外科感染第八版.ppt

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1、外 科 感 染surgical infection,温州医科大学附二院手显微外科,第一节 概论,感染 指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应外科感染 组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染,分类,非特异性感染（Nospecific infection）葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等 常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎特异性感染（Specific infection）破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等,特异性感染,此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完

2、全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞,按病程分类,3周,3周 2月,2月,急性感染,亚急性感染,慢性感染,按发生情况分类,1、条件感染(opportunistic infection)2、二重感染(superinfection)3、医院内感染(nosocomial infection),1、条件感染：条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染2、二重感染：多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌

3、如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染3、院内感染：指在病人在医院内获得的感染，其致病菌主要是条件致病菌,外科感染转归,外科感染处理,恰当的外科干预：去除感染灶通畅引流,关键,抗菌药物合理应用,第二节 浅部组织细菌性感染,一、疖（furuncle),（一）病因和病理：疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,（二）临床表现,14,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或

4、被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。,（三）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（四）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,二、痈（Carbuncle）,多个相邻毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染金葡菌感染中老年居多；部分病人原有糖尿病局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中

5、央塌陷如“火山口”状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）,痈,药物应用 先选青霉素类，根据药敏调整局部处理 早期热敷，鱼石脂软膏外敷出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流在静脉麻醉下作“十”或“+”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞，晚期植皮,三、急性蜂窝织炎,疏松结缔组织的急性感染乙型溶血性链球菌溶血素、透明质酸酶、链激酶炎症病变扩展快金黄色葡萄球菌凝固酶病变较为局限,临床表现,表浅蜂窝织炎：红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织

6、界限不清，中央部分常坏死深部蜂窝织炎：局部不明显全身症状明显,特殊类型,产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌感染为主进展快，皮下捻发音，破溃后可有臭味新生儿皮下坏疽：金葡菌感染为主起病急、发展快，极易引起皮下组织广泛坏死口底、颌下蜂窝织炎：源于口腔或面部感染波及咽喉，导致喉头水肿，阻碍通气,鉴别诊断,新生儿皮下坏疽与硬皮病后者无红、无发热颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽后者产气荚膜梭菌引起的肌肉坏死，脓液涂片后细菌培养,治疗,全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应

7、早期切开对有捻发音者要早期切开,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作。,27,治疗,休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,28,五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴流所致,临床表现：急性淋巴结

8、炎，淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿急性淋巴管炎，浅部红丝线条、深部条形触痛区治疗：治疗原发感染病变全身抗炎淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,第三节 手部急性化脓性细菌感染,常见感染 甲沟炎 脓性指头炎 掌深间隙感染 滑囊炎致病菌：金黄色葡萄球菌,手部急性化脓性感染,手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延,一、甲沟炎,甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染临床表现：甲沟红肿热痛，可蔓延至对侧形成半环形脓肿处理抬高患肢、理疗、抗生素切开引流，部分或全部拔甲,脓性指头炎,末节指腹脓肿临床表

9、现：肿痛 剧烈跳痛疼痛减轻-神经麻痹组织坏死处理抬高患肢、抗生素侧方纵行切开：出现跳痛切断纤维隔开放引流,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,34,化脓性腱鞘炎,刺伤或割伤Kanavel四联症 压痛被动牵拉痛 手指屈曲位指体腊肠样肿胀链球菌，金葡菌革兰氏阴性细菌占 20%,36,尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、

10、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。,化脓性滑囊炎,37,切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。桡侧滑液囊感染时在拇指近节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满

11、意,治 疗,化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线,三、掌深间隙急性细菌性感染,鱼际间隙掌中间隙,手掌深部间隙感染,病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。,39,临床症状,掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、环指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高,40,治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正

12、中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,41,第四节 全身性外科感染,脓毒症（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）,体温、循环、呼吸有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,全身炎性反应综合症（SIRS）：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放SIRS诊断：至少符合以下两项者 体温 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3,病因,机体抗感染能力低病菌数

