外周神经阻滞进展.ppt

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1、外周神经阻滞的进展荆州市第一人民医院夏瑞,外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着临床的需要，近十多年来取得了显著进展。,一、外周神经阻滞进展的原因与条件,1.门诊手术的扩大2.临床的需要3.术后镇痛和功能锻炼4.神经刺激器的应用5.新局麻药的应用,1门诊手术的扩大,许多原需住院的手术，改在门诊进行。,2.临床的需要,病人的安全 神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例。常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。,3术后镇痛和功能锻炼,术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致的疼痛，消除或减轻创伤的应激

2、反应，有利于患者的早日康复。,4.神经刺激器的应用,神经刺激器,有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。,电流冲动范围 05.0 mA，可调；冲动频率：1或2 Hz；冲动宽度：0.1 msec，分辨率：0.01 mA或0.1 mA。,操作方法,1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为12 mA，刺激频率为12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。,3)减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3

3、mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。,通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑 25 mg，芬太尼 50100g。,神经刺激器定位的优点,可用于既往无法定位的深部神经阻滞；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。,5.新局麻药的应用罗哌卡因左旋布比卡因,二、外周神经阻滞临床应用,（一）颈丛神经阻滞,颈神

4、经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。,操作方法：(1)传统方法:（在C2,C3,C4多点穿刺）(2)改良颈丛阻滞:（一点两针）病人仰卧,在C3或C4作穿刺点,从颈部侧面经皮丘垂直穿剌,或向后并稍向尾在颈前筋膜前方寻找横突,在横突上注入局麻药以阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。,(3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞:在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横

5、突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩（肩胛骨旋转）。,（二）上肢神经阻滞,1.上肢神经解剖,肌皮N,桡N,正中N,尺N,隔N,臂丛N,锁骨下A、V,腋A、V,A,前臂中间皮N,V,尺N,前斜角肌,胸锁乳突肌,腋N,上臂内侧皮N,前臂内侧皮N,桡N,尺N,前臂外侧皮N,臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现,正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。,2.上肢常用神经阻滞技术,臂丛定位,臂丛后路穿刺,1)斜角肌间沟臂丛神经阻滞,是臂丛阻滞中最靠近头端的方法,Winnie法（1970年）前中斜角肌间隙

6、，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。,中斜角肌,肩胛舌骨肌,前斜角肌,V,A,臂丛N,第一肋骨,2)Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入34cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。,环状软骨 甲状软骨上切迹 胸锁乳突肌 前路的穿刺点 垂直锁骨下法的穿刺点,斜角肌间神经阻滞（G.Meier改良法）,Meier 法的优点,意外穿破血管（椎动脉）的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；连续导管法的置入方便。,3)锁骨上法,锁骨下血管周围法,1 001 锁骨下血管周围臂丛神经阻滞。本组采用神经刺激器法，Winnies技术。局 麻

7、药 3540 ml。973 例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。,Franco CD,etal.Reg Anesth Pain Med 2000,25(1):41-6,4)锁骨下法,穿刺技术,颈静脉切迹 肩峰的腹侧骨突 穿刺部位,锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞比较,40例前臂或手的手术病人。组1锁骨下侧入，针刺对向喙突。组2腋路各注入1%mepivacaine 40ml成功率：组1 100%，组2 85%，组1肌皮N阻滞深。起效时间和镇痛时间两组无差异。,Kap

8、ral etal,Acta Anaesthesial Seand 1999,43(10):1047,5)腋入法,肌皮N,正中N,尺N,桡N,腋鞘变异,有报道55例采集用神经刺激器法行腋入神经阻滞。分为二组，一组，单点注射，刺中正中、桡或尺神经任 1支。二组，2支神经双点分别注药。局麻药两组均 为0.5%罗哌卡因-1%丙胺卡因(11)合剂，0.7 ml/kg。40 min后确定麻醉效果。,4支主要神经（正中、尺、桡和肌皮神经）感觉和运动完全阻滞（记分2或3）的病例，组1，3例（12%）；组2，20例（80%）（P=0.00001）。成功率（不需辅助）:组1,52%；组2，92%。结论：双点注射法

