小儿体液平衡特点与液体疗法.ppt

《小儿体液平衡特点与液体疗法.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿体液平衡特点与液体疗法.ppt（59页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡特点和液体疗法,儿童体液平衡特点,1.体液的总量与分布：年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间质液相对更多。,儿童体液平衡特点,2.体液的电解质组成：新生儿在出生数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低,以Na+、Ca+、HCO3-等为主其中Na+量占其阳离子总量的90%以上对维持细胞外液的渗透压起主要作用,以K+、Mg+、HPO4+和蛋白质为主 K+大部分处于游离状态，维持其渗透压,儿童体液平衡特点,3.水代谢的特点（1）水的需要量相对较大、交换率高 年龄越小，出入水量相对越多。婴儿体内外水的交换率比成人快34倍。小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，

2、因此儿童年龄愈小，水需要量愈大、不显性失水相对多，对缺水的耐受力也愈差，在病理状态下较成人更易发生脱水,儿童体液平衡特点,儿童每日水的需要量,不同年龄儿童每日不显性失水量,儿童体液平衡特点,（2）体液平衡调节功能不成熟：,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水的摄入量不足和（或）损失量过多所致的体液总量尤其是细胞外液量的减少。除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。1.脱水的程度：指患病后累积的体液丢失量，即病前与来诊时体重的差值 根据失水量的多少分为轻度、中度和重度,等渗性脱水的临床表现及分级,水、电解质和酸碱平衡紊乱,2.脱水的性质：指现存体液的渗透压改变 水和电解质（主要是钠）的丢失比

3、例不同，导致体液渗透压的不同改变。据此，可将脱水分为 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 其中以等渗性脱水最常见，高渗性脱水少见。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血清Na+浓度来判定细胞外液的渗透压。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,等渗性脱水 水和电解质成比例地丢失，血清Na+浓度在正常范围内（130150mmol/L）。细胞内外液的渗透压均正常，丢失的体液主要是细胞外液,水、电解质和酸碱平衡紊乱,等渗性脱水 发生原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。临床表现：见于上述三度脱水的表现。,低渗性脱水 血清Na+浓度130mmol/L，电解质丢失的量比水多，血浆渗

4、透压减低。发生原因 营养不良伴慢性腹泻，补充过多的非电解质液体 慢性肾疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂 大面积烧伤患儿,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低渗性脱水 临床特点：脱水症状较其他两种严重，较早发生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高渗性脱水 血清Na+浓度150mmol/L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。发生原因：腹泻伴高热，不显性失水增多而补水不足 口服或注射过多的等渗或高渗液体 垂体性或肾性尿崩症和大量使用脱水剂的患儿。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高渗性

5、脱水 临床特点：在失水量相等的情况下，其脱水征比其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。,小儿脱水表现,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,口唇干燥、皲裂,不同性质脱水鉴别要点,（二）酸碱平衡紊乱正常血液pH值为7.357.451、代谢性酸中毒 是由于原发性细胞外液中H+增高或HCO3-减少而导致血PH7.35的病理生理过程。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（1）病因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质。摄入热量不足导致体内脂肪分解

6、增加，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流减慢，使组织灌注量不足、缺氧和乳酸堆积。肾血流量不足，尿量减少，引起酸性代谢产物堆积体内等氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（2）临床表现 根据血液HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为 轻（1813mmol/L）症状、体征不明显 中（139mmol/L）精神萎靡，嗜睡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红 重（9mmol/L）恶心、呕吐，呼气有酮味，心率加快，昏睡、昏迷度 新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒治疗要点 主要治疗原发病 中、重度酸中

