太阳病变证结胸证.ppt

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1、2023/10/11,陕西中医学院 董正华,1,第三节太阳病变证结胸证,【目的与要求】1掌握大陷胸汤证、小陷胸汤汤，三物白散证.2熟悉大陷胸丸证。脏结的临床特征及预后。3背诵第134、135、138、141条。计划学时：2学时,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,2,第四节太阳病变证结胸证,（一）结胸辨证【原文】128条問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。129条 何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮、關脈小細沈緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。【提要】论结胸证的脉证特点。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,3,第四节太

2、阳病变证结胸证,【解析】,病有,结胸,脏结,概念：,概念：,太阳病变证。邪气内陷与宿有之痰浊水饮结聚于胸膈所致,脉证特点,脉证特点,按之痛：,膈内拒痛、心下痛按之石硬且拒按,寸脉浮：关脉沉：,候上，提示病位偏上,候中，提示痰水结于里,杂病名。是脏气虚衰，阴邪凝结的病变,如結胸狀飲食如故時時下利寸脉浮 关小細沉紧,脏气虚衰，阴邪凝结在脏。胃腑无实邪阻滞，尚可受纳；脾肾衰败，水谷不别,预后不良：舌苔白滑，阳气更衰，阴寒更甚,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,4,第四节太阳病变证结胸证,【原文】131条病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早

3、故也。【提要】论结胸和痞证的成因。【解析】结胸和痞证都是太阳病的主要变证，皆由表证误下，邪气内陷所致。同属太阳病误下，为什么造成的变证不同？主要取决于患者的体质因素及兼夹邪气。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,5,第四节太阳病变证结胸证,【解析】,病,阳,发于,阴,胃阳素旺痰水留滞,胃阳不足脾胃虚弱,而反下之,热入因作结胸,因作痞,早施攻下，邪气内陷，随阳化热与宿有之痰水搏结于胸膈，于是就成为结胸证。,误施攻下，则更伤脾胃，邪气内陷于中焦，升降紊乱，气机壅滞于是就形成痞证,问题：与第七条“病發于陽，病發于阴”的含义是否相同？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,6,第四节太

4、阳病变证结胸证,（二）结胸证治1热实结胸（1）大陷胸汤证；134条太陽病，脈浮而動數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。【提要】论太阳病误下造成热实结胸或湿热发黄的变证。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,7,第四节太阳病变证结胸证,【解析】,太阳病,头痛发热微盗汗出而反恶寒,脉,浮而动数,为风,为痛,为热为虚,风热邪气束表邪热较盛且有入里之势,治宜解表清热法,医反

5、下之,热实结胸,胃中空虚，客气动膈阳气内陷,机,证,治,动数变迟，膈内拒痛心下因硬，短气躁烦心中懊恼,大陷胸汤泻热逐水开结,湿热发黄,误下伤中，脾不运湿湿热内蕴,机,证,但头汗出，齐颈而还小便不利，身必发黄,治？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,8,第四节太阳病变证结胸证,大陷胸汤方义：,君药,臣药,甘遂,辛苦性寒峻逐水饮泻热开结,大黄苦寒，泻热荡实,芒硝咸寒，软坚散结,泻热逐水开结,邪气内陷胸膈与水饮结聚之大结胸证故名大陷胸汤,主治,煎服法：,1.先煎大黄，去滓后纳芒硝溶化；,2.甘遂研粉一钱匕（约11.5g冲服；,3.中病即止，不可过服，以免伤正。“得快利，止后服。”,2023

6、/10/11,陕西中医学院 董正华,9,第四节太阳病变证结胸证,【原文】135条傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。【提要】大结胸证的典型症候。【解析】“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是临床辨识热实大结胸的三个典型症候，故又有“结胸三证”之誉。临床若见此三症，则提示大结胸的主要脉证已经具备，即可使用大陷胸汤泻热逐水开结治之。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,10,第四节太阳病变证结胸证,【原文】136条傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。【提要】论太阳病表邪入里，有少阳兼阳明里实

7、证与热实大结胸证之异。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,11,第三节太阳病变证结胸证,【原文】136条,傷寒十餘日,熱結在裏,少阳兼阳明,邪气循经内传少阳，波及阳明，而为少阳兼阳明里实证,往来寒热，呕不止，心下急或痞硬，郁郁微烦，不大便，脉弦数,与大柴胡汤和解少阳，内泻热结,病机,证候,治疗,热实结胸,病机,此爲水結在胸脅也,但結胸心下痛、按之石硬膈内拒痛，身无大热，头部微汗出，脉沉紧。,证候,治疗：,大陷胸汤泻热逐水开结,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,12,第四节太阳病变证结胸证,【原文】137条太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心