9、有较好的感觉与运动阻滞，需辅助的病例显著减少。,腋入臂丛2支与3支神经的比较,组3N：阻滞桡、正中和肌皮N，组2N：阻滞桡和正中N。各注入40ml局麻药。结果 组3N 组2N 肌皮N阻滞率 98%80%（p0.005）4支均阻滞 90%76%3支均阻滞 两组无差异 操作时间 61 51（min）结论 阻滞3支的成功率两组相似，需要阻滞肌皮N时，应考虑3N法。,Sia etal.Reg Anesth Pain Med 2001,26:499-,腋入法多点臂丛阻滞，可以不用阻滞尺N84例腋入臂丛N阻滞，分为2组：组4分别阻滞4支N，组3阻滞尺N外的另3支。结果 组3 组4 操作时间 52 83（p

10、0.001）（min)起效时间 156 167 完全阻滞 90%92%结论 3支法与4支法腋入臂丛阻滞效果相同，3支法操作时间较短。,Sia etal.Reg Anesth Pain Med 2001,26:12,6)肱骨中段臂丛神经阻滞,肌皮N,桡N,正中N,臂丛A、V,尺N,在肱骨中段水平，有四支主要神经即正中神经、桡神经、尺神经及肌皮神经分布在动脉周围。应用神经刺激器通过皮肤一点穿刺，即可分别阻滞这四支神经。,具体方法是:在肱骨中段，相当于上臂上、中三分之一交接处,肱动脉表面画一条线。通过该处动脉表面进针，分别寻得四支神经（出现各神经相应肌肉运动反应）。将各10 ml局麻药分别阻滞四支神

11、经。,有报道 1 417 例（1 468 次）肱骨中段臂丛神经阻滞，成功率95%。认为阻滞成功率高，并发症较少。该法可用于传统方法难以操作，或四支神经均需阻滞的手术，可满足肘部、前臂和手的手术。,(三)下肢神经阻滞,1.下肢神经解剖,股外侧皮N,股N,股A、V,腹股沟韧带,闭孔N前支,闭孔N后支,股外侧皮N,股N,坐骨N,下肢各支神经受电流刺激时的临床表现,股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈,2.下肢常用神经阻滞技术,1)腰丛后路阻滞,髂嵴第4腰椎棘突髂后上棘穿刺部位,腰肌间隙阻滞-穿刺部位,患者屈膝侧卧位，患侧在上。以第4腰椎棘突为起点，沿后正中线

12、往尾端量出3cm的点，再自该点向阻滞侧旁开5cm即为穿刺点。该穿刺点临近髂后上棘。也可由第3腰椎的棘突作为起点，再作定位。将刺激电流定于1mA，采用110mm电刺激针以矢状方向刺入。若碰到第5腰椎横突，针尖应朝着头侧进针。,股四头肌出现收缩提示针尖已紧邻神经。通常穿刺针深度在78cm。一旦电流降至0.3mA，仍有肌肉收缩，回吸无血即可注入试验剂量局麻药。排除针尖位于血管内或椎管内，1 min内无不良反应，可注入全量局麻药。,2)腰丛前路阻滞（“三合一阻滞”）,腰丛前路阻滞，又名腹股沟血管旁阻滞。Winnie(1973)提出在腹股沟韧带下(23,股动脉外1.5)，围血管注药，同时按压注射点下方，

13、使局麻药向头端通过股管进入腰肌筋膜鞘达到腰丛，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，故又称为“三合一”神经阻滞。“三合一”阻滞与单纯股神经阻滞的不同点：注药同时需按压注药点下方30秒；需要注入20ml以上药物。,对“三合一”阻滞法，是否能同时阻滞腰丛（三支均被阻滞），存在不同意见。实践中发现即使在股管部位注入大量局麻药（20ml），能否将药液扩散到腰丛部位仍有疑问。,患者仰卧，两腿稍分开。在患肢股动脉外侧 1.5 cm处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧带下 2 cm。局部麻醉后，将 50 mm穿刺针与皮肤成 30o角，向头端刺入。针深约 24 cm，即可能刺及股神经（股四头肌收缩膝盖跳动）。电

