外科护理学-烧伤护理.ppt

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1、烧伤护理,上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科张勤,烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤,为什么将后面这些创伤并入烧伤,这些局部损害相类似但都有自身的一些特点电烧伤可造成深部组织损害化学烧伤可合并中毒射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。,烧伤创伤的特点,烧伤创面极易感染治疗及愈合过程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。,中国烧伤治疗的历史,传统的烧伤治疗方

2、法和人类历史一样长1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。,烧伤治疗的发展方向,将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视,烧伤伤情判断,烧伤伤情判断,决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒患者的年龄与伤前的健康等情况伤后能否得到及时处理创面有否污染,烧伤严重程度估计,烧伤面积的估计方法：,烧伤面积的估计方式

3、烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法手掌法九分法Lund-Browder图表法,手掌法,无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤,中国九分法,成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为119%+1%=100%,儿童烧伤面积估计,头面部=9+（12-年龄）下肢=41-（12-年龄）,Lund-Brouder图表法,由于年龄因素，采用Lund-Browder图表法分别适用于儿童与成人，计算较准确，此法亦将儿童生

4、长发育的变化因素考虑在内,烧伤深度的判断,烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即I度、浅II度、深II度和III度。临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。,皮肤结构,皮肤：表皮和真皮层,I度烧伤红斑性烧伤,仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合,浅II度烧伤 水疱性烧伤,伤及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱创面基底淡红色，间有鲜红斑点剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着,深II度烧伤,损伤深达真皮层有皮肤附件残留创面见基底苍白质地较韧创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝

5、,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕,III度烧伤 焦痂性烧伤,全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。创面苍白或焦痂样皮下树枝状栓塞血管皮肤无弹性、无感觉,三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合,烧伤深度鉴别,烧伤严重程度的分类,根据：烧伤面积深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重四类,轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤(0-9)中度烧伤：总面积在11%-30%(10-29)之间或三度烧伤面积在9%以下(10),重度烧伤总面积在31%-50%(30-4

6、9)之间或三度面积在10%-19%之间或烧伤面积不足 31%但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）,特重烧伤：总面积50%以上或三度烧伤面积达到20%以上者,烧伤程度鉴别,烧伤严重程度与多种因素关联吸入性损伤化学中毒等年龄和伤前健康状况处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。,烧伤病理生理,急性渗出期,为什么出现不同反应？,机体反应,急性感染期,烧伤感染演变过程,内源性感染:细菌可通过呼吸道、肠道等进入循环，播散至各脏器,我们平时所见伤口或创面,黑色期,全层皮肤受损局部为黑色坏死组

7、织及渗出液或者伤口中充满血凝块,黄色期,伤口较浅或者深的伤口浅表坏死溶解，但有坏死组织，可以和正常组织交织或有纤维渗出,红色期坏死组织基本脱净,伤口坏死组织脱干净，伤口基底肉芽组织生长,白色期,肉芽组织以及及新生的上皮组织生长,伤口愈合的病理生理过程,疤痕形成期,小烧伤处理,小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤,小烧伤急诊处理：创面处理浅度烧伤水疱一般不要去除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面在清创后可使用局部药物1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱,患者回家前应该做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢全身应用破伤风类毒素和青霉素,小面积烧伤的

8、进一步治疗,小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检门诊随访要注意有无创面感染，进一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理,那些患者需要住院治疗,成人浅度烧伤大于10%体表面积幼儿烧伤大于5%体表面积存在深度烧伤和III度烧伤需要手术治疗一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者应住院为宜,大面积烧伤患者的处理,大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理A为Airway，保持气道通畅B为Breathing，应予以吸氧C为Circulation，即开放静脉立即输液支持循环,烧伤急诊处理,在烧伤急诊室不

9、要惊慌失措也不要麻痹大意 思路和行动有条不紊,处理步骤：,保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案,随时准备心肺复苏,根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量留置导尿管和胃管（1ml/hr),在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。,肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压,包扎,应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染,采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应,化学烧伤的急诊处理,用大量流动冲洗创面,冲洗时间宜长

10、，可达半小时以上,磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害,注意防止化学物中毒,烧伤休克和液体复苏,血管内外液体流动的影响因素,组织间隙留住液体的力量：组织细胞间隙胶体渗透压血浆静水压,血浆滞留液体的力量：组织细胞间隙静水压血浆胶体渗透压,短暂影响因素：血浆晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压,烧伤休克属低血容量性休克,烧伤直接因素：组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一

11、步下降,休克状况的进一步发展,循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使钠离子进入细胞内水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损,严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分,液体外渗的速度和量,烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出的速度最快伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。伤后36-48小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。,这种渗出变化提示我们：,烧伤后应该尽早开

12、始复苏，伤后2小时至关重要在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏的重要时间段落,烧伤液体复苏公式的来源和目的,目的：使循环血量和细胞补液量维持于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态来源：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种,补充什么,晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶

13、液,5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏早期回吸时常发生贫血，可输以全血,人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及,第一个24小时液体复苏量,第二个24小时液体复苏量,有了复苏公式，医护可以睡觉了吗？,公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏,怎样知道液体

14、复苏的效果？,神志精神状态：患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液,脉搏脉搏细速，心率达140次/分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。液体复苏有效时，心率维持在100-120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。,什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，成人尿量应维持于30-50ml/小时儿童1ml/小时/公斤体重,血气分析无吸入性损伤时患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，,液体复苏是一

15、个危险过程,在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程液体复苏时应注意一些重要并发症,液体复苏的并发症,肺水肿,急性肾功能衰竭,小儿烧伤休克复苏中的问题,延迟复苏复苏后病情不稳定高热、抽搐,小结,组织间隙和血液间液体是如何流动的？烧伤后为什么会发生低血容量性休克？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏速度的依据是什么？什么公式复苏怎样监护,烧伤创面处理,烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合,创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染,烧伤创面的急诊室处理,急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而定。大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循

16、环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理,急诊清创做什么?,镇静镇痛清洁污染创面清除污物柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除,急诊创面用药,凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面生物敷料：浅度烧伤的良好选择,创面用药后怎么办：,创面可选用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件面、颈或会阴部创面,包扎治疗的特点：,保护创面降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应保证手、足等部位处于功能位置患者感觉舒适引流创面渗液的作用,暴露治疗特点,使创面保持干燥，

17、减少创面细菌生长机会,创面外用药的选择,局部外用药物的选择原则具有一定穿透能力抗菌谱广无局部刺激无局部过敏或全身不良反应一般不作为全身用药,清创用药,清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液,常用创面外用药,1%磺胺嘧啶银霜剂10%磺胺米隆霜剂和溶液杆菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染,深度烧伤创面的手术治疗,深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍,手术方式,手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面,创面覆盖的方式,永久性覆盖自体皮片移植临时覆盖异体皮 猪皮 化学性敷料 合成敷料 大面积烧伤的混合移植,防治烧伤感染,厌氧菌和破伤风,治疗原则,常见护理问题,潜在并发症,护理措施,