实习5病例对照研究2014一.ppt

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1、实习5 病例对照研究,刘伟新南昌大学公共卫生学院,目的：,1.病例对照研究的基本原理和定义。2.病例对照研究资料分析 3.病例对照研究中常用指标的计算方法和意义,什么是病例对照研究：病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，判断某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。,复习：,病例对照研究的原理：,过 去 现 在 调查方向 OR 暴露比 人数 暴 露 疾 病 a+c ad/bc+,b,d,b/d,a/c,a/（a+c）,c/（a+c）,=,b/

2、（b+d）,d/（b+d）,=,特 点：,（1）属观察性研究。（2）设立对照组（3）逻辑方向由“果”求“因”。时间是回顾性的（4）可广泛地探索病因。（5）不能确证暴露与疾病的因果关系。,病例对照的类型,病例与对照不匹配病例与对照匹配 频数匹配（成组匹配）个体匹配衍生类型,病例对照研究资料的推断性统计方法,不匹配不分层的资料分析 不匹配分层资料的分析分级暴露资料的分析 匹配资料的分析,不匹配不分层的资料分析,是病例对照研究资料分析的基本形式,暴露差异的显著性检验：可用四格表的2检验或校正的2检验公式查2界值表，得P0.05或0.01，界值分别为3.84,6.63,以表示暴露与结局有无联系，但联系

3、强度如何，要计算OR,暴露与疾病的关联强度,OR值的意义：从0 正数，OR=0.91.1，暴露与疾病无关联或无影响。OR1，正关联，暴露为危险因素。OR=0.7 0.9；1.2 1.5 弱联系 OR=0.4 0.7；1.5 3.0 中度联系 OR 3.0 强联系,OR值95%可信区间：,由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一定的概率（称为可信度）来估计总体的OR在哪个范围，这个范围就叫OR的可信区间，其上、下限的数值称为可信限。通常采用95%的可信度，即OR值有95%的可能在某数 某数之间。按Miettinen法，OR可信区间估计公式为：,W

4、oolf法:ln ORL,ln ORU=lnOR1.96 Var(lnOR)ORL,ORU=exp(ln ORL,ln ORU)Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d,（3）不匹配分层资料分析,分层资料的整理并计算各层的OR暴 露 i层的发病情况 合 计特 征 病 例 对 照 有 ai bi n1i 无 ci di n0i合 计 m1i m0i ni,首先进行一般资料的分析,合并OR的计算 计算方法系Mantel与Haenszel两人所开发，通常记作ORMH,计算总的2值,式中，ai=各层四格表中的a数值 E（ai）=m1in1i/ni,估计OR值95%的可信区间,分级暴露资料的分

5、析,将资料归纳成列联表 对列联表数据作卡方检验 计算出各暴露水平的比值比 计算趋势卡方,自由度为1的卡方趋势检验公式：,取值有两种方法：一是取每个暴露水平的中点值；二是取第i个暴露水平,匹配设计资料分析（:）,2=2=OR=c/b,病因分值,暴露人群归因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（EFe）也称归因危险百分比（attributable risk percent,ARP,或AR%）AR%是指暴露者中由该暴露所致的危险性，占其总危险性的百分比例；或即在暴露人群的总发病率中，由该暴露所致发病率占的百分比例。,AR%=100%,病因分值,人群归因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又称人群归因

6、危险度百分比（population attributable risk percent，PARP 或PAR%）PAR%是指在人群的总发病率中由研究因素所致的发病率所占的百分比例。,病例对照研究中，如何选择病例组和对照组?,(1)病例组的选择诊断要可靠，尽量使用金标准；被选择的病例必须具有暴露于调查因素(可疑病因)的可能性；此外，应尽量选择确诊的新病例。来源为被研究的总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例；或医院住院或门诊病例一个时期内符合要求的连续病例。(2)对照组的选择对照候选对象必须来自产生病例的总体。即对照一旦发生所研究的疾病，将成为病例组的研究对象。可以选择研究的总体人群或抽