14、流从 1 mA开始，降至 0.3 mA仍有肌肉收缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药：2030 ml（0.40.5%罗哌卡因或布比卡因）。,“三合一”阻滞与后路腰丛阻滞的比较：后路腰丛阻滞与“三合一”阻滞，是Winnie的腰丛阻滞的不同方法。“三合一”阻滞中，除股神经阻滞外，股外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低于后路阻滞。,后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。“三合一”阻滞需注意可能导致血肿或血管内注射。“三合一”阻滞操作简便，且可用于原有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变动，病人无痛苦，易于接受。,不同入路腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞用于下肢手术进行比较:选择下肢手术病人90例，随机分为两组：“三合一

15、”组和后路腰丛组。两组均先行坐骨神经阻滞，随后行腰丛阻滞。采用神经刺激器定位。局麻药为0.5%罗哌卡因50ml，（不含肾上腺素），20ml用于坐骨神经阻滞，30ml用于“三合一”阻滞或后路阻滞。,结 果,“三合一”组 后路组三支神经阻滞 40%77%股神经 100%100%股外侧皮神经 67%95%闭孔神经 50%81%,“三合一”组 腰丛组 股神经运动 100%100%闭孔神经运动 0%79%止血带痛 56%，7%后路腰丛阻滞45例中，有2例注药后出现了硬膜外阻滞（T12-T6，双侧感觉缺失）。,结 论,后路腰丛对于阻滞三支神经效果确切，而“三合一”阻滞只能有效的阻滞股神经。“三合一”-坐骨

16、神经联合阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短时间使用止血带的手术。但后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，故在安全性方面“三合一”阻滞优于后路腰丛阻滞。,3)髂筋膜间隙神经阻滞,髂筋膜间隙,阔筋膜,髂筋膜,股神经血管旁阻滞,股神经,股A,股V,髂肌,60例全膝置换术后分成三组 组1 N.S.10ml/h 组2 0.1%BU 10ml/h 组3 0.2%BU 10ml/h结果：组3显著减少术后吗啡用量术后 24 h 显著提高膝关节活动度。,Canapathy etal.Anesth Analg 1999,89:1197,连续髂筋膜间隙神经阻滞,置管成功率为95%100%完全腰丛阻滞为73%置管达理想部位

17、（腰大肌鞘）为40%结果与股N入路相似，无明显优点,4)坐骨神经(后路)阻滞,梨状肌,坐骨N,坐骨N,胫N,腓总N,股骨大转子髂后上棘骶裂孔穿刺部位,经臀区入路 穿刺部位,坐骨神经阻滞应在其刚出骨盆下口处。大多数患者的坐骨神经的两条分支（胫神经和腓神经）在臀区未分开或靠得很近。,患者侧卧，患肢在上，屈曲3040 o，膝关节弯约90 o。触摸股骨大转子和髂后上棘，两点连一线，连线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。将大转子和骶裂孔间的连线二等份，中点与穿刺点常重合或相临近，作为核对。,以100 mm绝缘针，电流1.5mA垂直进针。一旦接及骨面，应退出重新定位。通常针深 5 8 cm。刺

18、激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电流降至0.3 mA，即可注入局麻药。麻醉用药：1525 ml。,3.神经阻滞用于下肢手术及术后镇痛,1)腰丛阻滞,用于大腿上部以下部位几乎所有外伤手术的麻醉及术后镇痛。由于腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下肢大腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受坐骨神经支配;而坐骨神经尚有小分支至髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因此，下肢大的手术如髋部手术，膝关节手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神经。,2)“三合一”阻滞,用于股骨干手术及术后镇痛；大腿前部手术及术后镇痛；膝部手术（前交叉韧带修复，膝关节镜等）及术后镇痛。髋部及下肢骨折时，可先行“三合一”阻