13、量多、毒力强静脉导管感染肠源性感染,全身性外科感染,全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,全身性外科感染,全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌,外科感染（病原菌）,光镜下的金葡菌,电镜下的金葡菌,外科感染（病原菌）,革兰氏染色下的链球菌,外科感染（病原菌）,大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。,脓毒症的临床表现,起病急、发

14、展快、高热4041头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）呼吸困难，脉搏细速肝脾肿大，黄疸，皮下淤血代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒血细菌培养阳性出现感染性休克,50,51,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,51,52,诊 断,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验,治 疗,原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治 抗菌药物的应用：

15、早期、大量、广谱、联合 用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物,53,支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等 脏器功能支持治疗,54,第五节 有芽胞厌氧菌感染,55,56,一、破伤风(tetanus),破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。,病因 主要致病菌是破伤风梭菌,57,外 伤缺氧环境,破伤风梭菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜

16、，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,发病机理,58,潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,59,临床表现,症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。,60,颈、背、腹、四肢肌,“苦笑”面容,61,特点：每次发作持续数秒至数分。声光、震动和触摸均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。,破伤风的并发症,骨折尿潴留：膀胱括约

17、肌痉挛窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因循环衰竭酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）,62,破伤风的诊断和鉴别诊断,诊断：受伤史和临床表现鉴别诊断：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。,63,64,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（

18、百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗。,65,3、被动免疫：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）,人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,66,破伤风的治疗,1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用；TAT首次2-5万u iv，以后1-2万u/日iv，持续3-5日；人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv,6

19、7,3、控制和解除痉挛,单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等,68,4、防治并发症,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持 抗生素：青霉素、甲硝唑,病因及病理：G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组

20、织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭,二、气性坏疽(gas gangrene)厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎。,69,临床表现全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血,70,诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速2皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血4分泌物涂片检查有大量G+杆菌5X线检查伤口肌群间有气体预防：1早期彻底清创

21、2大剂量抗生素,71,72,治 疗 1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。4、全身支持疗法：,第六节 外科应用抗菌药的原则,（一）抗菌药物的合理应用原则,尽早确定病原菌根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物抗菌药物治疗方案应综合病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订联合用药需有明确的指征,外科应用抗菌药物的原则,尽早确定病原菌 细菌培养+药敏 危重病人未获知病原菌及药敏根据临床诊断预测结合当地细菌耐药情况,外科应用抗菌药

22、物的原则,根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物 根据临床诊断、细菌学检查、药物的效应及药代动力学 疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得,外科应用抗菌药物的原则,抗菌药物治疗方案应综合病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 给药剂量：治疗剂量范围给药 给药途径：尽量避免局部用药 给药次数：根据药代动力学和药效学原则 给药疗程：一般用止体温正常后72-96h,外科应用抗菌药物的原则,联合应用抗菌药物 败血症 混合感染 致病菌未明的严重感染 长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）,（二）围手术期预防用药的原则,清洁手术：通常不需预防用药除外手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器异物植入高

23、龄或免疫缺陷人群清洁-污染手术：预防应用抗菌药物污染手术：预防应用抗菌药物,（三）抗菌药物在特殊人群中的应用,肾功能减退病人抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有指征调整给药剂量及方法选用低肾毒性或无肾毒性抗菌药物肝功能减退病人抗菌药物的应用老年病人抗菌药物的应用正常用量的2/31/2选用毒性低且具杀菌作用的抗菌药物,（三）抗菌药物在特殊人群中的应用,新生儿病人抗菌药物的应用避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物抗菌药物按日龄调整给药方案小儿病人抗菌药物的应用避免耳肾毒性抗生素、四环素类、喹诺酮类妊娠期和哺乳期病人抗菌药物的应用避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物避免应用对母体和胎儿均有毒性的抗菌药物,谢 谢！,