射血分数正常心力衰竭诊治.ppt

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1、射血分数正常心力衰竭的诊治,河北医科大学第四医院 李星涛,定 义,舒张功能不全性心力衰竭(DHF),正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF),正常射血分数心力衰竭(HF-PEF),术语与名称的演变,2009：舒张性心衰,名称与定义,2005年ESC及美国心脏病学会（the American College of Cardiology，ACC）和美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）,慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007),舒张性心衰是由于左

2、心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在,2010年,射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识,名称的改变与心力衰竭是一个综合征（single syndrome）？还是两个综合征（two syndrome）？的观点及争论有关,一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常受损收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐演变成射血

3、分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF）。支持证据包括：（1）HFNEF患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到 HFREF呈连续性的下降；（2）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（4）HFNEF患者左

4、心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；（5）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构,基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。,两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密

5、度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。,有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论并未结束,流行病学,2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例的

6、34.1%与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少,临床表现,症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大 气短往往是HFNEF最早出现的症状 值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（25mL/kg/min为VO2max减少，14 mL/kg/min为VO2max降低）或6分钟步行试验（300米为明显受限）。,正常或轻度异常的左心室收缩功能,LVEF45%定义为左心

7、室收缩功能正常或轻度异常左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积 在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2,评估舒张功能的指标,1、左心室舒张功能不全的有创评估,有创性评价舒张性LV功能不全的指标是HFNEF的确切证据左心室舒缓时间常数（）48ms、左心室舒张末期压力16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压12mmHg。,2组织多普勒评估左心室舒张功能,最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E）速度可以敏感的

8、反映左心室收缩或舒张功能,2组织多普勒评估左心室舒张功能,左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒E的比值与左心室充盈压密切相关。E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而E取决于左心室舒缓力和年龄。因此，E/E代表了左心房驱动压或左心室充盈压。E也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当E/E比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高。,2组织多普勒评估左心室舒张功能,E/E大于15提示左心室充盈压升高，小于8提示充盈压降低或正常。E/E与左心室充盈压密切相关E/E15对左心室舒张功能不全有诊断价值，8有排

9、除价值。E/E在8-15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。E/E的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。,3血流多谱勒评估左心室舒张功能,采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(ArdAd)30ms作为舒张功能不全的标准二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选 当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或ArdAd延长做为左心室舒张功能不全的诊断证

10、据,4测量左心房容积和内径,现认为左心房容积指数是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标 当E/E在8-15之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，左心房容积指数40 mL/m2可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据 左心房容积指数29mL/m2是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件 国内一般医院无法测量左房容积，建议采用左房内径4.7cm作为左心房容积指数40 mL/m2的替代指标,5左心室室壁重量指数,左心室向心性重构对于诊断HFNEF有重要价值，甚至有可能替代左心室舒张功能不全的直接证据 当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平

11、已有升高时，左心室壁重量指数122 g/m2（女）或149g/m2（男）可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据,6钠尿肽,钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断 对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP120pg/ml或BNP100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基础上加之超声左室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其它无创检查技术相结合。,7心房颤动与舒张功能不全,心房颤动能恶化患者的心功能，降低生活质量，缩短6分钟步行距离，并使心房内径进一步扩大 心房颤动与心力衰竭的

12、不良预后有关 心房颤动也会增加超声评价左心室舒张功能的难度 HFNEF患者的E/E与是否合并房颤无关，但合并心房颤动组的左心房面积更大,诊断流程,1.确定诊断的标准,符合下列条件可以做出诊断：（1）有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏疾病；（2）左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF45%和左心室舒张末期容积指数97mL/m2）；（3）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据,心力衰竭的症状或体征,左心室收缩功能正常或轻度异常LVEF45%和LVEDVI97%ml/m2,组织多谱勒E/E15 8 E/E15,左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据,

13、有创血流动力学检测mPCW12mmHg 或LVEDP16mmHg 或 r48ms 或 b0.27,生化标记物NT-proBNP220pg/ml 或BNP200pg/ml,血流多普勒超声E/A280ms或Ard-Ad30ms或LAVI40ml/m2或LVMI122g/m2（女）;LVMI149g/m2（男）或心房颤动,生化标记物NT-proBNP220pg/ml 或BNP200pg/ml,组织多谱勒E/E8,HFNEF,LVEDVI：左心舒张末期容积指数；mPCW：平均肺毛细血管压力；LVFDP：左心室舒张末期压力；：左心室舒缓时间常数；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒张早期血流速度；E：组织多

14、普勒舒张早期伸长速度；NT-proBNP：N-末端-B型钠尿肽前体；BNP：B型钠尿肽；E/A：二尖瓣舒张早期血流（E）和舒张晚期血流（A）比值；DT：减速时间；LVMI：左心室室壁重量指数；LAVI：左心房容积指数；Ard：心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间；Ad：二尖瓣心房收缩期血流持续时间,2.排除诊断,有呼吸困难，无液体储留体征,超声,有瓣膜或心包疾病的证据,LVEF45%,LVEDVI76ml/m2,LAVI29ml/m2和无心房颤动,LVMI116g/m2（男）,组织多普勒,S6.5cm/s和E/E8,不是HFNEF,NT-proBNP120pg/ml 或BNP100pg/ml,有肺

15、部疾病证据,考虑肺部疾病,考虑瓣膜或心包疾病,考虑HFREF,考虑高输出状态,考虑HFREF,考虑伴不典型心绞痛,否,是,是,否,是,否,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,注：s:组织多普勒收缩速度,3.可能HFNEF的诊断标准,当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下列任一条指标可以做出可能HFNEF的诊断：（1）血流多谱勒E/A50岁0.5和E减速时间50岁280ms；（2）ArdAd30ms；（3）左心房内径4.7cm；（4）左心室室壁重量指数122 g/m2（女）或149g/m2（男）；（5）心房颤动,治 疗,目前对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解，并力求存活率的提高,

16、1积极控制血压,舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。,2控制心房颤动的心率和心律,心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。慢性心房颤动应控制心室率(类，C级)；心房颤动转复并维持窦性心律，可能有益(b类，C级)。,3应用利尿剂,可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级),4血运重建治疗,由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（a类，C级）。,5ACEI、ARB或钙离子拮抗剂,使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能

17、有效缓解心力衰竭症状（b类，C级）。,6不推荐使用洋地黄制剂,不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状（b类，C级）,2008欧洲指南,“目前尚没有一种令人信服的、可降低 HFPEF 患者发病率和死亡率的治疗手段。控制血压、改善心肌缺血、控制房颤患者的心室率非常重要利尿剂通常用来控制水钠滁留和改善喘憋和水肿症状。收缩性心力衰竭药物也可视不同情况用于HFNEF的治疗。”,美国心衰指南2009,成人心力衰竭诊疗指南更新强调在诊断时注意患者是否存在正常的左室射血分数“射血分数正常的心衰”无论射血分数是否正常均不提倡常规应用正性肌力药物和血管活性药物,Patients With Heart Failure

18、 and Normal Left Ventricular Ejection Fraction(2010/ACC),Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction,Normal Left Ventricular Ejection Fraction,Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction,Normal Left Ventricular Ejection Fraction,Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction,Normal Left Ventricular Ejection Fraction,“盲人摸象”,墙,扇子,蛇,？,？,？,射血分数正常心力衰竭 期待你的关注,Thank you！,谢谢大家！,