19、滞止痛，再作其他（如坐骨神经阻滞、腰麻）麻醉。与坐骨神经阻滞联合用于大腿上部以下的下肢手术，也可用于髋关节手术的辅助麻醉及术后镇痛。,3)坐骨神经阻滞,用于不需止血带的小腿下部和足部（非隐神经支配区域）手术。但通常与腰丛或“三合一”阻滞联合应用于下肢手术。,(四)连续外周神经阻滞,1.优点 延长麻醉时间，特别适用于长时间的手术；因单位时间用药减少可降低局麻药中毒的危险；用于术后镇痛和术后功能锻炼；阻滞交感神经使肢体血管扩张，适用于断肢（指）再植及手移植术；用于慢性疼痛的治疗。,早在1946年Ansbro即有连续臂丛神经阻滞的报道。目前此项技术已较为成熟。已有一种可以置入导管的神经刺激针在临床使

20、用。,方法是：先以神经刺激电流确定套管针已达所需阻滞的神经部位，将穿刺针撤去留下套管，再将导管置入拟阻滞的部位，操作即告完成。,2.常用方法,持续肌间沟法用于肩部术后,60例 分为二组 组1 0.2%Rop 5ml/h,PCA 34ml（20min）组2 IVPCA结果：与IVPCA相比：镇痛效果佳 病人满意度高 恶心呕吐少,Borget,etal.Br J Anaesth 1998;81:603,肌间沟连续臂丛用于术后镇痛,手术种类：各类肩关节手术 41例，年龄1674岁，ASA 12级。臂丛阻滞方法：肌间沟20G套管针置管术中麻醉维持：全麻加臂丛阻滞术后镇痛：0.25%罗哌卡因240ml

21、5ml/h 连续滴注。（内含 0.5mg芬太尼，枢丹 16 mg）。效果：VAS 40mm以下，未用镇痛药辅助。,持续腰丛法用于髋关节术后镇痛,髋部手术 81 例0.125%BU 6 10ml/h+PCA 4ml(45min)结果：全部病例术后镇痛满意VAS 12/10无需吗啡辅助无严重并发症发生,Capderilla etal.Anesth Analg 2002;94:1606,连续股神经阻滞用于全膝置换术后,92例 TKR 术后分为三组。组1 CFA 0.2%Pop 12ml/h，组2 CEA，组3 IVPCA结果：与 IVPCA 相比，止痛效果佳，可早期活动；减少住院日 20%；减少恶心

22、、尿潴留。与CEA相比，止痛效果与功能恢复相似。,Chelly etal.J Arthroplasty 2001;16:436,用于门诊手术,门诊上、下肢手术 228 例，术后维持神经阻滞 24 h。,结果90%维持24h59%80%需要口服或静脉使用吗啡无1例发生并发症,Grant,etal.Reg Anesth Pain Med 2001,28:209,60例门诊手外科病人，腋路臂丛神经阻滞 术后均置管与一次性“家用PCA泵”相连。分为100ml 0.125%布比卡因和 0.125%罗哌卡因二组。每次自动注入10ml。采用电话回访方式。结果：每组均有1例口服止痛药，每组87%患者表示今后所

23、需这类方法，手术日罗哌卡因组的满意率较高。两组均无局麻药中毒症状。Rawal N,etal.Anesthesiaology 2002,96(6),连续外周神经阻滞可以单独在手术中使用，也可与全麻联合应用。术后可连接于PCA泵给药（PCRA），也可与一次性镇痛泵相连，持续给药。,术后镇痛的常用处方,持续给药：0.2%罗哌卡因5-15ml/h或（kg.h）；0.1250.2%布比卡因515ml，或0.3mg/（kg.h）。PCA给药：0.2%罗哌卡因510 ml/次，锁定时间30min；0.125%罗哌卡因510 ml/次，锁定时间30min。维持4872 h。上述方法均可取得满意的术后镇痛效果。