8、下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。【提要】论大结胸证兼阳明腑实的证治。【解析】,太阳病,重發汗復下之,热实结胸,热结阳明,从心下至少腹硬满而痛不可近者,不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热,泻热逐水开结可收一举两得,大陷胸汤主之,治疗,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,13,第四节太阳病变证结胸证,大陷胸汤证小结,大陷胸汤证,因机：太阳病失治、误下，而表邪内陷，随阳化热，与痰水结聚于胸膈,证候,疼痛腹征,膈内拒痛，心下痛，按之石硬从心下至少腹硬满而痛不可近,脉沉而紧或沉迟,脉象,其他,日晡所小有潮热，不大便五六日，短气躁烦，心中懊恼，但头汗出，舌上燥而渴等,治疗,大陷胸汤泻热逐

9、水开结,预后,結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死.132,結胸證悉具，煩躁者亦死。133,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,14,第三节太阳病变证结胸证,【临床应用】本方适用于结胸证、痰饮、胃脘痛、腹痛、喘证等，证属邪热与水饮结聚于里者。现代临床用本方化裁治疗急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染等急腹症；还用于流行性出血热合并急性肺水肿，渗出性胸膜炎，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征等疾病具备本证病机者，有一定疗效。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,15,第三节太阳病变证结胸证,（2）大陷胸丸证【原文】131下結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，

10、宜大陷胸丸。【提要】热实结胸病位偏上的证治。【解析】,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,16,第三节太阳病变证结胸证,【解析】大陷胸丸证131下,大陷胸丸证,水热结聚于胸膈病位偏高病势偏上，肺气壅遏闭郁不宣,证候,结胸者,膈内拒痛心下痛按之石硬等,项亦强如柔痉状,汗出身热，胸膈憋闷喘促气急，以致于项背强滞，俯仰困难,治疗：大陷胸丸泻热逐水开结，泻肺降气平喘,方义,甘遂、大黄、芒硝,葶苈子、杏仁、白蜜,（大陷胸汤）,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,17,第三节太阳病变证结胸证,【鉴别】大陷胸汤和大陷胸丸皆治热实大结胸证，二者都可见膈内拒痛，心下痛，按之石硬等热实内结胸膈症，

11、但病位有偏上、偏下之别，病势有缓急之异。【临床应用】本方适用于热实 结胸、喘证、悬饮等证属邪热与痰饮互结于胸膈者。现代临床用本方化裁治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、流行性出血热合并急性肺水肿等疾病具备该证病机者。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,18,第三节太阳病变证结胸证,（3）小陷胸汤证【原文】138条小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩 半夏半升 洗 栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓；內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。【提要】论小结胸的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,19,第三节太阳病

12、变证结胸证,【解析】小陷胸汤证138条,小陷胸汤证,疼痛不明显不按则不痛,证候,小结胸病正在心下,病位局限仅限于心下胃脘部,按之则痛,治疗：小陷胸汤 化痰清热散结,方义,瓜蒌 黄连 半夏,甘寒滑利，清热化痰，理气宽胸,痰热结聚于胸膈心下病位局限，邪结轻浅,脉浮滑者,痰热结聚，病势轻浅,苦寒，清泄胸胃之热,辛燥体滑，化痰降逆，消痞散结,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,20,第三节太阳病变证结胸证,【鉴别】小陷胸汤证和大陷胸汤证都是热实结胸证，但病因有痰水之异、病位有小大之别，病情有轻重缓急之分，故治法用方不同。【临床应用】本方适用于结胸、胸痹、痰饮、咳嗽、胸胁痛、呕吐、胃脘痛等病，证

13、属痰热互结者。现代临床用本方化裁治疗急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、胸膜炎、肺心病、冠心病、食道炎、食道憩室、急慢性胃炎、功能性消化不良、胆囊炎、慢性肝炎、胸膜粘连、肋间神经痛、乳腺炎、乳腺增生等疾病具备本证病机者。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,21,第三节太阳病变证结胸证,2寒实结胸（三物小白散证）【原文】141条寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。桔梗三分 巴豆一分 去皮心 熬黑 研如脂 貝母三分上三味爲散，內巴豆更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。【提要】寒实结胸的证治。,2023/10

14、/11,陕西中医学院 董正华,22,第三节太阳病变证结胸证,【解析】寒实结胸证141条,寒实结胸证,不具备发热、心烦口渴舌红苔黄等阳热征象,证候,结胸,胸膈满闷而疼痛心下硬满而疼痛甚则连及少腹,无热证者,治疗：三物小白散 温寒逐水，祛痰开结,方义,巴豆 贝母 桔梗,辛热大毒，峻下冷积寒饮，破其凝坚,寒邪内陷，与宿有之痰浊水饮凝结于胸膈,当有畏寒怯冷、便闭尿清舌淡苔白滑，脉沉紧或迟,化痰解郁开结,宣肺理气化痰，又载药上行,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,23,第三节太阳病变证结胸证,【解析】三物小白散的用法：根据患者的体质状况确定每服用量。体质壮实者，每次可用11.5g，体质虚弱者适

