头痛的成因与辩证论治.ppt

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1、头痛,湖南中医药大学附属一医院 内科教研室,目 录,概述：定义 源流 西医范围,病因病机,预后与预防调摄,辨证论治,诊断与鉴别诊断,病案分析,【概说】,（一）定义头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。,【概说】,（二）源流1、命名：（1）首见于内经 亦称“首风”，“脑风”（2）难经提出“厥头痛”（气逆于上，痰逆 于上）（3）证治准绳“头风”“浅而近者名头痛.；深而远者为头风”,【概说】,2、病因病机：（1）内经责之于外感（风邪、寒邪）及内伤。,素问奇病论“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”素问风论“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首

2、风”素问五脏生成篇“是以头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”。,【概说】,（2）东垣十书明确将头痛分为外感与内伤（3）丹溪心法认为头痛多属于“痰”与“火”，（4）证治准绳“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”,【概说】,3、治疗上（1）伤寒论：（三阳、厥阴）“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”,【概说】,（2）李杲分经（六经）用药治疗,兰室秘藏头痛门“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头

3、痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”,【概说】,（3）丹溪心法则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”（4）医林改错开创血瘀头痛用通窍活血汤。,【概说】,（三）范围,感染发热性疾病,偏头痛,高血压性头痛,血管性头痛,紧张性头痛,颅内疾病（炎症、肿瘤、脑血管病）,五官疾病,【病因病机】,1、外感六淫 以风邪为主风寒 寒凝血脉风热 上

4、炎清窍 邪壅经络,脉络绌急风湿 蒙蔽清窍,外感头痛,【病因病机】2、内伤头痛,肝肾脾,情志不和，肝郁化火 上扰清窍,肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木,肝肾阴虚，肝阳上亢 上扰清窍,伤及于肾，肾不生髓，髓海空虚 脑失濡养,年迈体弱过度劳欲,操劳过度饮食不节病后,伤脾,气血生化乏源,营血亏虚 脑窍失养 中气不足，清阳不升，,脾失健运，痰湿内生,上蒙清窍,跌仆外伤久病入络,瘀血内阻，脑脉不通，气血不能上荣，脑失所养,【病机小结】,外感与内伤,头，但与肝、脾、肾密切。,风、火、痰、瘀,邪壅经脉，气血不畅，经脉绌急或清窍失养,【诊断】,【鉴别诊断】,真头痛：突发剧烈头痛，持续不止，或伴颈项强直，甚至

5、角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐。见于流脑，蛛网膜下腔出血，高血压危象等灵枢.厥论“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”,头痛与真头痛,【辨证论治】,（一）辨证要点,【辨证论治】,1、辨外感内伤内伤头痛：起病、病势皆缓，病程长，反复发作，伴体虚症侯。亦可夹痰瘀。外感头痛：起病急，病程短，病势剧，伴表症。,【辨证论治】,2、辨部位所属经脉：太阳头痛：后头部，下连于项 阳明头痛：前额及眉棱少阳头痛：头两侧、连及耳部厥阴头痛：巅顶，或连于目系,【辨证论治】,3、辨头痛性质：风寒：头痛剧烈连项背风热：头痛如裂风湿：头痛如裹痰湿：重坠痛肝火：跳痛肝阳：胀痛气血不足，肝肾阴虚：隐痛、空痛、昏痛瘀血：

6、刺痛,【辨证论治】,4、辨诱因（影响因素）劳倦加重：气虚变天加重：寒湿情绪变化加重：肝火失眠加重：肝肾阴虚,【辨证论治】,一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。,5、辨虚实,【辨证论治】,（二）治疗要点1、审证求因，审证论治外感头痛：祛风散邪内伤头痛：扶正 祛邪清肝、平肝、化痰、化瘀 虚实夹杂：虚实兼顾,气虚益气升清血虚滋阴补血肾虚益肾填精,挟寒散寒挟湿化湿挟热清热,【辨证论治】治疗要点,2、循经用药（引经药）太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳

7、头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。,【辨证论治】风寒头痛,（三）分证论治-外感头痛1、风寒头痛（1）辨证依据：主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；兼次症：恶风寒,口淡不渴；舌象：舌质淡红，苔薄白；脉象：脉浮紧。,【辨证论治】风寒头痛,（2）治法：疏风散寒。（3）方药：川芎茶调散。川芎：辛温气香，上达巅顶。行血中之气，祛血中之 风，为治外感头痛之要药；羌活、白芷：疏散太阳、阳明之风邪寒邪；细辛、薄荷、荆芥、防风：辛散上行，祛风散寒解表；甘草：和中缓急。,川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，,【辨证论治】风寒头痛,（4）临床应用：1 寒邪侵犯厥阴：巅顶

8、头痛，干呕，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脉沉（寒厥头痛），吴茱萸汤加法夏、藁本、川芎。2 寒犯少阴：头痛，背寒，足寒气逆，苔白脉沉细（少阴头痛），温肾散寒，麻黄附子细辛汤加味。3 痛甚加温经化痰药白介子、法夏、陈皮等,【辨证论治】风热头痛,2、风热头痛（1）辨证依据：主症：头痛而胀，甚则如裂；兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌象：舌边尖红，苔薄黄；脉象：脉浮数。,【辨证论治】风热头痛,（2）治法：祛风清热。（3）方药：芎芷石膏汤加减。川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏、稿本：疏风清热止痛；黄芩、栀子：辛凉清解；或用桑菊饮加黄芩、栀子（发热、恶风明显时用）。,【辨证论治】风热头

9、痛,（4）临床应用1 便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。（大便干结，口舌生疮）口渴欲饮者：加花粉、石斛等。鼻渊头痛：苍耳子散加减,【辨证论治】风湿头痛,3、风湿头痛（1）辨证依据：主症：头痛如裹；兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌象：舌淡红，苔白腻；脉象：脉濡或滑。,【辨证论治】风湿头痛,（2）治法：祛风胜湿。（3）方药：羌活胜湿汤。羌活、独活：祛风胜湿止痛；防风、藁本、川芎、蔓荆子：祛风活血止痛；川芎：调和诸药。,【辨证论治】风湿头痛,4临床应用：纳呆便溏胸闷：加苍术、厚朴、陈皮；恶心呕吐：加法夏、生姜、藿香；暑湿：身热汗出不扬，胸闷口

10、渴者，改用黄连香薷饮加藿香、佩兰、京子、荷叶。小便不利：加苡仁、淡竹叶。,【辨证论治】肝阳头痛,内伤头痛1、肝阳头痛（1）辨证依据：主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁 痛，失眠多梦；舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔；脉象：脉弦或弦细数。,【辨证论治】肝阳头痛,（2）治法：平肝潜阳。（3）方药：天麻钩藤饮。天麻、钩藤、石决明：平肝潜阳；黄芩、栀子：清泄肝火；牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾；夜交藤、茯神：养心安神。,天麻钩藤石决明，牛膝杜仲桑寄生，栀子黄芩益母草，安神茯神夜交藤。,【辨证论治】肝阳头痛,（4）临床应用：肝肾阴虚：头痛绵绵日久不愈，腰膝酸软

11、者加何首乌、生地、早莲草、枸杞、白芍等；肝火亢盛：清肝泻火，加龙胆草、大黄、夏枯草、栀子等；阳亢风动：镇肝潜阳熄风，加龙牡、鳖甲、龟板、地龙等。,【辨证论治】气虚头痛,2、气虚头痛（1）辨证依据：主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌象：舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉象：脉细弱或脉大无力。,【辨证论治】气虚头痛,（2）治法：益气升清。（3）方药：顺气和中汤。（补中益气汤加减）黄芪、人参、白术、甘草：健脾益气当归、白芍：养血陈皮：理气和中升麻、柴胡：引清气上升蔓荆子、川芎、细辛：祛风止痛。,【辨证论治】气虚头痛,（4）临床应用：气血两虚：气血

