微服私访和现场核查的基本流程及重点环节-于波.ppt

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1、,CCPC,CCPC,微服私访和现场核查基本流程及重点环节,于 波,哈尔滨医科大学附属第二医院,中国胸痛中心China Chest Pain Center,资料审核在线评估微服私访现场核查,中国胸痛中心China Chest Pain Center,中国胸痛中心认证标准,中国胸痛中心China Chest Pain Center,胸痛中心建设五大要素,基本条件与资质 对急性胸痛患者的评估和救治 院前急救系统与院内绿色通道的整合 培训与教育 持续改进,中国胸痛中心China Chest Pain Center,微服私访,中国胸痛中心China Chest Pain Center,微服私访,主要是

2、客观评价医院的实际工作状况常常是在核查之前或同期进行核查人员与聘用志愿者模拟胸痛患者就诊或者以观察急诊就诊的真实患者,中国胸痛中心China Chest Pain Center,主要环节,标识、指引、急诊环境诊疗环节中的急性胸痛优先原则关键诊疗环节是否规范（符合流程+时间节点）先救治后收费原则人员培训效果,中国胸痛中心China Chest Pain Center,标识与指引,现场核查人员必查微服私访也必查不熟悉医院内外环境的情况下能否容易进入急诊科或胸痛中心,中国胸痛中心China Chest Pain Center,标识与指引,内部指引（急诊区域及导管室）是否清晰明了，引导无误是否有利于节

3、省就诊时间有无优先标识,中国胸痛中心China Chest Pain Center,急诊环境考察,重点考察急诊科接待急性胸痛患者的能力功能区设置是否齐全、方便、合理：分诊、挂号分诊台是重点轮椅及平车诊室、心电图、肌钙蛋白观察室、抢救室,拍照取证,中国胸痛中心China Chest Pain Center,中国胸痛中心China Chest Pain Center,关键诊疗措施的时间节点,重点考察急诊科的首次医疗接触自行来院救护车入院主要时间节点（明确记录，精确到分）自行来院：分诊及挂号、首份心电图、医师接诊、肌钙蛋白抽血及报告时间、CT时间、心血管医师会诊时间救护车入院：交接时间、首份心电图、

4、医师接诊、STEMI启动导管室时间及机制、患者进入导管室时间有没有启用时间节点管理表格、观察医护人员是否有时钟统一概念,中国胸痛中心China Chest Pain Center,急性胸痛优先,分诊台是否有人进行分诊、是否有分诊流程图是否按照分诊流程将不稳定患者送进抢救室、对稳定急性胸痛患者先进行心电图检查、优先医师接诊含挂号、收费、检查、取药等在内的 各诊疗环节是否有急性胸痛优先标识实际就诊时是否被优先,中国胸痛中心China Chest Pain Center,先救治后收费的原则,分诊台是否一定要先挂号后就诊心电图、肌钙蛋白等时间要求很高的项目STEMI患者的急诊PCI是否等待先办理住院手

5、续才进入导管室阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,中国胸痛中心China Chest Pain Center,诊疗环节是否规范、符合流程,流程图是否被遵循急性胸痛诊治流程、中低危患者的首次和再次评估流程是否符合指南要求，是否在规定的时间节点内完成是否存在滥用检查及治疗急诊医师对急性胸痛诊疗能力的基本素质胸痛患者离院时，是否宣教，是否签署知情同意书,中国胸痛中心China Chest Pain Center,微服私访报告,撰写微服私访实录及小结报告,照片材料,中国胸痛中心China Chest Pain Center,就诊过程中的照片,中国胸痛中心China Chest Pain Center,原

6、始材料,门诊病例,收费单,检验回执单,照片举例,中国胸痛中心China Chest Pain Center,首份心电图,肌钙蛋白检测,健康宣教手册,微服私访记录表,中国胸痛中心China Chest Pain Center,微服私访记录表,中国胸痛中心China Chest Pain Center,中国胸痛中心China Chest Pain Center,综合评估,评分表原始病例与照片微服私访小结,提交给认证办公室，现场核查,结论提交认证工作委员会讨论,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场核查,中国胸痛中心China Chest Pain Center,核对材料的

7、真实性考察是否符合认证基本条件流程是否被落实提出改进意见,现场核查的目的,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场核查的内容,认证标准的全部内容，重点是:基本条件：组织机构、管理制度、设备条件、人员资质、标识与指引工作流程及流程图：时间统一方案：数据库核查：培训与教育：,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场核查的基本程序,双方汇报与交流：院领导、120、基层医院原始文件复核及数据库核查：现场考察：循ACS急诊路径考察流程、设备、人员、环境及指引模拟演练：汇总分析：双方交流评估与反馈：,中国胸痛中心China Chest Pain Center

8、,汇报内容,基本条件介绍简明扼要持续改进（在过去6个月以来6个以上指标）及改进的措施是重点,中国胸痛中心China Chest Pain Center,交流内容,现场提问与医院领导沟通，了解中心建设情况与120人员沟通，了解与中心合作情况与网络医院沟通，了解与中心合作情况,中国胸痛中心China Chest Pain Center,核查原始材料,各种原始文件人员资质与管理文件与120、非PCI医院合作协议流程图制订记录及修改记录会议记录人员资质证书及继续教育记录培训教育记录及原始证明材料（签到表、照片、教材、讲稿等）,中国胸痛中心China Chest Pain Center,核查原始材料核查

