外科学第八版上肢骨关节损伤.ppt

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1、外科学,上肢骨、关节损伤,张长青上海交通大学附属第六人民医院,第一节 锁骨骨折（fracture of the clavicle）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；近端1/3为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击Allman等将骨折分为：型为中1/3骨折 型为外1/3骨折 型为

2、内1/3骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需X线检查若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定以下情况时，可考虑行切开复位内固定：病人不能忍受“8”字绷带固定；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂并发症：不

3、愈合；畸形愈合；血管神经损伤；创伤性关节炎；手术治疗的并发症,第43章 上肢骨、关节损伤,第二节 肩锁关节脱位（dislocation of the acromioclavicular joint）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节部分关节内存在纤维软骨盘关节面多呈垂直方向关节囊薄弱周围的韧带维持其稳定 肩锁韧带 喙锁韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多见于青年暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位根据损伤程度，

4、可将肩锁关节脱位分为三型,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。X线未发现明显移位II型：除上述表现外，手指按压锁骨外端弹性感。X 线见锁骨外端向上撬起，半脱位III型：除上述表现外，肿胀严重，按压时弹性感更明显。X 线见锁骨外端完全脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,I型损伤，三角巾悬吊23 周II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm，可选择手术治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第三节 肩关节脱位（dislocation of the shoulder joint）,

5、第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节最为重要肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有称为第二关节），增加了肩关节的稳定性并具最大范围活动,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致据肱骨头脱位的方向分：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，前脱位最多见 前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩 前方及关节盂下,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤

6、史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势；呈方肩畸形X 线可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折目前临床常规行CT 扫描应注意检查患肢感觉及运动功能,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,均应首先采用手法复位+外固定治疗 手法复位前应准确判断是否有骨折，可行CT扫描检查 Hippocrates 法复位对陈旧性脱位影响功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带合并神经损伤者，复位后，大多数恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复,第43章 上肢骨、关节损伤,第四节 肱骨近端骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨

7、外科颈三个重要的解剖部位肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，易发生骨折在解剖颈下23cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,以中、老年人为多多因间接暴力引起临床常用Neer分型 根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度即以移位1cm或成角畸形45为移位标准来进行分型,第43章 上肢骨、关节损伤,诊断,多因间接暴力所致的病史X线检查；除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片CT检查（包括CT三维重建）,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,肱骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等

8、采用非手术治疗和切开复位固定等手术治疗非手术治疗：对Neer一型骨折，可用上肢三角巾悬吊34周；对轻度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊34周手术治疗：多数移位的二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定；对Neer三部分、四部分骨折，也可行切开复位钢板内固定术，但对老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术,第43章 上肢骨、关节损伤,第五节 肱骨干骨折（fracture of the shaft of the humerus）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨外科颈下12cm 至肱骨髁上2 cm 段内的骨折在肱骨干中下1/3 段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生

9、桡神经损伤 致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,第43章 上肢骨、关节损伤,由直接暴力或间接暴力引起骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等 三角肌止点以上 三角肌止点以下 胸大肌止点以下,临床表现和诊断,疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失X 线可确定骨折的类型、移位方向若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位外固定切开复位内固定 指征：（

10、1）手法复位失败，骨折端对位对线不良；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8 12 小时以内的污染不重的开放性骨折康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第六节 肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，易发生骨折肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过；肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，常出现肘内翻或外翻畸形,第43章 上肢骨、关节损伤,一、伸直型肱

11、骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,多为间接暴力引起通常是近折端向前下移位，远折端向上移位如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,受伤史，疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部半屈位检查：压痛，有骨擦音及假关节活动，可扪骨折断端，肘后三角关系正常应注意有无神经血管损伤必须行肘部正、侧位X 线片,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位 经23次复位对位不佳者应及时行切开复位固定时间较长，局部严重肿胀，不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术手术治疗（1）手法复位失败；（2）小的开放伤口，污染不重；（3）有神经血管损伤康复治疗,第