24、,(五)神经阻滞的定位,1解剖定位,神经阻滞，了解神经分布的解剖，至关重要。神经阻滞的方法（径路），都是根据神经分布相对集中的点来确定。由于神经集中的部位不是一点，由此派生出许多神经阻滞径路。理论上讲，上、下肢神经丛均分别有一相同的鞘。因而，在鞘的某一部位注药，可以阻滞更远部位的神经。,2异感定位,神经阻滞中一个常遇到的问题是要不要寻找异感？有人甚至认为“无异感，无麻醉”。问题是：即使穿刺中出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。“异感”的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。,3.神经刺激器定位,目前应用的神经器及其刺激针是经过改进的。各种规格的刺激针均是带有绝缘膜的带鞘针，

25、仅在针的尖端可以有电流通过。电流的集中，可以较正确地反应肌肉发生收缩；因是靠近神经而非刺碰神经对神经无损害。定位较正确用药量减少，成功率提高。,Faneli等总结了神经刺激器用于3996例四肢手术病人的经验。总的成功率为94%，其中肌沟臂丛阻滞成功率为94%，平均用药量24.5ml；腋路臂丛阻滞成功率为93%，平均用药量22.6ml；坐骨-股神经阻滞成功率为93%，平均用药量28.1ml。认为该法用药量少，成功率高。,4.超声和磁共振定位,近年来有将超声和磁共振技术用于神经阻滞，目的在于提高神经阻滞定位的正确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。,Marhofer先后将超声用于锁骨上

26、臂丛神经阻滞、星状神经阻滞和“三合一”阻滞。与神经刺激定位法对照，超声通过对股神经、大血管和局麻药扩散的观察，从而指导“三合一”阻滞针刺操作。,结 果,阻滞起效时间缩短；三支神经完全阻滞率提高(95%85%)。认为超声提高感觉阻滞的质量，减少神经阻滞的并发症，如血肿和神经损伤危险。,Marhofer 等其后又将磁共振用于“三合一”股神经阻滞，观察注药后局麻药的分布。结果提示，局麻药直接阻滞股神经，向外侧扩散阻滞外侧皮神经，轻度向内阻滞闭孔神经的前支；未见有闭孔神经后支被阻滞及向头端扩散至腰丛。从而，对Winnie推测的向头端扩散达到腰丛，提出质疑。,三.神经阻滞并发症的防治,外周神经阻滞尽管具

27、有对机体影响小,可用于各种年龄等的优点。但也如同其它麻醉方法存在一定的并发症和副作用,需要预防和处理。,神经阻滞并发症主要有三个方面:1.神经阻滞技术操作导致的并发症:如神经损伤、膈神经麻痹、喉返神经麻痹,、硬膜外阻滞、全脊麻、局部血肿等。,2.局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。3.局麻药所致的神经损伤。,(一)神经阻滞操作,1.颈丛和臂丛阻滞,1)气胸,易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞,系穿剌针方向不正确,进针过深所致,气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷,胸痛,呼吸困难症状。,X线检查可见肺压缩,若在25%以内可严密观察;若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。,2)喉返神经麻痹针

28、刺过深阻滞迷走神经所致,表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。,3)出血及血肿颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血肿。穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫,改变方向后再穿剌。,避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。意外穿破动脉时，应局部压迫5min。采用连续法时，应使用短斜面针。抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。,4)高位硬膜外麻醉或全脊麻主要见于颈丛阻滞或肌间沟阻滞。穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。,一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。,5)对呼吸功能的影响,膈神经

29、阻滞膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸闷和呼吸困难。,有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为40%60%。大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短,需吸氧。,6)“窃血”（steal）现象:,断指再植术后采用臂丛阻滞镇痛,若神经阻滞在手术之后才开始应用，可能发生再（移）植指（趾）血管发生“窃血”现象。即注药后再植指血流自正常水平降至几乎为零，而同时再植肢体正常

