirrors disparities seen across the United States:,6,CDC,2010,Preterm Births in the US:1990-2008,7,晚期早产儿：一些定义,足月：

5、370/7至416/7周胎龄“近足月”（near preterm）：过去用近足月，早于足月，中度早产儿，轻度早产儿，临界早产儿等名词描述32-37周出生的婴儿晚期早产儿：NICHD协作组2005年推荐用晚期早产儿一词来描述末次月经开始计算的孕周在340/7至366/7周或239-259天出生的婴儿，且建议停止使用“近足月”这一词,8,胎龄,First day of LMP,1,0/7,Day#,Week#,259,36 6/7,294,416/7,早产儿,足月儿,过期儿,239,340/7,晚期早产儿,*,Preterm:Prior to completion of 37th week(36

6、6/7 weeks;on or before 259th day),20 0/7,Late Preterm:Between 34 0/7 through 36 6/7 weeks(239-259 days),*Raju TNK.,Higgins RD,Stark AR,Leveno KJ Optimizing Care and Outcome of the Late Preterm(Near-Term)Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infant.Pediatrics,2006;118 1207-14,Slide courtesy of Dr.To

7、nse Raju,9,为什么是“晚期早产儿”而不是“近足月儿”？,“近足月儿”暗示这些婴儿接近足月，因此接近成熟这可能导致虚假的安全感：出生后第一个小时活力评估不足，新生儿存在高危期过早出院，随访计划不足“晚期早产儿”提示新生儿仍然不成熟，仍然脆弱所有的定义都不能很好的概括，因为成熟是一个连续的过程,10,不同孕周单胎剖腹产及顺产分娩率美国1992年和2002年,Slide courtesy of Dr.Tonse Raju,Source:NCHS,final natality dataPrepared by March of Dimes Perinatal Data Center,April

8、 2006.,11,单胎活早产儿出生率：出生证明上的提前分娩理由,68%,57%,29%,41%,2.2%,3%,12,晚期早产儿的结局,晚期早产儿的婴儿死亡率为7.7/1000名活产婴儿，是足月儿的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早产儿，其中一些是由于并发症的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。相对于足月儿而言，晚期早产儿出生成本更大，NICU住院时间更长。新生儿期出院再入院的比例更高晚期早产儿较足月儿其发育迟缓的风险更大，如小学阶段阅读障碍和数学成绩差，需要特殊教育，滞留在幼儿园时间较长。,13,为何导致晚期早产,医疗干预早期引产及剖宫产：鉴于我们当前的技术进步，错误的

9、假设34-36周“足够接近”计算胎龄错误（既往史不详），所以“早期”引产是意外情况“病人是消费者”文化主导-非医疗需要的提前分娩和剖腹产早产自发性早产和胎膜早破（PPROM)：归因于孕母及胎儿的并发症高龄产妇现代生育/不孕不育治疗导致多胎妊娠成倍增加,14,孕39周前分娩的可能原因,孕母年龄生育治疗多胎妊娠孕母肥胖孕期常见情况高血压糖尿病妊高症,胎儿监视显示胎儿宫内生长受限错误计算日期(超声）多胎妊娠产妇要求既往死产,15,流行在孕37w及38w出生率,胎龄370/7-396/7周出生婴儿数量增加14%和21%胎龄37-38周出生婴儿占活产婴儿17.5%,16,晚期早产儿的医学问题,出生时RD

10、S体温不稳定低血糖喂养困难第一周新生儿黄疸呼吸暂停感染,新生儿晚期喂养不良，脱水再次入院婴儿早期突发性婴儿死亡综合征风险晚期结局学习障碍&缀学行为问题,17,晚期早产儿：并发症,18,晚期早产儿的呼吸系统并发症,新生儿暂时性呼吸急促（剖腹产婴儿更常见）严重低氧性呼吸衰竭，对机械通气及PS治疗需求增加需要ECMO接受体外膜肺治疗的新生儿中14.5%为晚期早产儿。晚期早产儿的ECMO并发症更高,19,晚期早产儿低氧性呼吸衰竭的管理,在美国约30000晚期早产儿由于围产期窒息、剖腹产、吸入综合症、肺炎、败血症、呼吸窘迫综合症、肺发育不良和先天性异常等原因导致低氧性呼吸衰竭需要呼吸机支持支持护理及密切