12、双补，加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。或八珍汤,【辨证论治】血虚头痛,3、血虚头痛（1）辨证依据：主症：头痛隐隐，缠绵不休；兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；舌象：舌质淡，苔薄白；脉象：脉细或细弱。,【辨证论治】血虚头痛,（2）治法：滋阴养血。（3）方药：加味四物汤。生地、当归、白芍：滋阴养血；蔓荆子、川芎、菊花、黄芩：清头目而止痛；甘草：调和诸药。,【辨证论治】肾虚头痛,4、肾虚头痛（1）辨证依据：主症：头痛而空；兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌象：舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉象：脉

13、沉细无力或细数。,【辨证论治】肾虚头痛,（2）治法：补肾填精。（3）方药：大补元煎。熟地、山萸肉、杜仲、山药、枸杞：滋补肝阴；人参、当归、甘草：补益气血。,大补元煎归山药，枸杞人参杜仲草，熟地山萸补肝肾，益气养血功最高。,【辨证论治】肾虚头痛,（4）临床应用：偏阳虚：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或肾阳不足：表现面浮肢肿，心悸气促者右归丸或合真武汤；偏阴虚：加二至丸、知柏等。或阴虚内热：表现面部烘热，面颊红赤者用知柏地黄丸；精亏较甚：见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者用左归丸（或加龟板、阿胶）；遗精带下：加莲须、芡实、金樱子。,【辨证论治】痰浊头痛,5、痰浊头痛（1）辨证依据：主症：头痛昏蒙重坠；兼次症：胸脘痞

14、闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌象：舌淡红，苔白腻；脉象：脉滑或弦滑。,【辨证论治】痰浊头痛,（2）治法：燥湿化痰，降逆止痛。（3）方药：半夏白术天麻汤。天麻：平肝熄风；法夏、伏苓、白术、陈皮、生姜：健脾化痰降逆止呕；大枣、甘草：调和脾胃。,半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜。,【辨证论治】痰浊头痛,（4）临床应用：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤；,【辨证论治】瘀血头痛,6、瘀血头痛（1）辨证依据：主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定 不移；兼次症：日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌象：舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下 静脉充

15、盈，苔薄白；脉象：脉弦细或细涩。,【辨证论治】瘀血头痛,（2）治法：活血化瘀，行气止痛。（3）方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。,【辨证论治】瘀血头痛,（4）临床应用：气虚血瘀：加参、芪以益气；头痛剧烈：加虫类药搜风通络。,【辨证论治】其它,7、其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核或红肿痛，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若

16、夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,相当于西医颞动脉炎或闭角型青光眼等疾病。,一种以单侧为主的反复发作性的血管性头痛。,【临证经验】,（1）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。,【临证经验】,（2）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克。多

17、配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,【临证经验】,（3）头痛经久不愈者，当注意以下几点久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。,【预后及预防、护理】,（一）转归预后1、外感头痛：治疗较易、预后较好2、内伤头痛：治疗较难3、肝阳

18、头痛：可并发中风、目盲或眩晕,【预后及预防、护理】,（二）预防调摄1、发作期：休息、调情志，忌刺激性食品2、缓解期：加强煅炼、防风寒、适寒温,【病案分析】,赵女，38岁，农民。患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，且伴有恶心呕吐，口干，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。,【小结】,1头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。2病位在头部，由外感风寒热湿或内伤肝脾肾引起。3辨证应分外感内伤。4治疗原则以审证求因，审证论治。5分型论治：外感头痛：风寒头痛，川芎茶调散；风热头痛，芎芷石膏汤；风湿头痛，羌活胜湿汤；内伤头痛：肝阳头痛，天麻钩藤饮；气虚头痛，顺气和中汤；血虚头痛，加味四物汤；肾虚头痛，大补元煎；痰浊头痛，半夏白术天麻汤；瘀血头痛，通窍活血汤。,谢谢,