心衰指南的解读以及NT-proBNP的价值.ppt

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1、心衰指南的解读以及NT-proBNP的价值,心衰-各种心脏疾病的终末期病变,风险因素家族史,年龄,性别,吸烟,高血压,肥胖,胰岛素拮抗,糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂,高半胱氨酸血症,动脉硬化症 Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1cFructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,Vitamin B12,Folate,hsCRP,冠状动脉心脏病,急性冠状动脉综合征Troponin T,hsCRP,Fibrinogen D-dimer,AT III,Protein C,Protein S,A

2、PC-resistance,急性心梗Troponin T,CK,CK-MB,Myoglobin,LDH,AST(GOT),CHFproBNP,TnT;Digoxin,Digitoxin,血脂状态,抗氧化,血栓症,炎症,心肌损伤,II型糖尿病,因此，心衰的临床管理应该是一个系统性而又个性化的工程,理想的心衰疾病管理和目前的现状,筛选约50的左室功能不全患者无症状诊断很多表现为心衰症状者却并非心衰呼吸困难的最常见原因是COPD和肥胖,预后判断NYHA等心衰分级方法的敏感性差治疗监测若出现严重症状，病变已非常严重缺乏客观标记物，阻碍了心衰的分级治疗,心力衰竭诊断的挑战,在超声出现异常之前，如何更早、

3、更及时地发现心衰？!,心衰早期诊断的挑战,心衰是一种症状性疾病，但多数心衰患者症状不典型心脏功能参数与心衰症状之间的关系有时不平行心衰的早期没有症状，但可能已有左室肥厚和/或左室功能受损？,心衰的早期诊断和量化评估非常困难,良好的生物学标志物需要,更高的敏感性和特异性-减少误诊和漏诊使用更便捷、快速-能满足早期诊断的需要良好的重复性和稳定性-使用范围广，可行性高经循证医学验证-科学性和客观性,正常心脏,心衰,BNPNT-proBNP,脑钠肽源于心脏，反映心脏功能,ANPNT-proANP,脑钠肽的演变,心衰指南的建议,欧洲心脏病学会急性和慢性心衰诊疗指南；ESC Guidelings for

4、Diagnosing Chronic and Acute Heart Failure;Eur.Heart J;Feb.2005;26:384-416 美国心脏病学会/美国心脏协会成人慢性心力衰竭的诊疗指南ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult(2005);JACC;2005 Sep.中国心力衰竭指南,欧洲急性心力衰竭诊治指南摘要“欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组 Eur heart J,Feb.2005;26:384-416.,急性心力衰竭的定义 急性起

5、病的症状与体征，其基础是心功能下降；通常是威胁生命，需要紧急处理；曾有或无心脏病史；心功能不全的原因：收缩功能不全，舒张功能不全，心 律失常，或前后负荷失调。,根据以上急性心力衰竭的定义，急性心衰的初步诊断主要是根据症状和体征，但仅凭症状和体征进行心衰的诊断和鉴别诊断有时甚为困难。AMI的诊断是以心肌标志物的变化作为基础的，哪么心衰的诊断是否需要引入特异性的心肌生物学标志物？,BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中的地位 室壁张力或容量负荷增加引起心室分泌BNP;BNP已被用于排除和/或明确急性发作的呼吸困难症状是否 与充 血性心力衰竭（CHF）有关？目前推荐的NT-proBNP阈值是3

6、00pg/mL,BNP阈值是 100pg/mL,但老年人群的相关研究还不多；用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值。,各种临床因素，如肾功能衰竭、败血症等可影响血浆BNP浓度；如果血浆BNP浓度上升，需做进一步的诊断性检查；对于确诊的心衰病人，血浆BNP或NT-proBNP浓度有重要的预后价值；BNP在心衰诊断处理中的价值还需更全面的研究。,NT-proBNP在心衰诊断流程中的建议,Eur heart J,Feb.2005;26:384-416,NT-proBNP是心衰治疗的目标之一,血药动力学CO，SVIPWP,RAP症状、临床表现和实验室检查呼吸苦难水肿/体重/利尿/SAO2肌酐，转氨

7、酶BNP临床措施静脉补液时间ICU或住院时间再入院率死亡率,NT-proBNP作为药物治疗的次级评估终点,与基线相比的下降水平,经治疗心衰好转，血浆BNP浓度与治疗前相比均有下降，其中levosimendan（左西孟旦；强心药）组下降更显著,NT-proBNP指导治疗可降低不良事件的发生率,NT-proBNP 作为检测手段可以减少：严重不良事件的发生率（SAE;2.9%）心脏超声的数量（58%）初次住院的比例（13%）住院时间（12%）,Siebert U1,Januzzi JL2,Beinfeld MT1,Cameron R2,Gazelle GS1 Circulation 2004;110

8、:369(Suppl III),NT-proBNP用于患者的危险分层,累计死亡率,Jernberg T et al.JACC 2002,40:437-45,欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南Eur.Heart J,June 2005;26:1115-1140,BNP（NT-proBNP）在慢性心力衰竭诊治中的价值利钠肽及其前体、尤其是BNP和NT-proBNP，在心衰诊断中有很好的价值；未经治疗的病人若BNP浓度正常，其症状一般与心衰无关；BNP和NT-proBNP有重要的预后价值；BNP和NT-proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确,血浆利钠肽对诊断舒张功能不全有同样的价值；其它引起血

9、浆利钠肽升高的常见因素有：左室肥厚；瓣 膜性心脏病；急性或慢性心肌缺血；高血压；肺栓塞；但需注意，BNP及NT-proBNP用于心衰诊断时若其 血浆浓度“正常”并不能完全排除心脏疾病；未经治疗的病人，若 BNP及NT-proBNP正常或低于正常，则病人的症状一般与心衰无关。,BNPs的效/价比 BNP的效/价比分析显示，若BNP正常通常无需再做心脏超声、X线检查、以及其它更为昂贵的检查；BNP检查还可降低再次入院率；,NT-proBNP作为心衰的诊断和评估手段可以降低医疗开支,Siebert et al.Circulation 2004,NT-proBNP可以 减少心脏超声及胸片 的使用 降低

10、再次入院率 医疗开支降低9.8，平均每人降低492美元,因此，指南总结认为：应把脑钠肽（BNP/NT-proBNP）作为心衰 诊断与疗效监测的常用手段 而且，NT-proBNP作为诊断与评估手段可 减少患者住院时间与治疗费用,Mueller C,et al.N Engl J Med 2004;350:647-54.,NT-proBNP的扩展应用,NT-proBNP的应用将拓展到心血管疾病高危人群的早期筛选和风险评估，并即将列入欧美的糖尿病指南肾脏病指南高血压指南,中国心力衰竭指南,血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高B

11、NP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生,心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等,NT-proBNP：是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放

12、，因此更能反映BNP通路的激活正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变,50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88,小结：经临床验证，NT-proBNP是目前为止管理心衰疾病的最佳生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断和治疗监测上均有重大意义。NT-proBNP虽然与BNP在临床意义上相近，但是在稳定性、抗干扰能力、以及对早期/轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势。,谢谢！,