30、指血流显著增加。,这一现象的发生可能为：局部血压下降；被植肢体血管收缩物质的释放，导致再植指血管收缩。因而，为避免这一现象的发生，神经阻滞应在再植前即应用。,7)持续肌间沟臂丛阻滞致下叶肺不张52岁男性患者，既往有偶发原因不明的胸痛。全麻与肌沟臂丛阻滞复合麻醉，术后以0.2Rop维持镇痛。术后第1d发生胸痛和呼吸困难。Sardesai AM,etal.Reg Anesth Pain Med 2004,29(1):65-8,2.腰丛阻滞,1)硬膜外阻滞,Dalen 等发现小儿使用改良的Chayen 入路（L4-L5），硬膜外阻滞的发生率高（22/25例）。Farny 等报道，采用 Winnie

31、法45例中有4例出现双侧阻滞。,北京积水潭医院在一组105例后路腰丛阻滞中，出现4例硬膜外阻滞。该组穿刺点距正中线44.5 cm，刺激电流阈值均0.2 mA。出现对侧阻滞的时间为5-10 min。,对侧阻滞的可能机制,穿刺针进入椎旁间隙。腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是2.730.6cm，若针刺过于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞。Bernard认为脊神经外膜与硬膜是连续的，局麻药可沿脊神经直接进入硬膜外间隙，尤其大容量注射时，而非在椎旁间隙弥散。,2)全脊麻,可能原因:操作时,穿刺针过于靠近中线,局麻药误入蛛网膜下腔,Gentili报道一例后路腰丛阻滞导致全脊麻。,Winnie氏法腰4间

32、隙行神经阻滞，回吸无血和脑脊液，注入2%利多卡因和0.5%布比卡因合剂 3 ml。1 min后注入合剂27ml。随之发生全脊麻，低血压，患者意识消失，行气管插管、控制呼吸 3h 30min。患者无不良后果。因而，腰丛阻滞必须谨慎施行，推荐缓慢、分次注药。,腰肌间隙置管误入蛛网膜下腔患者67岁，女性，拟行全膝置换术。采用持续腰肌间隙与坐骨N阻滞,以神经刺激器诱发股四头肌收缩。超声观察到局麻药沿腰肌中部扩散。置入导管7cm。回吸阴性，试验量反应正常，随之注入0.375 Rop20ml+1%甲哌卡因20ml。,术后发现双侧感觉达T4水平及双下肢运动阻滞。CT显示导管入蛛网膜下腔。回吸无CSF。在中轴

33、阻滞消退后2h，腰丛阻滞消退。Litz RJ,etal.Reg Anesth Pain Med 2004,29(1),3)肾血肿 L3水平实施后路腰丛阻滞引起了肾被膜下血肿。作者认为，后路腰丛阻滞必须在L45水平穿刺，以避免肾损伤。Aida S,Anesthesiology,1996,84:452-5,3.神经穿刺损伤 采用异感法定位,注药时高压，应放弃注药。注药时患者主诉严重疼痛或有回缩肢体动作，应放弃注药。采用神经刺激器定位时,电流强度0.2mA,(二)药物中毒,药物中毒的原因:系局麻药误入血管内。用药量过大,多见于双侧注射。颈部血运丰富,局麻药被迅速吸收,也可能是局麻药毒性反应的原因。,

34、1.中枢神经毒性,一旦局麻药误入血管或使用大剂量吸收入血，均可致血药浓度骤然升高，引起一系列中枢中毒症状。最严重的中枢中毒症状是：惊厥、昏迷、呼吸停止。,一般出现中毒症状,血内药物浓度多在46 ug/ml。但布比卡因2ug/ml即可能出现中毒症状。局麻药引起的惊厥为全身强直阵挛性惊厥,可导致呼吸困难或停止。,预防严格操作注药时需小心和多次回吸。避免用力加压和快速注射局麻药。行双侧阻滞时应当慎重，如手术需要，建议适当降低药物浓度。注意常规用量。大剂量和长效局麻药对老人和体弱病人应慎用。,处理给氧止痉:咪唑安定,硫喷妥钠维持循环稳定,2.心脏毒性反应,1)心脏毒性不如中枢神经系统发生率高,2)局麻