11、监测氧合指数（OI）。最近发现OI最高值出现在第一个24小时内可预测低氧性呼吸衰竭心脏彩超可明确有无右向左分流及肺动脉高压PS替代治疗可降低晚期早产儿对体外膜肺的需求对肺动脉高压的管理包括了iNO治疗如果达到标准可使用体外膜肺。ECMO治疗生存率、晚期早产儿及足月儿当中分别74%vs87%,20,晚期早产儿喂养问题,较足月儿而言，晚期早产儿母乳喂养困难重重睡得多、耐力差吸吮、吞咽困难体温维持更困难肠内喂养困难时需要静脉内营养（27%vs5%in term）RDS需要更多营养物质（蛋白质）静脉脂乳对肺功能可能存在副作用，脂肪乳剂中得多不饱和脂肪酸（PUFA),含过多亚油酸，是花生四烯酸合成前列腺

12、素和白三烯的必需物质在这些婴儿中避免高剂量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避免在急性期缺乏出院后的配方奶应该提供22kcal/kg的热量,21,晚期早产儿低血糖的原因,一过性低血糖孕母葡萄糖输注先兆子痫药物：宫缩治疗拟交感神经药物糖尿病母亲的婴儿新生儿早产呼吸窘迫双胎妊娠新生儿败血症围产期缺氧缺血体温不稳定、低体温红细胞增多症某种葡萄糖转运障碍同种免疫血小板减少症，Rh不合,永久性低血糖高胰岛素血症胰岛细胞瘤增殖症Beckwith-Wiedemann Syndrome糖尿病母亲婴儿（IDM)内分泌紊乱垂体功能不全皮质醇缺乏先天性胰高血糖素缺乏代谢紊乱碳水化合物代谢氨基酸代谢脂肪乳代谢,22,治

13、疗新生儿低血糖,无症状IDM,PT,LGA,SGA风险,入院时筛查IDM随后喂养前筛查其他,第一次喂养后筛查或于任何喂养前筛查,PT/SGA检查无疾病24小时后筛查,Minibolus.,静脉输液,静脉输液,IDM/LGA12小时内每3小时再筛查PT/SGA36小时内每小时再筛查,静脉输液,无症状,静脉输液,随后喂养每3小时喂养前筛查,每2小时喂养一次每小时筛查,Goal,Goal,目标,Minibolus.,Minibolus.,血糖水平,微量泵入.：D10W2ml/kg.IV infusion-D10W at 6-8mg/kg/min,23,晚期早产儿、SGA、IDM、LGA生后血糖筛查和

14、管理,24,晚期早产儿产后糖代谢,关于新生儿低血糖的定义尚未达成共识血糖浓度与低血糖或脑损伤临床表现无关治疗应根据临床评估灵活应用，不完全根据血浆葡萄糖浓度临床管理应基于四个基本原则：监测患儿风险确定血浆葡萄糖浓度低于正常校正血糖水平至正常后症状也得到缓解观察和记录这些情况,25,高胆的管理,该方法是针对新生儿高胆红素血症（levels17mg/dl）胆红素值20mg/dl的风险较足月儿增加8倍（5.2%vs0.7%）约650-1000名大于孕35周的婴儿中就有一名胆红素25mg/dl,1000名中有一名高胆红素值30mg/dl,26,35周以上住院婴儿光疗指南,38周正常儿,38周高危儿或3

15、5周正常儿,35周高危儿,27,35周或以上住院婴儿换血疗法指南,38周正常儿,38周高危儿或35周正常儿,35周高危儿,28,最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿,在过去十年中，催产阈值降低，导致39周前出生率上升新生儿医学和技术的改善推动了引产率上升，从而导致确定胎龄的模式变化由月经到超声计算产前估计胎龄方法有2周左右的误差,29,最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿,从业人员应该权衡风险：继续怀孕与提前分娩对胎儿健康的效益和预期管理告知妇女怀孕期延长（40周）新生儿结局更好提前生产与剖宫产率提高有关,30,最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周生产,美国

