教学课件：第六篇第四章白-血-病.ppt

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1、1,白 血 病,白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病。临床上出现不同程度的贫血、出血、感染及肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一。,2,白血病发病的分布有以下特点：急性白血病较慢性白血病多见；急性白血病中以急性髓细胞白血病最多，其次为急性淋巴细胞白血病(急淋)；慢性白血病中以慢性粒细胞白血病(慢粒)为多；男性略多于女性；成人以急性髓细胞白血病多见；儿童以急淋多见；慢粒以20-50岁成年人多见；慢淋以50岁以上，特别是老年人多见。,3,【病因和发病机制】白血病的病因至今尚不完全清楚，与白血病发生的有关因素可能有：一、病毒 二、放射 电离辐射有致白血病作用。三、化学因

2、素 苯、氯霉素等。四、遗传因素 五、免疫因素 六、其他因素 异常的细胞凋亡,4,【分类】一、按病程缓急和白血病细胞分化程度分类1、急性白血病 外周血和骨髓中以异常原始细胞和早幼细胞为主，常超过30。,5,2、慢性白血病 外周血和骨髓中以异常的接近成熟的幼稚细胞为主，原始细胞不超过10。,6,二、按白血病细胞形态分类1、急性白血病 分为急性淋巴细胞白血病(急淋，ALL)和急性髓细胞白血病(AML)，后者又称急性非淋巴细胞白血病(急非淋，ANLL)。2、慢性白血病 分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒-单核细胞白血病等。3、少见类型自血病,7,三、按外周血白细胞数量多少分类 1、白细胞

3、增多性 白细胞总数显著增高，伴有大量异常原始和幼稚细胞。2、白细胞不增多性 少数,白细胞总数正常或降低，血片中较难找到原始和幼稚细胞。,8,四、按免疫学标记分类 根据细胞的免疫学标记，把急淋分成T细胞ALL(占20)和B细胞ALL(占80)两大类。T细胞ALL 前T细胞型 T细胞型 B细胞型B细胞ALL 前B细胞型 普通型 未分化型,9,五、MIC分型 把细胞形态学(M)、免疫学(I)和细胞遗传学(C)结合起来的MIC分型，将使急性白血病的分型更加完善。,10,急性白血病,【分类分型】1986年一、急性淋巴细胞白血病 根据原始和幼 稚淋巴细胞的体积和形态，分3型：,11,L1 型 以小细胞为主

4、，儿童多见，预后较好；,12,L2型 以大细胞为主，大小不一，有少量 空泡，成人多见，预后较差；,13,L3型 以大细胞为主，大小较一致，有明显空 泡，预后最差。,14,二、急性髓细胞白血病 分7型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原 始粒细胞占非红系细胞90。,15,M2 急性粒细胞白血病部分分化型。骨髓中原始粒细胞或异常的中性中幼粒细胞占非红系细胞30，单核细胞20。,16,M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以颗 粒增多的异常早幼粒细胞增多为主，在非红系细胞中30以上。,17,M4 急性粒-单核细胞白血病。粒系和单核 系细胞同时恶性增生。,18,M5 急性单核细胞白血病。,19,M6

5、 急性红白血病。骨髓中红系细胞50，常有形态学异常，非红系的原始细胞30。,20,M7 急性巨核细胞白血病。骨髓中原始巨 核细胞30。,21,各型白血病的发病率，以ANLL为高，ALL次之。ANLL中以M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）和M5（急性单核细胞白血病）的发病率较高。,22,起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血倾向。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止才发现。主要表现如下：,【临床表现】,23,一、贫血 常为首发表现，并呈进行性加重。二、发热与感染 半数以上患者以发热起病，热型不定，以咽峡炎、口腔炎最常见，

6、以革兰阴性杆菌最多见。三、出血 以皮肤粘膜出血最多见，表现为皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄、牙龈或口腔粘膜出血。颅内出血最为严重，常为致死原因之一。以M3型为多见。,24,四、浸润(一)肝脾和淋巴结肿大 以ALL最为显著。(二)骨和关节 骨或关节疼痛，儿童多在四肢骨，成人以胸骨和肋骨多见。胸骨压痛有助于诊断。(三)中枢神经系统白血病（脑膜白血病）多见ALL治疗的缓解期。表现头痛、头晕、重者呕吐、颈项强直，脑脊液压力增高，细胞数增多。,25,(四)其他部位浸润 口腔和皮肤：牙龈肿胀，多见M4型。眼部：绿色瘤。睾丸：单侧无痛性肿大，多见于ALL。心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体等均可受累