35、药误注血管或用量过大，可致严重心脏毒性,3)心脏毒性的表现 心律失常：严重室性心动过缓，高度房室传导阻滞、心动过速,室颤 心肌收缩力抑制、血压下降、循环虚脱,4)不同局麻药心脏毒性不同 布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因 3 1.7 1,5)局麻药中枢神经系统毒性先于心脏毒性 但布比卡因则相反;血管内误入逾量布比卡因可引起室性心律失常与室颤。心毒与神毒之比（CC/CNS）布比卡因为3.7，利多卡因为7.1。,6)影响局麻药心脏毒性的其它因素:1）小儿 2）妊娠 3）低温 4)缺氧、CO2蓄积、酸中毒,7)心脏毒性的可能机制 对心脏的直接抑制作用 抑制心肌的Na+通道 对心肌能量代谢的抑制 抑制心肌细

36、胞的cAMP合成 使冠脉收缩，血流,四、神经阻滞的药物,1.局 麻 药,理想的局麻药:应具有弥散性能好，作用发生快；持续时间长；对中枢神经系统和心脏毒性小；无局部组织和神经毒性等。,根据手术的要求选用不同的浓度，如需镇痛和运动阻滞均完善，应选较高浓度:布比卡因和罗哌卡因0.4%0.5%。根据不同穿刺部位采用不同剂量。肌间沟入路和锁骨上入路2025 ml，锁骨下入路2530 ml，腋路40 ml。,若用于术后镇痛则可以选择最低有效浓度:如布比卡因为0.125%，罗哌卡因为0.2%，既可满足术后镇痛的需要，对运动阻滞少，又可避免长期大剂量引起药物积蓄而发生中毒反应。,罗 哌 卡 因在甲哌卡因家族中

37、与布比卡因同一类的局麻药，为纯左旋异构体；麻醉性能强，作用时间长；中枢神经系统和心脏毒性较低；低浓度下有运动阻滞和感觉阻滞分离现象。,120例，Winnie法肌间沟臂丛神经阻滞 分为罗哌卡因7.5mg/ml和布比卡因5mg/ml二组。结论 0.75%罗哌卡因与0.5%布比卡因,用于肌间沟臂丛神经阻滞的药效相似。,Hpfmamn-Kieferk,etal.Anaesth intersive care 2002,30(3):331-7,Update on ropivacaine“The most important attribute of ropivacaine,however,is its i

38、ncreased margin of safety comparisons with bupivacaine when given in equal doses.”Wang RD,at al,Expert Opin Pharmacother,2001,2:2051,Ropivacaine.“ropivacaine represents a useful alternative to bupivacaine for central and peripheral nerve blocks as well as for the management of postoperativepain reli

39、ef.”Casati A,et al.Minerva Anestesiol 2001,67(9 suppl 1):15,近年来又有左旋布比卡因问世，其作用与布比卡因相似感觉阻滞起效及完善时间，运动阻滞的起效和完善时间，两组无差异。恢复室观察两组VAS均低于25/100。未见局麻药相关的并发症，但心脏与中枢神经系统毒性低。,持续神经丛和外周神经阻滞用于术后镇痛 罗哌卡因较之布比卡因和左旋布比卡因，用于持续神经阻滞的优点：1.运动与感觉分离，较轻的运动阻滞有利于术后功能锻炼。2.大的负荷量随之持续用药，有潜在局麻药全身毒性危险。罗哌卡因心脏毒性低。动物实验显示，罗哌卡因、左旋布比卡因和布比的心脏毒性为：11.73.0 Liu SS,et al.Anesth Analg 2003,96:263,2.外周受体系统介导的镇痛药,如何防止手术的伤害性刺激引起的不良反应?全身麻醉不能阻断这一过程的发生。神经阻滞，包括中枢性神经阻滞和外周神经阻滞，在防止这一过程中有较好的作用。阿片类药物尚有外周受体系统介导的抗伤害性刺激机制的存在。,目前已在临床应用的此类药：阿片类药物和2-肾上腺素能受体激动剂，可以增加局麻药的外周神经阻滞作用。,总之，外周神经阻滞已经成为麻醉学中的一个重要分支。随着基础研究的深入，临床应用的扩展，必将成为麻醉医师临床服务的重要手段。,