急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例.ppt

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1、急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例,邯郸市第一医院心内四科 张海军,冠脉介入病例（一）,患者马某某，男性，77岁。冠心病危险因素：无高血压病史，无糖尿病史，无吸烟史及明确早发冠心病家族史。现病史：主因发作性心前区紧缩感9天加重5小时于2010-11-06急诊入院；5小时前饱餐后出现，伴恶心，呕吐，大汗。,患者临床资料,入院查体,查体：BP:120/100mmHg,P:87次/分 神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音 叩诊心界不大，心率87次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：,辅助检查心电图,辅助检查,辅助检查,入院急查心肌酶,入院次日复查心肌酶,辅助检查,辅

2、助检查,入院诊断,冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip级,入院药物治疗（1）,入院后给予常规治疗 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立维)600mg 1/日 低分子肝素钙（速碧林）4100u IH 阿托伐他汀（立普妥）20mg 1/日 单硝酸异山梨（欣康片）20mg 2/日 美托洛尔片 12.5mg 2/日,入院药物治疗（2）,入院后给予强化抗栓药物治疗 盐酸替罗非斑（欣维宁）7ml/h持续泵入 硝酸甘油 10ug/min持续泵入,患者的进一步再灌注治疗策略？,基于以下考虑：患者为高龄，77岁既往无明显冠心病危险因素进一步行药物溶栓治疗为相对禁忌症状发作时间约5小时，再向

3、患者家属交代后，患者家属较积极；同意行急诊PCI治疗综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！,冠脉造影术后心电图,面对CAG结果后的策略,再次如实交代介入治疗风险及获益！患者家属不同意行介入治疗，要求行药物保守治疗，并同意行药物溶栓治疗！应用R-PA药物溶栓治疗方案:瑞替普酶（瑞通立）18mg 0.9%氯化钠10ml 缓慢静推至少2分钟 随后30再次给与 瑞替普酶（瑞通立）12mg 0.9%氯化钠10ml 缓慢静推至少2分钟,患者药物溶栓后心电图改变,药物溶栓术后疗效评价及治疗,患者应用溶栓药物术后1小时心前区不适症状明显缓解溶栓术后心电图提示ST段回落50%溶栓后心电监护示频发室性早搏提示再

4、灌注心律失常综合上述分析提示 药物溶栓治疗成功！溶栓后生命体征：BP：100/60mmHg,P:75次/分，Sa02:97%进一步给与下列药物：重组脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg泵入 多巴胺 1ug/min/kg持续泵入 0.9%氯化钠100ml 奥美拉唑（洛赛克）40mg静点 2/日,溶栓术后第一天心电图,进一步行心脏彩超检查提示,患者预后及随访观察,患者术后强化药物治疗后住院20天，暂拒绝进一步行冠脉搭桥手术治疗，给予药物保守治疗。患者间断胸闷，无胸痛不适，活动耐量可。复查心脏彩超及心电图如下：,药物溶栓术后1年心脏彩超,药物溶栓术后1年ECG,该病例诊疗体会及困惑？,患

5、者诊疗过程“如履薄冰”：患者为极高龄，CAG示：严重左主干病变，LAD完全闭塞，急诊介入治疗风险极高；患者为药物溶栓治疗的相对禁忌，出血风险高药物溶栓后成功开通IRA，进一步建议行冠脉 搭桥手术治疗，为实现完全血运重建提供可能。该患者是否可行急诊PCI?溶栓治疗是否合适？,冠脉介入病例（二）,患者赵某某，女性，58岁。冠心病危险因素：无高血压病史，有2型糖尿病史3年，目前给与胰岛素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。入院前行冠脉CT提示：LAD中段90%狭窄，LCX近 段80%-90%狭窄，RCA近段可见40%狭窄。现病史：主因发作性剑突下疼痛9个月加重6小时于2012-09-02急诊入院；6小时前饱

6、餐后出现，伴胸痛，胸闷持续不缓解。,入院查体,查体：BP:130/79mmHg,P:76次/分 神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音 叩诊心界不大，心率76次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：,辅助检查心电图,辅助检查（一）,辅助检查（二）,辅助检查（三）,入院诊断,冠心病 1.急性前侧壁ST段抬高型心肌梗死 Killip级 2.2型糖尿病,入院药物治疗（1）,入院后给予常规治疗 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立维)600mg 1/日 低分子肝素钙（速碧林）4100u IH 阿托伐他汀（立普妥）20mg 1/日 单硝酸异山梨（欣康片）20mg 2/

7、日 美托洛尔片 12.5mg 2/日 通心络 4粒 3/日,入院药物治疗（2）,入院后给予强化抗栓药物治疗 盐酸替罗非斑（欣维宁）6ml/h持续泵入 硝酸甘油 10ug/min持续泵入 重组人脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg持续泵入,患者的进一步再灌注治疗策略？,基于以下考虑：患者为老年女性，58岁既往有2型糖尿病等冠心病危险因素，曾行冠脉CT提示冠脉双支病变累及左前降支及左回旋支动脉症状发作时间约6小时.再向患者家属交代后，患者冠脉病变复杂，手术风险高 后同意行急诊PCI治疗 综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！,冠状动脉造影检查及策略？,患者IRA为哪支血管？同时LAD

8、及LCX闭塞？仔细分析以下线索：心电图提示：I,AVL,V3-V6ST段抬高约0.2mv,V1-V2 呈QS型，提示有陈旧前间壁心肌梗死CAG示右冠状动脉向前降支发出充分侧支循环CAG示LCX近段可见斑块破裂引发血栓影患者发病后并未出现泵衰竭的症状及体征 基于以上分析提示 IRA为LCX,冠脉介入治疗器材及过程,指引导管:6F EBU3.5指引导丝：Pilot 50 X 2支冠脉球囊：Maverick：2.0X20mm冠脉支架：Excel 2.5X28mm 12atm释放 Excel 2.5X24mm 14atm释放 冠脉后扩张球囊：Quantum 2.75X12mm 16-18atm,介入术

9、后心电图,PCI术后的强化药物治疗,在入院后强化药物基础上应用：重组人脑利钠肽（新活素）0.01ug/min/kg 持续泵入 盐酸替罗非班（欣维宁）6ml/h持续 24小时泵入,介入术后第一天心电图,患者预后及随访观察,患者术后病情稳定，因经济原因术后1周自动出院，出院时建议患者3-6月后可进一步行冠脉介入或冠脉搭桥手术治疗目前电话随访患者病情稳定，无胸闷等不适症状。,本病例诊疗体会及困惑？,准确识别梗塞相关动脉（IRA)是处理多支血管病变急诊PCI的关键步骤。多支血管病变急性心肌梗死应坚持仅处理梗死相关动脉，除非患者出现心原性休克时，尽量实现完全血运重建。该患者进一步血运重建策略是否应依据SYNTAX评分决定下一步血运重建策略？,Thanks For Your Attention!,