12、43章 上肢骨、关节损伤,伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征,第43章 上肢骨、关节损伤,二、屈曲型肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,第43章 上肢骨、关节损伤,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致,临床表现和诊断,局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑检查：压痛，可扪到骨折端X 线发现骨折及移位由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折由于暴力作用的方向及跌倒时的体位，骨折可出现尺侧或桡侧移位少有合并神经血管损伤,

13、第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同儿童肱骨髁上骨折应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用闭合或切开复位克氏针固定经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在1214 岁时，可作肱骨下端截骨矫正术,第43章 上肢骨、关节损伤,第七节 肘关节脱位（dislocation of the elbow）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成主要完成屈伸活动及很小的尺偏、桡偏活动在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率列第二位,第43章 上肢骨、关节损伤,病因及分类,外伤是主要原因当肘关节半伸直位

14、时跌倒，手掌着地，发生肘关节后脱位当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力,发生肘关节前脱位肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，肘部疼痛、肿胀、活动障碍检查：肘后突畸形；前臂半屈位，弹性固定；肘后空虚感；肘后三角关系改变X 线正、侧位可见肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,非手术治疗 手法复位+固定（23周逐步行肘关节功能锻炼，以防止肘关节僵硬）手术治疗 肘关节如屈曲位超过30度有明显肘

15、关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,第八节 桡骨头半脱位（subluxation of the radial head）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多发生5 岁以下儿童由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱所致腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨

16、头之间形成绝大多数情况，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,儿童的腕、手有被向上牵位的受伤史肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位检查肘部外侧有压痛X 线摄片常不能发现桡骨头有脱位改变,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,不用麻醉即可进行手法复位复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发,第43章 上肢骨、关节损伤,第九节 前臂双骨折（fracture of the radius and ulna）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,由尺骨及桡骨组成尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节；桡骨小头与肱骨小头构成

17、肱桡关节；尺桡骨近端相互构成尺桡上关节尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节；桡尺骨下端相互构成下尺桡关节尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起直接暴力 多重物打击、机器或车轮压榨、刀砍伤所致间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力传导所致扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转所致,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，疼痛、肿胀、畸形及功能障碍检查：骨擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失X 线检查应包括肘关节或腕关节，明确骨折的部位、类型及移位方向，是否合并

18、桡骨头脱位或尺骨小头脱位 孟氏（Monteggia）骨折：尺骨上1/3 骨干骨折合并桡骨小头脱位 盖氏（Galeazzi）骨折：桡骨干下1/3 骨折合并尺骨小头脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位 目标：良好对位、对线，注意防止畸形、旋转切开复位内固定 指征：（1）手法复位失败；（2）时间短、污染不重的开放性骨折；（3）合并神经、血管、肌腱损伤；（4）同侧肢体多发性损伤；（5）骨折畸形愈合 方法：钢板或髓内钉固定；桡骨髓内钉固定慎用康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第十节 桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）,第43章 上肢骨、关节损伤,解

19、剖概要,桡骨远端关节面3 cm 以内骨折桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角和尺倾角尺桡下关节与尺桡上关节一起参与前臂旋转活动尺、桡骨远端共同与近排腕骨形成腕关节,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多为间接暴力引起跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤,一、伸直型骨折（Colles骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，疼痛、肿胀、典型畸形（侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形）检

20、查：压痛，活动障碍X 线见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,以手法复位固定为主，部分需手术治疗手法复位切开复位内固定手术指征：（1）严重粉碎骨折移位明显，关节面破坏；（2）手法复位失败，或复位后不能维持方法：螺钉、钢板或钢针，或外固定支架固定康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。较伸直型骨折少见,二、屈曲型骨折（Smith 骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,外伤史，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，活动受限检查：局部压痛X 线可见典型移位（近折端向背侧移位

21、，远折端向掌侧、桡侧移位）可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤又称为反Colles 骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,主要采用手法复位，夹板或石膏固定复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位，钢板或钢针内固定,第43章 上肢骨、关节损伤,是桡骨远端骨折的特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生，腕关节向背侧移位,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现可与Colles骨折相似（“银叉”畸形及相应的体征）X 线可见典型的移位当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反骨折及移位；这类骨折较少见,临床表现及诊断,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定,第43章 上肢骨、关节损伤,结束,