7、样人群中具代表性的非病例；医院中其他疾病的病人；亲属、邻居、同事、同学等。同时还应注意对照不患有与所研究疾病有相同已知病因的疾病。,1一位医师选择了100名被诊断为新生儿黄疸的儿童和同期住院的100名非黄疸儿童，然后调查他们母亲的产科记录和分娩记录，以探索有关产前和围生期新生儿黄疸的危险因素。该研究属于A现况研究B病例对照研究C队列研究D诊断试验E临床试验,2在吸烟与肺癌的病例对照研究中，如果对照组中选入过多的慢性支气管炎病人，可能会A高估RR值B高估OR值C低估RR值D低估OR值E对结果影响不大,3假如某因素与某病关系的病例对照研究结果的OR值为0.3(P0.01)，最可能的解释是A该因素与

8、该病无关联B该因素可能是该病的保护因素C该因素可能是该病的致病因素D该因素可能是该病的致病因素，但作用不大E该因素不是该病的致病因素,4病例对照研究的缺点是A不适于研究发病率低的疾病B选择合适的病例与对照困难C不能判定某因素与疾病的可能因果关系D很难避免某些偏倚的发生E不适于对一种疾病的多种病因进行同时研究,病例对照研究的缺点,不能直接计算疾病的率，只能估计相对危险度，虽可为进一步的研究提供线索，但不能直接得出因果关系的结论。易发生各种偏倚，尤其是回忆偏倚 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素 选择研究对象时常难以为病例选择到适宜的对照。,病例对照研究的优点,简便、省力（人力、物力），

9、省经费，效率高。可同时研究一种疾病与多种因素间的关系。可初步验证已明确的病因假设，亦可广泛探索众多因素与某种疾病的关系，用以建立病因假设。特别适用于少见病的病因或危险因素研究，因其以较小的样本可得出有价值的结果。若以队列研究方法研究发病率很低的罕见病，则需要很大的样本，在实际工作中往往实行的可能性很小。,5在估计病例对照研究的样本含量时，不需要下列哪项参数?A对照组暴露率BOR值C值D值Ex2值,6在探索年轻女性阴道腺癌发病危险因素的配对病例对照研究中，选择匹配的条件应包括A患者母亲年龄B患者母亲孕期阴道出血史C患者母亲孕期照射过X线D患者母亲孕期用药情况E阴道腺癌患者的出生时间,7以下哪项不

10、属于控制病例对照研究混杂偏倚的措施?A采用匹配方式选择对照B使调查员不知道研究的假设C选择对照组时尽量使其年龄、性别的构成与病例组保持一致D分层分析法计算OR值E进行多因素Logistic回归分析,病例对照研究中有哪些常见的偏倚?如何控制:,(1)选择偏倚：由于选择的研究对象不能代表总体人群而产生。控制选择偏倚的方法，主要是合理地选择病例与对照。若不能从整个总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例，则应尽可能地从各类医院中选取病例，从多科室多病种选择对照。(2)信息偏倚：主要有回忆偏倚，其是病例对照研究的主要弱点，很难避免。但某些方法可在一定程度上检验回忆偏倚的大小。例如对同一个被调查者

11、可前后多次询问，或者由不同的调查员询问，然后比较其结果。(3)混杂偏倚：病例对照研究常遇到很多混杂因素，其可能掩盖或夸大研究因素与疾病之间的联系，从而使两者间的真正联系被错误的估计。控制的方法有三：用匹配法进行研究，将混杂因素作为匹配因素；分析时，用分层分析法，按混杂因素进行分层；进行多因素分析。,偏倚及其控制,偏 倚 控制措施1.选择偏倚选入者与未选入者某些 尽量合理地选择特征上存在差异引起 病例与对照（入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、检出征候偏倚、时间效应偏倚）2.信息偏倚收集信息时由于测量及 多人或多次询问并比获得数据的方法不正确而造成 较结果，采用盲法（回忆偏倚、调查偏倚、）3.混杂偏

