急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略.ppt

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1、急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略,马依彤新疆医科大学第一附属医院心脏中心,心源性休克定义,患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指数18mmHg必须应用血管活性药物及IABP维持SBP90mmHg,心源性休克的主要病因,(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起 大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%乳头肌断裂，急性二闭占8.3%室间隔穿孔占4.6%单独右室梗死占3.4%心脏破裂填塞占1.7%,心源性休克的其他病因,(2)非MI引起 主A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(AF、V

2、T)急性发作 药物性(非DHP-CCB、阻滞剂),心源性休克的流行病学,NRMI registry 1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，约7.5%。Gusto-1 1995年，约7.2%。,Babaev et al,JAMA 2005,294-448Goldberg RJ,NEJM 1991;325:1117Holmes DR JACC 1995;26:668,心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析,Curr opin

3、Crit Cear 2006,12:431-436,急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况,6%8%的STEMI 发生心源性休克，是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%80%有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60%介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50%,Hamza HA,Frederick AA,Joel MG,et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes:Insights from the Global Registry of Acute Coronary Event

4、s.Am Heart J,2012;163:963-971.,高龄女性糖尿病或脑卒中史三支血管病变左主干心肌梗死前壁心肌梗死再发心肌梗死,急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素,AMI伴心源性休克的病理生理变化,肺水肿,血氧不足,低血压,冠脉灌注压,缺血,进行性心功能不全,代偿性的血管收缩,10,AMI伴心源性休克的临床表现,SBP 30 mm HgHR 100 bpm脉搏细速心音减弱皮肤湿冷尿量 30 mL/hr胸痛呼吸急促心输出量减少,AMI伴心源性休克的治疗原则,AMI合并CS，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键；再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施；采用综合性治疗措施，包括血管活性药物

5、、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗；血液动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能；机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 及再灌流治疗指南,Hochman Circ 2003:107:298,指南推荐发生心源性休克的STEMI行PCI,冠脉造影,入院时即发生的早期休克,晚期发生的休克，心超排除其他器质性病变,再灌注治疗:SHOCK 研究,研究主要终点:30 day 死亡率 研究次要终点:6 个月和 12 个月

6、死亡率,Hochman JAMA 2000;285:190,85%of survivors NYHA Class I/II at 12 months,Hochman JAMA 2000;285:190,p=0.11,p=0.03,SHOCK 研究结果,结果：早期PCI组30d死亡率没有明显减少，但是1年时死亡率较择期PCI组低注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.07,老年组急诊再灌注治疗-SHOCK 研究结果,75 岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.01,p=0.01,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,男性，46岁，“突发胸痛伴大汗1

7、小时”，ECG：V1V5导联ST段抬高约0.3mv,有高血压史急诊行CAG:多支血管病变，LAD、LCX闭塞，RCA长段病变,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,患者BP 90/60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院,STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何处理,PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable cand

8、idates.(Level of Evidence:B)In patients with multivessel disease,revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion,STEMI合并MVD非 IRA 血运重建的阶段性PCI策略,指南对急性期非 IRA处理原则已有界定（类适应证），依据只是大多数专家的共识,证据级别为C或B，缺乏足够的循证医学证据目前STEMI合并MVD非 IRA 血运重建策略仍存在争议回顾2010以前关于“STEMI合并MVD非 I

9、RA PCI血运重建”的17篇主要文献：三种重建策略保守策略：急性期仅处理 IRA-指南支持激进策略：急性期同时处理 IRA和非IRA-存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶 段性处理 非IRA-结果良好，有望达成共识,完全血管化 多处大于90%的狭窄 不稳定斑块未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231.Am J Cardiol 2009;104:50713.Eur Heart J 2011;32:396403

10、.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,LM病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好IABP是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,左主干急性闭塞并心源性休克PCI,男性，56岁，“突发胸痛伴大汗4小时”，ECG：V1V5导联ST段压低约0.2mv急诊行CAG:多支血管病变，LM闭塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复患者病情稳定，10d后出院,心肺血流动力学支持发展史,IABP,TandemHeart,Hemopump,ECMO(体外膜肺),CPS（经皮

11、心肺循环支持）,90s,80s,70s,00s,IABP和左室辅助装置比较,导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量LV无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效,IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善,IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异,IABP的客观评价,IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动

12、力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。,充气时机：在心脏舒张期,充气益处升高舒张压力,增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间,放气益处减少后负荷缩短等容收缩期（IVC）增加每搏量增加前向血流并改善脑的灌注,IABP应用疗效,86%患者置入IABP！,早期血管重建：Shock研究：12个月生存率,IABP-SHOCK I研究,45例 AMI合并心源性休克（CS）患者，随机分为IABP组和无IABP组。初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。两组心指数和全身炎症反应无差异。IABP组BNP水平较低。,Ctit

13、Care Med.2010 Jan;38(1):152-60.,2012年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果,2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP 组(n=301)；对照组(n=299)。主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。,ESC 2012,IABP-SHOCK II研究,IABP并未降低CS患者30天死亡率,安全性指标,安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症

14、发生率均无显著差异,支持IABP,不支持IABP,一项STEMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？,Class I/C IIb/B,2012年之后,2012年之前,Class I/B IIa/B,人工心脏辅助循环装置,1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要有：Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。A-Med Systems pL

15、VAD，体外心脏辅助循环泵。体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。,人工心脏辅助循环装置应用的客观评价,优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小12F，费用高。,心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）,左房股动脉 LVAD：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，

16、抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。最大流量 4L/minute。IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。,Impella 辅助泵,操作更为简单增加心排量，减轻LV负荷LP 2.5型：经动脉侧直径12F；最大流量 2.5L/minuteLP 5.0型：经动脉侧直径21F；最大流量 5L/minute由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷”工作。,A-Med Systems pLVAD,泵在体外。可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置

17、换导管系统。除外科领域外应用较少。,体外膜氧合器（ECMO）,特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏无负荷工作。且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。,血流动力学支持评价,心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性休克AMI的研究,Melchior S.J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588,结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持,心脏辅助泵与IABP比较结果,可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随

18、机对照研究进一步评估,p=NS,(J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434),心脏辅助泵应用指南,2011年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐：对于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速稳定者，pLVAD为I类推荐、B级证据。在仔细选择的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合适的，为b类推荐、C级证据。某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。心脏外科手术前稳定血液动力学。恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌震荡。永久治疗的过渡：为手术植入永久LVAD前做准备、心脏移植患者的术前治疗。,小 结,急性心肌梗死合并心源性休克的处理：迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键首选PCI“罪犯”血管如果休克持续存在，考虑处理其他血管IABP目前临床上被认为是一种有效的支持措施对于严重的难治性心源性休克患者，使用pLVAD后可以显著改善血液动力学状态：显著升高SBP、DBP和MAP，增加CI、左心室射血分数（LVEF），显著降低PCWP、平均肺动脉压（PAP），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。pLVAD作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。,谢谢！,