心律失常的诊断.ppt

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1、心律失常的诊断,心律失常（cardiac arrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常。,心律失常：是心脏病的一种常见和主要的临床 表现，多数情况下不是一种独立的疾病。,分类,临床可按心律失常发作时心（室）率的快慢，将其简单分为：快速性心律失常 缓慢性心律失常,心律失常的诊断,（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响。（二）体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助。,（三）心电图检查：

2、是诊断心律失常最重要 的，最简单的无创性检查技术。,（四）动态心电图：长时间24/72小时记录患者心电图，检出心律失常的阳性率高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效；起搏器功能等。埋藏式循环监测器（事件记录器）。,（五）心电监护（中心监护系统）,对于心律失常的高危病人（ASC、AMI、CHF等），可以随时捕捉到严重的心律失常，立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者生命。,（六）运动试验：,有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性心律失常的危险因素。运动诱发心律失常的因素十分复杂

3、，生理性的及病理性的可交错存在，应认真评价。健康人运动试验时，有少数出现单源性室性期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。,由于运动引起心律失常的重复性很差，不能作为评价抗心律失常药效的指标。运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见，对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状动脉病变。此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速或非典型长QT间期综合征，运动试验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。,心室晚电位,心室晚电位是在心肌的心内膜或心外膜，或体表信息叠加的心电图，于QRS波终末部至ST段起始部的40毫秒中，记录到的一种高频低振幅的碎裂电位，称为心室晚电位。心室晚电位代表了缺血区心肌的电兴奋

4、传导延缓，去极化速度延迟，是发生折返性室性心律失常的重要机制。因此晚电位的存在，是心肌电活动不稳定状况的反映。在危险的室性心律失常中，检出晚电位是猝死的预报信号,心室晚电位阳性标准：总QRS时限（TQRS）：大于120毫秒（TQRS120ms）晚电位时限：QRS终末部振幅小于40微伏（mV）的时限（LAS40）大于40毫秒。晚电位电压：QRS波终末部40毫秒的振幅。（V40或RMS40）小于25微伏（mV）。,（七）心室晚电位：,心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记

5、录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在7.7%42.4%之间，其中假阴性率和假阳性率均占有较大比例。,因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性者应加强随访，不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者也不能认为是“安全”的。特发性室速的患者心室晚电位大多为阴性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应进行进一步检查。,（八）心率变异性分析：,心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。Circulation2000年元月发表的一篇述评再一次肯定了这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格

6、按敏感性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30%。,除了因市售的仪器没有达到所要求的技术指标，其结果不可靠之外。更重要的是现行的时域和频域分析方法还远远不能揭示心率变异的全部内涵。而应用非线性的混沌分析方法可获取更多的有关自主神经调节及体液因素等复杂信息，将大大提高对猝死的预测价值。,（九）QT离散度,QT离散度：同步记录的12导联体表EKG中最长QT间期与最短QT间期的差值称QT离散度。原始的QT离散度的理论基础是心肌存在组织学的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不均一，反映在体表心电图不同的导联上则表现为QT离散度增大，这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。临床上长QT间期综合

7、征、二尖瓣脱垂、心肌梗死等易致猝死的患者，其QT离散度确实较正常人为大，但国内外对这一检测技术的立论依据争议甚大。,新近的文献报告趋向于认为，QT离散度增大只能是反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定的，但心电图各导联的QT长短并不能代表相应局部的心肌复极状态。同时，迄今没有标准化的QT离散度测量方法和公认的正常值，故不能作为临床应用指标。,十）临床心电生理检查：（有创和无创）（1）诊断性应用：心律失常部位和机制（2）治疗性应用：选择起搏器、射频能量（3）判断预后：诱发室速有心性猝死的危险应用心导管程序刺激诱发室速进行抗心律失常药物筛选的方法，多年来各家的评价各持已见未能统一。,