7、毒或经补液后仍有酸中毒症状者，补充碱性药 如病情为重先给予5%碳酸氢钠5ml/kg，可提高HCO3-。纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也降低，故应注意补充。,2、代谢性碱中毒 是由于体内H+丢失或HCO3-蓄积所致 常见原因：严重呕吐、低血钾、使用过量的碱性药物等。临床表现：典型表现为呼吸慢而浅、头痛、烦躁、手足麻木、低钾血症、血清游离钙降低而导致手足抽搐。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒治疗要点 去除病因，停用碱性药物 纠正水、电解质平衡失调 轻症用0.9%氯化钠溶液，严重者给与氯化铵治疗 给予0.9%氯化钠溶液3ml/Kg,可降低HCO3-，肝肾功能不全合并呼吸性

8、酸中毒时禁用,水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒：因通气障碍致体内CO2潴留和H2CO3增高引起。常见原因：呼吸道阻塞、肺部和胸腔疾病、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹或痉挛、呼吸机使用不当等临床表现：常伴有低氧血症、呼吸困难、高碳酸血症、可引起血管扩张、颅内出血、颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,治疗要点：主要治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞，重症患儿行气管插管或气管切开、人工辅助通气、低流量氧气吸入，有呼吸中枢抑制者酌情使用呼吸兴奋剂。镇静剂可抑制呼吸，一般禁用。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸性碱中毒：因通气过度致体内CO2过度减少，H2CO3下降所

9、引起。常见原因：剧烈啼哭、高热、中枢神经系统疾病、水杨酸抑制剂中毒及肺炎等所致的通气过度，均可使血中CO2过度减少,水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现：呼吸深快，其他与代谢性碱中毒相似治疗要点：去除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复。对伴有其他电解质紊乱者应采取相应措施，予以纠正。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（三）钾代谢障碍1、低钾血症：指血钾3.5mmol/L（1）病因：钾摄入不足：长期进食不足，液体疗法时补钾不足钾丢失过多：呕吐、腹泻、出汗过多，使用排钾利尿剂，使用肾小管毒性药物，间质性肾炎，低镁血症，原发性低钾性肾病，肾小球旁器增生症，Cushing 综合征等。

10、钾分布异常（血钾进入到细胞内）：纠酸后钾进入细胞内致血钾骤降，低钾性周期麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。其他途径失钾：如烧伤，透析治疗不当。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（2）临床表现心血管：心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损。表现为心音低钝、心脏扩大、心衰、猝死。心电图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。神经肌肉：兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、痛性痉挛，腱反射消失、肠麻痹等。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,泌尿系统：长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿

11、；肾小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。增加肾脏产氨而导致肝性脑病。慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊肿。其他：缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制、糖原合成障碍，易发生高血糖症。,纠正低钾血症 口服补钾：用氯化钾每日200300mg/kg静脉补钾：全日总量为100300mg/kg（10%KCl13ml/kg）静脉补钾的注意事项1.见尿补钾（包括来院前6小时内有尿）2.氯化钾浓度不得超过0.3%（新生儿0.15%0.2%）3.全日补钾量的静脉滴注时间不得短于8小时4.禁止氯化钾静脉推注,水、电解质和酸碱平衡紊乱,2、高钾血症 摄入过多常见原因 排钾减少

12、分布异常 神经肌肉兴奋性降低临床表现 心脏损害 消化系统症状,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症治疗要点 积极治疗原发病，停用含钾药物或食物 供应足够的能量以防止内源性蛋白质分解释放钾 应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等拮抗高钾 碱化细胞外液，促进蛋白质和糖原合成加速排钾 在用药过程中应注意监测心电图 病情严重者可采用阳离子交换树脂、腹膜透析或血液透析。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（四）低钙、低镁腹泻、营养不良或有活动性佝偻病患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙缺乏，少数有镁缺乏。表现为手足抽搐、惊厥，若经静脉缓注10%葡萄糖酸钙后症状仍不见好转，考虑有低镁血症，应深部肌内

13、注射25%硫酸镁。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法,液体疗法概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法。,液体疗法,（一）常用的液体1.非电解质溶液5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透压与血浆的渗透压相等）10%葡萄糖溶液：是高渗溶液 葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。,液体疗法,2.电解质溶液0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯

14、增高，血浆HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其在小婴儿和肾功能不佳时。5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿不可用其高渗溶液直接注射。,液体疗法,氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症混合溶液：把各种等渗溶液按不同比例配制而成，以避免或减少各自的缺点，适用于不同情况的补液需要。应用混合溶液是儿科液体疗法的特点。,几种常用混合溶液的简便配制,液体疗法,口服补液盐（ORS）是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水

15、的一种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解质的渗透压为220mmol/L,液体疗法,该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,液体疗法,（二）液体疗法的实施口服补液法（ORT）：适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次,

16、液体疗法,（二）液体疗法的实施静脉补液：中或重度脱水适应证 经口服补液不见好转 呕吐、腹胀严重者原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、有尿补钾、抽搐补钙,液体疗法,静脉补液 定量：第一天的补液量包括三部分 累积损失量 继续损失量 生理需要量,液体疗法,累积损失量：指发病后至补液时所损失的水和电解质量。轻度脱水3050ml/Kg 补液量 中度脱水50100ml/Kg 重度脱水100150ml/Kg 低渗性脱水2/3张液补液种类 等渗性脱水1/2张液 高渗性脱水1/31/5张液补液速度:3060分钟输入等渗含钠液（2:1液）20ml/Kg,总量不超过300ml，其余累计损失量812小时内输

17、完，约每小时810ml/Kg。,液体疗法,静脉补液 继续损失量：指补液开始后，因呕吐、腹泻、胃肠引流等继续损失的液体量。此部分按实际损失量补充。常用1/31/2张液体，此部分损失量连同生理需要量于补完累计损失量后1216小时内均匀滴入，约每小时5ml/Kg。,液体疗法,静脉补液生理需要量：即维持基础代谢所需的水量，按基础代谢婴儿每天50kcal/kg计算，则需供水6080ml/kg。中度脱水尽量口服补充，口服有困难者，补给1/41/5张液体，补液速度同继续损失量。,液体疗法,综上三部分液体量，第一天补液总量 轻度脱水：90120ml/kg；中度脱水：120150ml/kg；重度脱水：15018

18、0ml/kg。计算总量后一般先按总量的1/21/3量给予，余量视 病情决定取舍,液体疗法,定性（定输液种类）根据脱水的性质决定液体的种类 等渗性脱水用1/2张液 低渗性脱水用2/3张液 高渗性脱水用1/3张液,液体疗法,定速（定输液速度）轻度脱水和中度脱水不伴有明显酸中毒者，将全日补液量的一半（累积损失量）在812小时内补完，速度约为每小时812ml/kg；另一半在其后的1612小时内酌情补给。重度脱水有周围循环衰竭时，首先要扩容，以2:1等张含钠液1020ml/kg（总量不超过300ml）于1/21小时内快速静滴，以迅速改善有效血容量和肾功能。扩容的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余

19、下液体于1216小时内补完。低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入。,液体疗法的定量、定性与定时,液体疗法,（三）第二天以后的补液方案 经过第一天补液后，若脱水及电解质紊乱已经纠正则可改口服补液；若仍需静脉补液者则补充继续丢失量和生理需要量。生理需要量：每日6080ml/kg；继续丢失量：丢多少，补多少 若第二天脱水及电解质紊乱尚未纠正，则根据当前脱水的程度按第一天的补液方案来实行。,液体疗法,输液过程中的注意事项,1.输液量不宜过多。生理需要量一般按35天每日4070ml/kg，67天每日70100ml/kg，7天以后每日120150ml/kg，同时参考新生儿成熟度、气温环境、体温、有无吐泻及其他疾病等情况予以增减。2.含钠液不宜过多。常用1/4张液，有明显酸中毒时，可用1.4%碳酸氢钠液代替部分生理盐水。3.严格掌握补液速度。有脱水症状时，静滴速度为每小时10ml/kg，无脱水症状时以每小时57ml/kg为宜。4.出生后10天内血钾偏高，不要补钾盐。10天后，若低钾给钾量不超过每日200mg/kg，浓度以0.15%为宜，速度不宜过快。,谢谢,