急性心血管病和急性脑卒中.ppt
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1、急性心血管病急性脑卒中患者的“用药差错”,李一石中国医学科学院阜外心血管病医院心内科卫生部心血管药物临床研究重点实验室 2010-9-16,医生困惑于临床用药的原因,缺乏丰富的临床药物治疗学的基础知识无法掌握每个病人的个体差异不能及时跟踪病人的病情变化及药物需求病人、医院、医生可获得药物的限制医疗机构体制局限性医疗环境管理水平低下医疗条件的有限性医护人员的技术水平社会经济发展的不平衡性、缺乏性,临床个体反应差异原因-药物基因致,SNP致临床个体差异,Example order of bases in a section of DNA on a chromosome:,Some people h
2、ave a different base at a given location,10大最畅销药物(2009),世界前十位制药公司(2009),“用药差错”定义,广义的“用药差错”定义:“与临床工作、保健产品、诊疗操作、和卫生体制有关的事件,涉及药物的处方、医嘱传达、产品标识、包装与命名、组合、配方、分发、给药途径、教育、监测和使用”。本课堂“用药差错”定义:用药剂量或时间错误,使用错误的或不必要的药物,药物给错患者(违规错误errors of commission未予给以适当的药物治疗,或者对于药物治疗没有给以必要的监测(疏漏错误errors of omission),美国心脏学会文告And
3、rew D.Micheals et al;Circilation.2010;121:1664-1682,医疗差错(medical errors)是美国的第八大致死原因估计每年有44000-98000例(不确切,有争议)用药差错(medication errors)是最常见的医疗差错1/4的药物相关性损害是可以预防的ED和ICU,CCU是用药差错的高发地每位住院患者平均每天发生一次用药差错其中心血管病患者处方占的比例大,“用药差错”分析类别,I类:已证实和或一致认为某项措施或治疗有益、有用、有效II类:关于某项措施或治疗是否有用有效,证据不一致和或观点不同一IIa类:证据观点倾向于有用有效IIb
4、类:证据观点不能充分说明有用有效III类:证据观点一致认为某项措施或治疗无用无效,有时甚至有害,“用药差错”证据层次界定,A级证据:资料来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据:资料来自单项随机试验或非随机研究C级证据:仅为专家共识、病例研究或标准诊疗方法,“用药差错”的分类,一、药物类型错误(外观、发音、剂型),名称相似的急性心血管治疗药物(1)资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表(List of Confused Drug Names)”,网址:http:/.,名称相似的急性心血管治疗药物(2)资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表(List of Conf
5、used Drug Names)”,网址:http:/.,二、药物剂量、配方和用药时间,高警讯药物误用后极易引起伤害的药物最常见抗凝药、抗血小板药物,ACS患者常见的用药差错(1),ACS患者常见的用药差错(2),ASA 剂量对比30天时死亡率比较,累积危险比,0.0,0.005,0.015,0.025,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,HR 0.86(0.73-1.02)P=0.077,ASA 81-100 mg,ASA 300-325 mg,ASA 剂量对比主要结局,结论:ASA 300-325 mg/75-100 mg两个剂量组有效/出血率无显著差异,ASA 剂量
6、对比次要结局,PCI围手术期的抗血小板治疗的疗程,背景:REAL-LATE?ZEST-LATE?现有指南均推荐,如无出血高危险的患者DES术后应坚持双联抗血小板治疗至少12个月已证实过早停用双联抗血小板治疗是DES术后迟发支架血栓形成的主要危险因子1年时,双联治疗组主要终点累积发生率为0.7%(ASA单用组0.5%),2年时累积发生率为1.8%(ASA单用组1.2%),P=0.17然而,双联抗血小板理想的疗程及DES患者远期双联抗血小板治疗的风险-获益比仍不确定基线情况和用药分析存在局限性主要研究结局和研究统计效能存在局限DES术后氯吡格雷理想疗程仍需进一步研究DAPT(Dual Antipl
7、atelet Therapy Trial)研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用,三、药物疏漏错误,STEMI接受再灌注治疗的比例只有71%药物溶栓或首次PCIACS患者未给予辅助药物治疗(抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、他汀等),四、急诊科(ED)中的错误(1),繁忙的ED极易弄错药物的类型和剂量未了解患者药物过敏史、肾功能、糖尿病史未充分考虑患者年龄、体重急诊与住院医生之间缺乏充分的沟通和交流急诊、门诊、住院药物重复应用,四、急诊科(ED)中的错误(2),ED存在增加用药错误的危险性:“人满为患(1.15亿年)医护频繁换班医患沟通障碍难以执行ACCAHA指南”ED患者发生药物错误53%47%
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