基层高血压群体治疗路径探索.ppt

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1、基层高血压群体治疗路径探索,王胜煌 宁波市心血管病防治临床指导中心,前言,高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病的重要病因和危险因素。90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军,前言,基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。但是，由于基层医疗相对落后，基层医生水平参差不齐，导致指南从理论到实践、在实施过程中产生了巨大的差异如何增强指南的可操作性，探索一种具有可操作性强，易于掌握的基层高血压人群治疗路径，是一个值得探讨的课题我们将从基层高血压的流行病学特点、控制策略等方面来探索基层高血压

2、人群防治路径,主要内容,基层高血压的流行与特点基层高血压人群的有效控制策略基层高血压人群治疗的首选路径-固定复方制剂,2025年全球高血压患者将超过15亿中国预计将达3亿,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,Patricia M Kearney,et al.Lancet.2005;365:217-23.,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),中国心血管病报告-2012,王文等.中国心血管病报告2012概要,19.Hypertens Res.2004;27:70370920.中国居民营养与

3、健康状况调查报告2002综合报告，5357,中国高血压患者知晓率治疗率控制率,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%,China STATUS人群药物治疗情况(66.1%为二级以上高血压患者）,胡大一 等 中华心血管病杂志2010.3;230-8,三甲医院门诊各级高血压患者血压达标率,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80

4、mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,我国血压控制现状与发达国家相比仍存在巨大差异,美国数据,

5、中国数据,NHANES血压达标的标准定义为糖尿病或肾病130/80mmHg其他140/90mmHg中国1991年和2002年血压达标的标准定义为140/90mmHgCHINA STATUS 2009年血压达标的标准定义为糖尿病或肾病130/80mmHg其他140/90mmHg,China STATUS反映出的中国高血压患者治疗现状,接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，尤其是有并发症的高危患者，和2级以上高血压患者联合治疗的患者比例低：56.1%使用新型单片复方制剂的患者比例低：5%血压控制不佳患者的依从性较差,近3亿的高血压群体如何管理？,90%的基层高血压群体如何治疗？,高血压的高发病率和

6、低控制率引发中国高血压治疗路径的思考,Int J Clin Pract 2009;63(5):790798,?,治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3,探索适合中国基层高血压的治疗路径：患者、医生、社会对于高血压治疗的期望,Ruilope LM,et al.,Blood Pressure 2008;17(Suppl 1):5-14.,基层高血压人群的有效控制策略,优化 简化,新型单片复方制剂,世界高血压治疗的新潮流,指南推荐：血压明显升高或高危/极高危患者，推荐起始联合治疗,2010中国高血压防治指南；Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2级以上

7、高血压、超过目标值20/10mmHg，和（或）伴有多种危险因素、靶器官损伤的高危人群，初始治疗即需要2种药物联合,对于血压显著升高或高危患者，应考虑起始联合治疗,高血压联合治疗的最新推荐：2010 ASH Combination therapy in hypertension,FDC的优势降压疗效优于单药加量或自由联合的治疗策略提高依从性和节约费用FDC的优势所在作为联合治疗的首选策略,使用的降压药物平均种类,1,2,3,4,循证医学证实：血压达标需要联合应用多种降压药物,研究(研究结束时SBP值),Bakris et al.Am J Med 2004;116(5A):30S8;Dahlf e

8、t al.Lancet 2005;366:895906;Jamerson et al.Blood Press 2007;16:806;Jamerson et al.N Engl J Med 2008;359:241728,ASCOT-BPLA(136.9 mmHg),ALLHAT(138 mmHg),IDNT(138 mmHg),RENAAL(141 mmHg),UKPDS(144 mmHg),ABCD(132 mmHg),MDRD(132 mmHg),HOT(138 mmHg),AASK(128 mmHg),ACCOMPLISH(132 mmHg),Initial 2-drug combin

9、ation therapy,初始联合治疗更快控制血压,2级或3级收缩期高血压患者中展开的随机研究显示：,*,*,*,*,*,*,*P0.0001 vs 阶梯方案组*P0.0001 vs 基线,氢氯噻嗪12.5 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg+氨氯地平 5mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg,氢氯噻嗪12.5 mg+阿替洛尔 50mg+氨氯地平 5mg,Lacourcire Y,et al.Can J Cardiol 2007;23(5):377-382,高血压控制有效途径科学建议 由AHA/ACC/

