急性缺血性脑血管病情评估及临床意义ppt课件.ppt

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1、急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义,东莞市人民医院神经内科马荣,四个问题,评估的由来 Where谁来评 Who临床意义 Why评估内容 What,病情评估的由来-Where,医院管理年、医院评级开始正式引入病历质量医疗质量和水平,谁来评 Who,首诊医生专科医生,意义-Why,判断病情转归和预后治疗方案制定的依据,内容-What,诊断治疗手段、方法,具体评估内容及方法,1、一般内容：病情轻重、预后、转归体查：生命征，T P R BP、意识决定病人入住普通病房、重症病房、ICU是否告病重病情预后转归,2、专科内容及方法详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史）神经系统检查：意识、语言、偏瘫辅

2、助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA量表血液检查,依据病因学,一、血液动力学血压：分级危险度心脏：心律失常、心电图、彩超,二、血管壁（斑块，炎症）TCD颈部血管彩超MRA、CTADSA,（一）寻找易损斑块1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、DSA 颈动脉超声,2、动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶）DWI Flair/T2,3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学）脑血流微栓子信号（TCD-MES）,（二）炎症证据 梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA,三、血液成分,凝血四项血糖血脂同型半胱氨酸血常规,依据量表,Glows评分（略）NISSH评分（略）ABCD

3、2ESSEN卒中风险评分（ESRS）,TIA卒中风险评估,ABCD2评分越高卒中风险越高,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分 低危，3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：3分低危，3分高危,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,治疗策略评估,围绕评估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？降纤降脂其他管理血压,溶栓,药物起病时间窗适应症禁忌症,中国脑血管病防治指南,药物及时间选择建议,1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代；2、发病36小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严

4、格；3、发病36小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究；4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。,rtPA治疗的选择标准,1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史.2、神经体征不能自然恢复.3、血压控制 收缩压185mmHg，舒张压110mmHg。4、神经体征较严重且不是孤立性的。5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据.6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值(INR)应1.5.,rtPA治疗的选择标准,7、排除蛛网膜下腔

5、出血(SAH),最近48小时内 如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。8、症状出现3小时内进行治疗。9、血小板计数100 l09/L。10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。11、排除血糖浓度400mg/dl。12、最近3个月无心肌梗死。,rtPA治疗的选择标准,13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。15、CT排除多个脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半 球)。16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的 禁忌条件。,禁忌证,1、昏迷或眼固定偏向一侧的

6、严重阻塞患者:2、症状轻微的卒中患者。3、前6周内有过卒中的患者;4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分22),5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者;6、收缩压185mmHg，或舒张压1l0mmHg,7、脓毒性栓塞.8、最近30天内有心肌梗死。9、凝血功能障碍者。,抗凝,药物：低分子肝素钠、华法令适应症房颤规范治疗中反复TIA进展性卒中禁忌症特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显,抗血小板,阿司匹林氯比格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复方西洛他唑 研究中,缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识,专家共识建议一,对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而

7、不能以其他任何药物代替（I，A)缺血性卒中TIA应尽早启动抗血小板（I，A)如无禁忌症，长期使用抗血小板药物,专家共识建议二,1、下列均可作为首选（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缓释双嘧达莫200mg与阿司匹林25mg复方制剂2次/d,专家共识建议二,2、(IIa，C)依据各种抗血小板药物的获益风险费用进行个体化治疗,专家共识建议二,3、（I.B）动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、或周围血管病者优先考虑使用氯比格雷（75mg/d）,专家共识建议二,4、（I，A）伴有不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架植入术者氯比格雷300mg此后75

8、mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12个月,专家共识建议二,5、(IIa，C)近期接受脑动脉支架置入术者首次给予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改为单用氯比格雷75mg，9-12个月。重新评估风险再决定选择下一步抗血小板药物,专家共识建议二,6、（I，A）不适用抗凝的心源性脑栓塞患者应给予抗血小板治疗,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（共识）,氯吡格雷75mg/d,其它非心源性缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中/TIA，伴1、脑动

9、脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d,降脂,血脂异常分类他汀贝特饮食,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,降纤,降纤酶东菱迪芙蛇毒类,其他病因,激素青霉素驱梅叶酸、B12、B6,血压管理,重中之重血液动力学依据指南进行管理,血糖管理,糖尿病糖耐量异常空腹血糖受损应激,总结,所有的评估均是围绕病因及危险因素进行目的为诊断治疗服务,