15、当减少用量，体现个体化用药原则。用米汤调服药散，取其顾护胃气，且缓解巴豆之峻毒。通过调理，可控制药力。本方为温下剂，故若欲加强泻下力量，可进服热粥；若欲减轻延缓其泻下力量，可进服冷粥。盖巴豆得温则行速，得冷则行迟。随病位不同，药后的反应各异。病在膈上者服药后可能会呕吐，病在膈以下者服药后多泻利。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,24,第三节太阳病变证结胸证,【临床应用】三物小白散为中医温下祛邪剂的代表方，适用于寒实结胸、哮喘、肺痈、急喉风、喉痹、便闭、中风、痰厥、食厥等病，证属寒实内结者。现代临床多用于白喉、急性喉炎、肺脓疡、胸腔积液、肠梗阻、胃癌、流行性出血热之急性肾功能衰竭等疾

16、病具备本证病机者。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,25,第三节太阳病变证结胸证,五、脏结证【原文】167条病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹入陰筋者，此名藏結，死。【提要】论脏结之危候。【解析】脏结，统而言之是脏气衰虚，阴邪凝结在脏的病变；若分而言之，则有邪结在心、肝、脾、肺、肾五脏之异。本条以邪结在肝为例，说明脏结的临床表现及预后。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,26,第三节太阳病变证结胸证,167条,病,胁下病位,素有病程久,痞,有形痞块,连在脐旁,痛,引少腹,入阴筋,阴邪凝结厥阴肝经,此名脏结,肝气衰竭而阴邪凝结血瘀络阻，久病痼疾邪深病危，极难救治,死,预后不良

17、,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,27,第三节太阳病变证结胸证,脏结并非太阳病变证，而属杂病范畴。因其与太阳病变证结胸证有类似之处，故论之以资鉴别。脏结本由脏气虚衰，阴邪凝结于脏而成，属纯阴无阳的里虚阴寒证。临床可见膈内、心下或胁下痞积包块、疼痛，不往来寒热，饮食如故，时时下利，舌苔白滑，寸脉浮、关脉小细沉紧等。脏结属久病痼疾、正衰邪实之证，预后大多不良。原文未出治法，根据病机，当以温补脏气，祛邪散结法攻补兼施治之。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,28,第三节太阳病变证结胸证,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,29,第三节 太阳病变证,病案分析：1李某，男，

18、13岁，2003年10月7日初诊。既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病。一周前洗澡受凉，哮喘发作，咳嗽气喘，咳少量白色稀痰，夜间喘促尤甚，某医院给予青霉素、氨茶碱、强的松治疗后，白天喘息减轻，但夜间仍有喘鸣。现症见：精神差，食欲不振，面色少华，多自汗，形体偏瘦，恶寒怕风发热，喘鸣气促，胸闷，咳白色稀痰，双肺闻及散在哮鸣音，舌淡红、苔白滑，脉浮缓。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,30,第三节 太阳病变证,2郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，面色微红，

19、发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,31,附：如何分析病案？,一搜集资料：通过四诊，获得患者的临床资料怎么了？,要求这些资料,全面、详尽、充实 真实、准确、客观 主次分明、重点突出,主要解决怎么了？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,32,如何分析病案？,一般在病案分析时，所给病案资料都比较全面，省去了自己收集资料的过程。可以按照病案所述做一简要的摘要：,原发病,素体因素,发病诱因,本次发病情况,治疗情况,演变过程,现证,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,33,如何分析病案？,

20、二辨证分析 是什么？对所获得的资料进行一系列的 思维加工即辨证分析、诊断的过程。1、首先应用中医学基础理论（阴阳五行、脏象经络、气血津液；病因病机），对所获得的临床资料进行综合、分析；,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,34,如何分析病案？,二辨证分析 是什么？2、采用各种辨证方法（如病因辨证、气血津液辨证、八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等）去归纳，明确其病因、病位、病性，概括出病机，从而掌握该疾病的本质，并作出诊断：一级诊断病名；二级诊断证候；这里主要解决这是什么？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,35,如何分析病案？,三确立治法怎么办？根据上述疾病本质的认识，确立相应的处理法则。按照中医治法的一般原则（如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之、其在皮者汗而发之、其高者因而越之等等），和病机的需要，提出相应的处理法则。主要解决怎么办？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,36,如何分析病案？,四提出方剂、开出处方 根据治则治法的要求，提出改变疾病病理状况的具体措施：内治？外治？用药剂型？用药途径？选出合适的基础方剂，并根据具体的病情开出处方，确定数量，说明用法、禁忌等。,