教学课件第四节胆道疾病病人护理.ppt

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1、外科护理学,第十六章肝胆胰疾病病人的的护理,第四节 胆道疾病病人的护理,课堂目标,掌握：T管引流的护理重点难点：胆道疾病病人的护理评估护理措施,课堂内容,第四节 胆道疾病病人的护理病因与发病机制护理,胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,结石易嵌顿部位,胆囊,底,体,颈,Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜,24小时内胆

2、囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。,11,第四节 胆道疾病病人的护理,【病因与发病机制】,按胆石成分分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,按结石所在的部位可分胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,13,急性胆囊炎的病理类型分3型：急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；急性坏

3、疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。,14,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。,15,最常见的原因是胆管结石,胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。,16,（一）健康史 胆石病

4、和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。,17,【护理评估】,（二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。,18,（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。发热。早期可出现墨菲（Mur

5、phy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：局限性或弥漫性腹膜炎；胆管炎或胰腺炎发生。,19,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲征阳性(Murphy氏征阳性),检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。,22,2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charco

6、t）三联征。,23,考点,（2）肝内胆管结石与胆管炎：临床表现与肝外胆管结石相似。部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。,24,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。,25,考点,3胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，

7、如同常人。,26,考点,胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。,27,1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别

8、诊断有较大价值。,28,5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统。6术中或术后胆道造影可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。7磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。,29,1胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。,30,胆囊切除术,LC手术程序,2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石以手术治疗为主，常用手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,34,（2）肝内胆管结石的治疗

9、应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。,35,（3）AOSC的治疗原则是：紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。,36,T管引流示意图,T 型管、Y型管,3胆道蛔虫病以非手术治疗为主，非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。,39,1焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。2疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。3体温过高与细菌毒素吸收有关。4营养失调

10、 低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。5潜在并发症 肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。,40,【护理诊断或合作性问题】,病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；疼痛缓解或消失；体温维持正常；营养得到及时补充，手术耐受力增强。,41,【护理目标】,（一）一般护理1体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2饮食护理应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。3对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温。,42,【护理措施】,4相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查

11、前及检查后的相关护理。5手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。,43,（二）病情观察术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。,44,（三）治疗配合1控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。2解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg、阿托品0

12、.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。,45,3T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影等,46,应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。（2）保持引流通畅：引流袋位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。（3）观察记录胆汁量及性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。胆汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。,47,（4）观察病人全身

13、情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道。（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。,48,（四）心理护理胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。,49,（五）健康指导1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。3病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。,50,病人焦虑情绪是否得以缓解或消除；疼痛是否缓解；体温是否正常；营养是否得以及时补充。,51,【护理评价】,