10、CDC联合在线发表于高血压杂志,与ESC/ESH高血压指南2013相比，AHA科学建议：更强调以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗,固定复方制剂,基层高血压群体治疗的首选临床路径,固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法,固定单片复方制剂不是西方人发明的，在上个世纪60-70年代，我国就有复方制剂，例如复方利血平（复方降压片）、北京降压0号、珍菊降压片等传统固定单片复方制剂共同的特点：疗效充分；价廉；患者依从性相对较好使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得

11、到广泛的应用我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的远期预后,新型FDC具有非常好的血压达标率,China-STATUS研究结果显示，利尿剂作为唯一能够减少容量的降压药物，其在降压药物的使用中仅占10.1%。新型FDC可以针对不同的作用机制起到降压作用，同时可以减少药物的副作用的功效常见的新型FDC包括 ACEI/ARB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB,贝那普利/HCTZn=5,762,贝那普利/氨氯地平n=5,744,908070605040302010,37%基线血压控制率,72%,75%,*Control defined as BP 140/90 mmHgV

12、alues calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over the duration of the study.ACCOMPLISH=Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,平均血压控制率(%患者140/90 mmHg),Jamerson et al.N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al

13、.Presented at ACC 2008,38%基线血压 控制率,ACCOMPLISH：RAS抑制剂/CCB复方制剂血压达标率高达75%,缬沙坦/氨氯地平(FDC)治疗16周，87.6%的血压达标,随机,双盲,多国,平行对照研究，治疗16周,缬沙坦/氨氯地平5/160 mg,n=440,n=369,n=71,n=449,n=375,n=74,治疗16周末160/5mg组和160/10 mg组分别有45.9%and 40.7%的糖尿病患者BP 低于130/80mmHg,Patients(%),Allemann et al.J Clin Hypertens 2008;10:18594,缬沙坦/

14、氨氯地平10/160 mg,吲达帕胺联合培多普利早期达标率高,Chalmers J,et al.Journal of Hypertension.2000;18:327-337,68.8%血压达标,治疗1个月时达标患者比例,383例原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，基线血压171/95mmHg；入选患者在经过4周单盲、安慰剂导入期后，随机分入培哚普利/吲达帕胺组(n=193)或安慰剂组(n=190)，治疗12周,厄贝沙坦/氢氯噻嗪中国人群降压达标率达94%以上,舒张压90 mmHg 患者比例(%),治疗2周,治疗4周,治疗8周,22.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-

15、621.,达标,未达标,CHINA STATUS 研究：缬沙坦/氨氯地平片治疗8周，可使76.8%的中国高血压患者达标,CHINA STATUS.ACC 2013,缬沙坦/氨氯地平片每天一次对 单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估:一项上市后前瞻性观察性研究,CHINA STATUS 是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，平均年龄为58.4岁血压达标标准：BP140/90mmHg,FDC

16、作为起始降压治疗较单药加量或自由联合显著提高血压达标率,STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月,达标#患者比例(%),Feldman RD.et al.Hypertension 2009;53:646-53,20%,*,*单片复方制剂起始治疗 vs.常规治疗 P=0.028,#达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,2012年新型FDC治疗老年高血压中国专家共识提出,FDC可作为2级或以上高血压、高于靶目标值20

17、/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者起始和维持治疗药物正在接受降压药物治疗，包括单药或联合治疗的老年患者，如血压未能达标，在对进一步降压可能带来的临床获益进行充分评估的基础加用FDC药物治疗已使用1种降压药物治疗且血压未达标的老年患者，可换用FDC药物治疗；使用2种降压药物且血压达标的老年患者，从提高患者依从性、简化治疗的角度出发，可换用SPC药物治疗需要3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，如无禁忌证其药物治疗方案一般应包含1种利尿剂；依据现行指南建议，RAAS阻断剂噻嗪类利尿剂FDC可作为其药物方案的组成部分,ValVET 研究缬沙坦/氢氯噻嗪单片有效

18、降低ISH患者SBP，安全降低DBP,J Clin Hypertens(Greenwich).2011;13:722730.,在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制,ValVET研究:缬沙坦治疗老老年患者研究入选384例年龄70岁（平均年龄77.5岁）ISH患者，平均坐位血压161.1/85.1mmHg,2周,平均坐位收缩压（mmHg）,平均坐位舒张压（mmHg）,2周,复代文有效降低ISH患者SBP,复代文安全降低ISH患者DBP,国内研究同样证实：缬沙坦/氢氯噻嗪单片控制ISH患者血压效果显著,该研究共纳入67例ISH患者，在治疗前停用一切降压药物2周，然后给予缬沙坦80mg+氢氯