7、，临床 表现多不典型。,26,【实验室检查】一、血象 白细胞总数高低不等，大多数患者白细 胞数增多。最高者 100109/L，称为 高白细胞性白血病，血片分类检查异常 的原始和幼稚细胞，一般占3090。也有低于1.O109L者,称为白细胞不增 多性白血病，血片上很难找到原始细胞。红细胞和血红蛋白减低，进行性加重。血小板减少。,27,二、骨髓象（BM）是确诊白血病的依据 骨髓增生极度活跃或明显活跃，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30以上，正常的幼红细胞和巨核细胞受抑制而减少。约10ANLL骨髓增生低下，称为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞，仍占非红系细胞的30以上。,28,急淋骨髓

8、象,29,急粒骨髓象,30,急单骨髓象,31,细胞化学染色鉴别急性白血病类型,32,三、细胞免疫学分型 根据白血病细胞表面免疫学标记，不仅区分出两类急性白血病，而且进一步将白血病分为6个类型。书表四、细胞遗传学检查 约60以上白血病有特异性染色体异常。,33,五、骨髓细胞培养六、其他检查 血液生化检查：特别在化疗期间血清尿 酸增高。尤其是M4、M5型。脑脊液检查：中枢神经系统白血病时脑 脊液白细胞数增多、蛋白增多、糖减少，涂片中可找到白血病细胞。,34,【诊断和鉴别诊断】根据临床特点，结合血象和骨髓象检查，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型

9、。还应与下列疾病进行鉴别：一、表现为血象异常的疾病 贫血：再障和MDS的RA、RAS型，骨髓检 查可以进行鉴别。感染性疾病：传染性单核细胞增多症等，根据临床表现和骨髓检查，可资鉴别。,35,二、以出血为主要表现的疾病 特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血象和骨髓象可以鉴别。三、以发热为主要表现的疾病 如伤寒、粟粒性结核等，临床特点和特异性检验手段，不难鉴别。四、其他部位疾病 根据相应的临床特点，必要时借助骨髓检查均能明确诊断。,36,【治疗】近年来，急性白血病的治疗已有显著进展。以联合化疗为最主要的治疗手段，使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达到60%85%和72%77%；5年无病生

10、存率分别达到30%40%和50%。一、支持治疗(一)防治感染预防：加强皮肤、口腔、肛门、外阴部的 护理，有条件应将患者安置在无菌室。,37,治疗：发生感染时，应进行胸部X线检查，反复做咽拭子，血、尿、大便等培养及药 敏试验，以便明确感染的性质和部位。先 经验性治疗，待报告出来，必要时调整。对病因未明的感染者常用内酰胺类（如 哌拉西林等）加氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星等）或氟喹诺酮类（氧氟沙星等）病情危重可用第三代头孢菌素类或强效的 广谱青霉素或泰能等。如三天后症状无明显改善，应换万古霉素。,38,(二)控制出血 可输浓集血小板悬液。(三)纠正贫血 贫血严重可输浓集红细胞成分。(四)防治尿酸

11、性肾病 尤其是化疗，血中尿酸增高，产生尿酸性肾病，鼓励患者多饮水，口服别嘌醇，碱化尿液。,39,二、化学治疗 联合化疗是治疗急性白血病的主要手段。(一)化疗的基本原则 1、联合用药 2、早期与足量用药：剂量要足 3、间歇用药：化疗一个疗程须持续710 天，每一疗程结束后，间歇12周再进 行下一疗程。,40,4、个体化用药：根据患者的年龄、性别、体 质和对化疗药物的耐受性等实际情况灵活 选用化疗方案。阶段用药：整个化疗过程分为诱导缓解 和缓解后治疗两个阶段。急性白血病未治疗时，体内白血病细胞 数估计为10101013，经诱导缓解阶段 治疗达到完全缓解标准时体内白血病细 胞数估计在108109，因

12、此，完全缓解 后应实施巩固强化阶段的治疗46疗程。,41,所谓的“完全缓解”：白血病的症状和体征消失；血象基本恢复正常；骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼 单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞 系列正常。,42,（二)常用化疗药物（三）急淋白血病的化疗 1、诱导缓解治疗：最常用的为VP方案：长春新碱加泼尼松连用23周，完全缓 解率儿童高达8090，成人仅50，因此，成人急淋常需在VP方案上加门冬 酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素（VDP方 案），或四药同用。,43,2、缓解后治疗：经过诱导缓解治疗取得完 全缓解后，间歇12周，立即进行巩固强 化治疗，可用原诱导缓解方案24疗程，也可采用其它

13、强力的化疗方案。在巩固强化阶段，应积极进行中枢神经 系统白血病的预防性治疗。,44,（四）急性髓细胞白血病的化疗 1、诱导缓解治疗：疗程57天，休息12周。目前常用的诱导缓解方案是DA方案（柔红霉素加阿糖胞苷），缓解率达85%。国内常用方案之一是HOAP方案（长春新碱、泼尼松、高三尖杉酯碱和阿糖胞苷），平均缓解率约60%，HOAP方案中不用长春新碱和泼尼松即成HA方案，缓解率可接近DA方案。但总的缓解率不如急淋。对M3型白血病必要时可试用亚砷酸（AS2O3）治疗。,45,2、缓解后治疗：原则：早期使用强烈的巩固强化治疗，以缩短治疗时间。用诱导缓解治疗的原方案巩固46疗程。以中剂量阿糖胞苷为主的