9、的重点,数据库核查：统计数据及抽查（6份STEMI急诊PCI病例、10份急诊登记急性胸痛病例）急性胸痛患者登记比例75%，ACS和STEMI患者登记比例=100%；原始数据溯源性,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察标识与指引,院外标识与指引的基本要求是：指引不熟悉医院的首次急诊就诊患者快速到达急诊科/胸痛中心院外和院内的指引、标志、标识急性胸痛优先标识因地制宜，无需浪费过多资源，结合实际情况进行标识的制定,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察核查的重点,与院前急救的合作：120应答及反应、院前传输心电图、绕行急诊方案及流程图（查

10、阅记录及实地演示）标识与指引：急诊分诊：分流流程、急救流程、时钟统一系统胸痛接诊：布局、诊断与抢救流程、急救设备及药品 抢救留观,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察核查的重点,考察ACS诊治流程从胸痛到ACS分类的全程流程图（涵盖不同来源的病人）STEMI：诊断、激活导管室、直至达到导管室低危或不明原因胸痛患者的诊治流程：评估直至出院教育、随访计划院内发生ACS的救治流程,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察核查的重点,导管室的核查人员资质、设备维修保养记录激活-应答机制及时间（护士、技师、介入医师）多个ACS(STEMI)同时

11、到达时的处理流程指引与标识时钟统一系统占台的处理流程,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察核查的重点,CCU的核查床位、设备高危胸痛评估流程及ACS诊治流程时钟统一系统,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察核查的重点,随机抽查急诊及心血管专业人员对流程图熟悉、理解程度再灌注以及流程图中的时间定义其他专业人员对 突发心脏意外的 应急处理的能力戒烟控酒的环境,中国胸痛中心China Chest Pain Center,现场考察医疗辅助人员,在考察医疗辅助人员时，应重点询问：胸痛中心的大致功能 胸痛中心的联系电话 了解胸外心脏按压的要领

12、,核查人员提出模拟状况：在不常接触ACS的部门，检验全员培训 现场实际演练 核查人员跟踪观察、记录 是否执行流程 是否在流程的目标时间内 操作是否符合指南要求,中国胸痛中心China Chest Pain Center,模拟演练,中国胸痛中心China Chest Pain Center,模拟演练,三个场景自行来院的胸痛患者从就诊到进入导管室的全部流程 呼叫120来院的胸痛患者从呼救到进入导管室的全部流程 院内其他科室的胸痛患者从发病现场到进入导管室的全部流程,中国胸痛中心China Chest Pain Center,专家讨论和反馈,发现特色总结不足给出建议不做结论,中国胸痛中心China

13、Chest Pain Center,综合评估,采用综合分数制必须条件选择性条件创新性条件,在线评估现场核查微服私访,提交认证工作委员会讨论、投票,通过认证、整改后重新评估、不通过,现场核查的常见问题,一、会议现场准备不充分二、必须参会的人员缺席 医院主管胸痛中心工作的领导 本地120院前急救系统的负责人 急诊科主任或相关负责人也应到场 网络医院的代表三、原始材料收集散乱，准备不充分，不方便取阅,现场核查的常见问题,四、原始材料审查与数据库核查不在同一现场，路程较远时可能会耽误时间：三台电脑，并能连接外网，调用云平台数据库，并准备好原始病历供核查时溯源指派三名熟悉流程和数据管理的工作人员，每人负

14、责跟随一名专家，帮助进行电脑操作及材料翻页等五、原始的导管室登记本不原始,现场核查的常见问题,六、幻灯汇报冗长，抓不住重点。避免过多篇幅 介绍本院悠久历史及强大实力的“宣传片”七、提问环节回答模糊，表述不清晰。,中国胸痛中心China Chest Pain Center,标识与指引,现场核查人员必查微服私访也必查不熟悉医院内外环境的情况下能否容易进入急诊科或胸痛中心内部指引是否清晰明了，引导无误是否有利于节省就诊时间,中国胸痛中心China Chest Pain Center,关键诊疗措施的时间节点,重点考察急诊科的首次医疗接触自行来院救护车入院主要时间节点自行来院：挂号及分诊、首份心电图、医

15、师接诊、肌钙蛋白抽血及报告时间、CT时间、心血管医师会诊时间救护车入院：交接时间、首份心电图、医师接诊、STEMI启动导管室时间及机制、患者进入导管室时间,中国胸痛中心China Chest Pain Center,先救治后收费的原则,心电图、肌钙蛋白等时间要求很高的项目STEMI患者是否等待先办理住院手续才进入导管室阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等抗血小板药物,中国胸痛中心China Chest Pain Center,诊疗环节是否规范、符合流程,流程图是否被遵循胸痛诊治流程、ACS诊治流程、STEMI再灌注流程、NSTEMI/UA诊治流程是否存在滥用检查及治疗重点考核急诊医师对ACS及诊断不明低危胸痛患者的处置能力,中国胸痛中心China Chest Pain Center,综合评估,采用综合分数制必须条件选择性条件创新性条件,在线评估现场核查微服私访,提交认证工作委员会讨论、投票,通过认证、整改后重新评估、不通过,Thank you!,