19、噻嗪12.5mg，治疗16周，,应用复代文治疗前后患者血压变化,P0.01,P0.05,16521,1389,798,706,临床医学2006年10月第26卷第10期,SBP降低 27mmHg,DBP 降低不到10mmHg,新型固定复方制剂更能体现优化降压,2013年ESH/ESC高血压管理指南中倾向于在联合治疗过程中使用新型FDC，减少药片的数量患者的依从性能够得到显著的提高，有助于更好的控制血压2014 JNC8在降压治疗方案策略中提出，若基线血压160/100mmHg或患者血压超过目标血压20/10，可直接启动联合治疗（自由处方联合或用新型FDC）相对于单药自由联合而言，新型FDC更能体

20、现优化降压的理念,新型FDC具有更好的降压达标率和依从性,2009年12月发表的一项大型Meta 分析比较了FDC与自由联合降压药物对于降压治疗依从性、疗效、安全性方面的优势，纳入了32331名患者，15个研究，涉及17999名患者的2个研究证实，FDC与自由联合相比可以显著提高患者治疗依从性1775名患者的5个研究证实，FDC药物较自由联合有减少不良事件的趋势，FDC较自由联合有更好的降压疗效趋势，Meta分析证实，与自由联合相比，FDC可以显著提高治疗依从性，并有减少不良事件和增强降压疗效的趋势更大规模的DARTNet研究共纳入79176名高血压患者，结果表明FDC较自由组合和单药治疗的降

21、压效果更强，且降压达标率更高（分别为57.2%、42.5%和44.9%），提示FDC降压策略具有更高的有效性通过上述两项大规模的研究可以看出，相对于自由联合降压药物而言，新型FDC具有更好的降压达标率，并且具有依从性方面的优势,缬沙坦/氨氯地平显著提高患者依从性,由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。,Zeng F,et al.Curr Med Res Opin.2010;26(12):2877-2887.,缬沙坦/氢氯噻嗪显著增加治疗持续性和依从性,Brixner DI,et al.Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.

22、,比较使用缬沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂和使用自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月,2009Meta分析：FDC较自由联合显著提高患者依从性,Gupta AK,et al.Hypertension,2009,与自由联合相比，接受FDC治疗的患者治疗依从性提高21%,新型FDC降压治疗性价比最好,一项对南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究，研究的目的在于比较氢氯噻嗪/盐酸贝那普利复方制剂和自由组药疗法（即钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用但单独给药）的患者忠诚度。该研究还评估了依从度/治疗组对医疗资源使用的影响。有2336名患者入组复方制剂组，3368名患者入组自由组药治疗

23、组。该研究发现，在患者依从性方面，复方制剂组患者均明显优于自由组药治疗组。复方制剂组患者在总医疗费用、门诊、药品及其他费用显著低于自由组药治疗组患者，但住院费用差异无显著性新型FDC 治疗性价比高，降压效果强（血压控制率可达60%以上），同时患者的依从性好，因而是提高高血压患者达标率的一把利剑。,Dickson 8:4550,NS：差异无显著性,医疗费用(US$),FDC较自由联合显著减少患者综合医疗费用,降压获益,中国人群降压治疗的益处,中国4项大型随机对照试验表明：SBP 9 mmHg/DBP 4 mmHg脑卒中 36%冠心病 3%总血管事件 34%,吲达帕胺联合培多普利降低心脑血管事件循

24、证证据充分,1.ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.2.Nigel S.Beckett,et al.N Engl J Med.2008;358:1887-98.3.PROGRESS Collaborative Group.Lancet.2001;358:1033-1041.,吲达帕胺联合培多普利降压减少卒中再发,降压才是硬道理!,高血压的高发病率、低知晓率、低控制率引发中国高血压治疗路径的思考,Int J Clin Pract 2009;63(5):790798,?,理想的治疗方案应当是使用一片降压药物，就可以满足：快速、有效

25、降压；疗效覆盖24小时；减少不良反应3,增加固定复方制剂的初始治疗同时满足患者、医生、社会对于高血压治疗的期望,治疗简单治疗负担低,患者的期望,耐受性良好副作用少,远期医疗事件少心血管并发症少,Ruilope LM,et al.,Blood Pressure 2008;17(Suppl 1):5-14.,总结,中国90%的高血压在基层，基层是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军优化和简化降压治疗应该是基层高血压人群防治的一个主要临床路径FDC可以简化和优化高血压的治疗，使高血压的群体治疗成为非常容易掌握的一项技术，减少高血压治疗的异质性，可以有效的提高控制率到60%以上，这样和我们现有的10%30%相比，可以是一个巨大的提升对中国总体高血压的控制，尤其是2级以上高血压，FDC应该作为基层高血压临床治疗路径的首选,欢迎各位专家同道指导！,