14、强化治疗。以依托泊苷、米托葸醌、安丫啶等新药组 成联合方案。每1-2个月化疗1次，约一年 左右。过多疗程治疗并不能明显延长病人无病存活期，反而增加毒性反应，所以不主张长期维持治疗。,46,(五)特殊病例的化疗 1、难治、复发性白血病 有下列之一项为难治：经标准方案化疗两个疗程未获完全缓解 的初治病例；第一次完全缓解后6个月内复发者；6个月以上复发对标准化疗无效者；两次以上复发者。,47,有下列之一项为复发：完全缓解后骨髓中原始细胞又5，但 20；髓外出现白血病细胞浸润者。,48,治疗可用中剂量阿糖胞苷配合二线药物之一种，如米托葸醌、依托泊苷、安丫啶、阿克拉霉素等，57天为1疗程。取得完全缓解后

15、争取尽早作骨髓移植。,49,2高白细胞性白血病 病情危重，预后恶劣，治疗：连续3天羟 基脲，使白细胞迅速减少。服药第2天开 始化疗，同时加强对尿酸性肾病的防治。,50,3老年白血病 由于老年人组织器官衰退，对化疗耐受差，常规化疗方案的剂量应减少。HA方案均为国产药物，不良反应少，适合老年人。,51,(六)中枢神经系统白血病的防治1、预防 通常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg，每周2次共3周，急 淋白血病预防尤为重要。2、治疗 确诊为中枢神经系统白血病时立即鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松，每周2次，同时并用头颅放射线照射。直至脑脊液恢复正常，然后改用每6-8周注射1次，直止全身化疗结

16、束而停用。如甲氨蝶吟不能耐受或疗效欠佳，也可改用阿糖胞苷25mg鞘内注射。,52,三、造血干细胞移植 根据造血干细胞来源不同可分为：骨髓移植：外周血干细胞移植；脐带血干细胞移植；胎肝干细胞移植。在第一次缓解期内进行，年龄在50岁以下较妥当。,53,【预后】未经治疗的病人平均生存期36个月。经现代治疗方法，已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活。急淋白血病19岁预后较好，1岁以下及9岁以上儿童、中青年和成人预后较差，60岁以上更差，急非淋白血病亦差，随年龄增长而愈后差，治疗前外周血白细胞50109/L或（和）血小板30109/L者预后较差。,54,慢性粒细胞性白血病,常见的慢性白血病有慢粒（CML

17、）和慢淋。临床以脾大、白细胞异常增多和出现ph染色体为特征。,55,【临床表现】,起病缓慢，以2050岁之间居多。一、脾大 为最显著体征，脾大可平脐甚至可达盆腔 巨脾。,56,二、全身症状 随病情发展，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。三、胸骨压痛 多在胸骨中下段，为重要体征。,57,【实验室检查】一、血象白细胞总数显著增多，初期一般50109/L左右，未经治疗上升很快，常在100109L以上，可高达1000109/L。血片中中性粒细胞明显增多，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞低于5。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，是慢粒特征。红细胞和血红蛋白早期正常，随病情发展呈轻度

18、贫血。血小板早期正常或增多，晚期逐渐减少。,58,二、骨髓象 骨髓增生极度活跃，以粒细胞为主，分类以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始细胞不超过10，红细胞系相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。,59,三、染色体检查 90以上患者出现特征性Ph染色体。四、血液生化 尿中尿酸含量增高。,60,【诊断和鉴别诊断】根据巨大脾脏、血象、骨髓象及Ph染色体阳性等特点诊断不难。确诊后要进行分期，慢粒整个病程分三期：（一）慢性期 原粒细胞在血中5%，骨髓中10%，慢性期一般2 3年。（二）加速期 血或骨髓原粒细胞10。（三)急变期 临床表现与急性白血病类似，血或骨髓原粒细胞20，预后差。,61,二、鉴别诊断（一）其他原因引起的脾大（二）类白血病反应(三)骨髓增殖性疾病,62,【治疗】化疗可使病情稳定，但不能延长生命，最有希望的疗法是骨髓移植。一、化学治疗(一)羟基脲 为首选药物。待白细胞下降到(1020)109L时羟基脲减量，以后用小剂量维持。(二)白消安:又称马利兰。(三)联合化疗 常用HA方案；高三尖杉酯碱和阿糖胞苷。二、-干扰素 是一种有希望的治疗方法。三、中药,63,四、骨髓移植 同种异基因骨髓移植是治愈慢粒最有希望的疗法，应在慢性期缓解后尽早施行，以45岁以下者为宜。五、慢粒急变的治疗 根据急变类型按相应的急性白血病化疗方案治疗，中数缓解期约4个月。,