16、妇产科学已确定预防早产儿出生是一项公共卫生重点，督促临床医生控制减少无医疗原因的39周前自愿生产和剖腹产人数，没有医疗迹象,31,人类脑生长,32,您的妊娠是健康的，最好让您的孩子在胎龄40周出生,胎龄35周的胎儿大脑重量仅有40周胎儿的2/3,在您妊娠的最后6周，您孩子的大脑增加平衡、协调、学习及社会功能，大脑体积增长近两倍,提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子学龄期存在更多的学习、行为问题,提前出生的孩子比足月儿更可能存在喂养困难，因为他们无法协调吸吮、吞咽和呼吸,提前出生的婴儿可能存在呼吸问题，如窒息，窒息是婴儿呼吸停止,提前出生的孩子更可能死于婴儿猝死综合症（SIDS)。SIDS是婴儿

17、突然、无预兆的死亡，常在发生于睡眠时。,33,预防晚期早产儿出生,医疗干预：提前生产及剖腹产早期超声正确计算胎龄-鼓励产前保健从怀孕开始教育病人继续怀孕到足月的重要性-即使病对人产生不便倡导妇产科同事宣传-较长怀孕时间的产妇和胎儿的结局更好早产：自发性早产及羊膜早破吸烟、酗酒、滥用药物-怀孕期间应停止糖尿病、高血压-严格控制，怀孕前开始感染-良好的孕期保健，积极抗感染治疗出生缺陷-孕母适当补充叶酸及免疫接种早产-妇科保健，如果需要可进行医疗或外科干预多胎-明智地使用辅助生育治疗社会-降低压力，适当的生育间隔，避免极端产妇年龄，小于20岁或大于40岁。,34,34-36周出生早产儿的短期结局,3

18、4至36周出生的新生儿死亡率和病死率较高生后第一周死亡的风险较足月儿高6倍（2.8/1000vs0.5/1000)生后第一年死亡的风险高出3倍（7.9/1000vs2.4/10000)婴儿猝死综合症的风险增加2倍,35,晚期早产儿的长期预后,随后的发育迟缓和学校相关的问题所有需要特殊教育的人中有55%是由早产造成的需要特殊教育，包括阅读和拼写困难，可能持续整个儿儿童教育阶段8岁和10岁低智商晚期早产脑瘫儿几率高3倍,36,37,38,晚期早产儿对产妇造成的后果,产后抑郁症创伤后应激综合征剖宫产增加的并发症伤口感染发热的发病率贫血,39,围产期合作：对临床实践的影响,目标：改善产妇胎儿的结局医护

19、人员承诺服务质量所有利益相关者参与改革方案的制定和实施教育：非医学需要39周前提前分娩有较大风险，帮助医生、护士和病人克服阻力获得支持,40,晚期早产儿的临床管理：入院标准,小于35周或2300g生后24小时不应该送到母亲房间生活，除非在母亲的房间可提供密切监测及过渡照顾当他们表现出以下功能时可考虑转移到母亲房间或足月婴儿房：温度稳定，生命体征稳定，喂养前血糖稳定，足量合理喂养,41,晚期早产儿的临床管理：院内管理,出入院时体格检查精确确定孕周产科基于孕3个月的超声结果进行估计如果末次月经推算孕周与新生儿检查有差异结合检查结果使用孕周入院时进行生命体征（HR、RR、BP、T）及脉氧检查，然后每

20、3-4小时复查，每班复查,42,晚期早产儿的临床管理：院内管理,谨慎使用氧疗：如需氧疗4小时以上或氧浓度40%应转入NICU应记录喂养正式评估结果喂养记录。推荐专人每日两次对母乳喂养进行评价有低血糖风险的婴儿应进行血糖检查,43,晚期早产儿的临床管理：出院标准,生后48小时内不应考虑出院出院前12小时的生命体征应在正常范围（RR7%，考虑进一步评估后再出院婴儿出生72小时内出院者应进行黄疸风险评估。如果胆红素12mg/dl，使用胆红素列线图确定风险和随诊或治疗切割部位（脐部）没有活动性出血至少12小时,44,晚期早产儿的临床管理：出院标准,出院前注射肝炎疫苗已依照国家法律要求进行代谢和遗传筛查出院之前进行听力评估及安排随诊出院之前进行汽车座椅测试进行家庭、环境和社会风险因素评估家庭健康专员在出院后24至48小时内随访,45,晚期早产儿的临床管理：出院标准,母亲和血照顾者接受了培训并具备如下能力：知道有关尿/大便频率有关脐带出血和皮肤护理知道常见的体征和症状有关黄疸知识睡眠模式和位置知识会使用温度计知道如何应对突发事件,