12、倚某个既与疾病有制约关系 限制、匹配、分层或多因 又与研究因素有联系的外来因素影响，掩 素分析盖或夸大了暴露与疾病的联系,8病例对照研究的性质是A回顾性研究B前瞻性研究C横断面研究D描述性研究E干预性研究,9病例对照研究中病例与对照选择的基本原则是A病例组应是医院中确诊的所研究疾病的病例B病例组应是具有危险因素暴露史者C对照组应是不患其他疾病的健康人D对照组应是无危险因素暴露史者E病例与对照均不考虑是否有危险因素暴露史,10以下哪项不属于病例对照研究特点?A是在疾病发生后进行的B研究对象是按有无患有所研究的疾病分成病例组和对照组C所研究因素的暴露情况常常是通过研究对象的回忆获得的D该研究可通过

13、两组间发病率的比值计算OR值E从因果关系的角度看，该研究属于“由果推因”的研究方法,11以医院为基础的吸烟与冠心病的病例对照研究中，错误做法是A可在多个医院选择病例B可在病例同一科室中选择对照C可在社区人群中选择对照D性别、年龄常起混杂作用，可作为匹配条件E对于饮酒与喝茶所起的作用，可做分层分析,12心肌梗死与吸烟的关系的病例对照研究中，100例心肌梗死患者中，50例有吸烟的历史，而在200个未患该病的对照中，也有50个有吸烟史。那么，该研究中，暴露于吸烟的OR值为A1.0B1.5C2.0D3.0E5.0,13.在匹配病例对照研究中，有时因为病例较难获得，为了增加研究的效率常用l：M匹配。M的

14、取值一般不超过A2B3C4D5E6,14一项食管腺癌发病危险因素的成组病例对照研究结果表明，在150例病例组中80例有慢性胃灼热，而300例对照组中20例有慢性胃灼热，请问病例组慢性胃灼热的暴露率为15对照组慢性胃灼热的暴露率为16慢性胃灼热的OR值为,问题1416：选择最合适的计算式A80/150B20/280C20/300D(80280)/(2070)E(80100)/(70350),课题一,2001年1月12月，在西安市某口腔医院门诊进行了一项关于“吸烟与口腔粘膜白斑病之间关系”的配比病例对照研究。对照选自该口腔医院门诊的非口腔粘膜白斑病就诊者，如：镶牙、补牙、洁牙、牙周炎等患者。病例和

15、对照的配比条件：同性别，年龄相差在2岁以内，西安市居民，并且近10年来一直居住在该市。结果为：病例与对照均吸烟者共45对；均不吸烟者20对；病例吸烟而对照不吸烟者共25对；病例不吸烟而对照吸烟者共10对。（1）如何分析吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联?（2）如何计算和解释关联强度?（3）根据这一研究结果，如何下结论?为什么?,（1）吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联分析：卡方5.6，P0.05结果表明，吸烟与口腔粘膜白斑病之间有关联。,（2）计算和解释关联强度：ORc/b=25/10=2.5OR的95%可信限为1.175.35。其意义为：吸烟患口腔粘膜白斑病的危险性为不吸烟者的2.5倍，此危险性

16、的95%可信范围在1.175.35之间。,（3）结论：在西安市，吸烟可能是患口腔粘膜白斑病的危险因素之一，吸烟者患口腔粘膜白斑病的危险性为不吸烟者的2.5倍。但尚需要进一步证实。从案例中给出的部分研究背景资料看，此项研究病例和对照的代表性均不强，且存在着明显的偏倚。如：仅选择一所医院进行研究，显然所收集的病例很难代表西安市口腔粘膜白斑病患者的吸烟暴露情况，当然对照也无法代表产生口腔粘膜白斑病患者的非病例人群。因为受经济条件的限制和对本病认识水平的不同，有部分患者很可能不会因口腔粘膜白斑病而就诊。另外，选择牙周炎、洁牙等患者作为对照时，由于吸烟也是牙周炎的发病危险因素之一，而且吸烟常常导致牙结石

17、的形成和牙体着色，因此进行洁牙，这就有可能造成对照组中吸烟的暴露率明显高于西安市普通人群，从而导致吸烟和口腔粘膜白斑病之间的关联强度的低估。因此，还需要进一步增加病例和对照的代表性，克服不同的偏倚的影响，进行更大规模的病例对照研究，提高结果的可信程度。,课题二,问题1：上述资料可做哪些分析？。问题2：根据以上资料列出吸烟与否、吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算卡方及OR值。,课题二,问题1：上述资料可做哪些分析？答案：吸烟、吸烟量、吸烟年龄和肺癌的关系。问题2：根据以上资料列出吸烟与否、吸烟深浅与肺癌的关系表格，并计算卡方及OR值。,匹配设计资料分析（:）,2=OR=c/b=33/10=3.3,

18、匹配设计资料分析（:）,2=OR=c/b=24/2=12,课题三,某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到如下结果：问题1：请计算不同暴露水平的OR、OR95%CI、总的 检验及趋势 检验。问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释,吸烟量与膀胱癌的关系,吸烟量与膀胱癌的关系,课题四,问题1：根据上述资料列表计算任何时间曾使用过OC的比例两组之间有无差别？近期使用OC与从未用过OC者比较的、OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？,(二)结果1、MI病人和对照使用OC情况 MI病人与对照病人近期使用OC（入院前1个月之内使用OC者）的情况见表5-3.,MI与对照比较：,课题

19、四,整理成一般形式的表格,H0：MI病人与对照病人服用OC情况无差别H1：MI病人与对照病人服用OC情况有差别=0.05,卡方值大于界值3.84,p0.05,拒绝H0，接受H1，MI病人与对照病人服用OC情况有差别。并且服用OC的发病危险是不服用OC的4.58倍。,问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP?,理论上讲，队列研究资料才可计算ARP,PARP。病例对照研究是得不到的，但是可以用OR代替RR来估计,2、MI病人与对照的吸烟情况见表5-4,注：总体线性趋势检验：,问题3：计算不同吸烟量与从未吸烟者相比的OR及其95%可信区间,问题4：计算不同暴露水平的线性趋势检验，结果是什么？说明

20、什么问题？,答：总体线性趋势检验：说明随着吸烟和MI之间有剂量反应关系。,问题5：MI和对照组治疗高血压的情况有何差别？,答：MI与对照比较，卡方检验的卡方值=12.21，p0.001所以，两组的治疗高血压情况有差别。,问题6：MI和对照组治疗糖尿病的情况有何差别？应用哪种方法，以及结果是什么？,P=0.004,有差别。应用fisher确切概率法。,问题7：你觉得以上因素中有无具有统计学意义的因素或有什么有倾向的因素？,肥胖：有统计学意义血清胆固醇、甘油三脂，MI组均明显高于对照组。型高脂蛋白血症，MI与对照组不同。子痫前期毒血症，有统计学意义。,问题8：发现了这么多有统计学意义的因素，下一步

21、你考虑做哪些分析？,上述分析发现了这么多的联系，有必要考虑其中是否有继发的，是危险因素本身的交互关系引起的。有研究表明英国OC使用与吸烟有关，并且吸烟与MI有关。因而有必要分别检查不同吸烟情况的资料。表5-10做了这种分析。资料证实中度吸烟者倾向比轻度或不吸烟者更多使用OC，并且OC使用与MI的关系存在于每一类吸烟者中。然而由于观察例数较少，MI与对照间的差别只有将数据合起来考虑所有吸烟情况时才有有统计学意义（p0.01）。这种关系似乎在吸烟者中比不吸烟者中更为显著。,问题9：混杂和混杂因素的概念是什么？你觉得根据下面的资料应对什么因素进行调整,由于一个既与研究疾病有关，又与研究的暴露因素有关的因素的干扰，歪曲了研究因素与疾病之间的关系，这种现象叫混杂，引起混杂的因素叫混杂因素。表5-11为考虑了4种与MI有关的因素调整的结果。,问题10：你觉得哪个因素或者哪几个因素有调整的价值？,4个因素中只有吸烟对危险度的估计有实质性的影响，使RR的估计从4.5减到3.2。当考虑了吸烟后，其他3个因素没有什么影响。未考虑糖尿病，因为只有4名病人有糖尿病，均未使用OC.,课题五,问题1：请分别对各年龄组做统计学分析问题2：表5-14的数据可以说明什么问题？问题3：该课题与课题一有什么不同吗？问题4：超额死亡是怎么估计出来的？,