同济外科学课件PPT之胃十二指肠疾病.ppt

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1、,胃十二指肠疾病,范跃祖 教授,同济大学,第一节解剖生理概要,一、胃的解剖：1、胃的分区和位置,贲门胃底部(U区)胃体部(M区)幽门部(L区)-幽门窦(Pyloric antrum)-幽门管(Pyloric canal),2、胃的位置,腹腔左上方；上端：贲门 the left of T10 or T11；下端：幽门 the right of L1胃小弯胃大弯,3、胃壁的结构,粘膜 主细胞 壁细胞 胃底体 粘液细胞 胃泌素细胞 嗜银细胞粘膜下层肌层 外纵 中环 内斜 幽门括约肌浆膜 脏腹膜,胃窦部,3、胃的韧带,肝胃韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃脾韧带,胃左动脉,腹腔动脉,脾动脉

2、,肝总动脉,4、胃的动脉,胃左动脉胃右动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉,胃短动脉胃后动脉左膈下动脉,5、胃的静脉,胃右静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃后静脉,6.胃的淋巴结,16组：1.贲门右 2.贲门左 3.胃小弯 4.胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动A周围 8.肝总A 9.腹腔A 10.脾门 11.脾动脉干 12.肝十二指肠韧带内 13.胰头十二指肠后 14.肠系膜血管根部 15.结肠中动脉旁 16.腹主动脉旁,4群：腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群,7.神经,副交感神经 迷走神经前干 迷走神经后干,肝支,胃前支,腹腔支,胃后支,交感神经,鸭爪

3、形分支,二、胃的生理：1、胃液分泌,胃液性状：无色酸性液胃液分泌量：15002500ml日胃液成分：水 无机物：盐酸，钠，钾，氯 有机物：粘蛋白 胃蛋白酶 内因子,二、胃的生理：1、胃液分泌,胃液分泌：基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）：头相，胃相，肠相 胃液功能：消化功能 灭菌作用 保护胃粘膜 血液再生 钙和铁的吸收,2、胃的运动：,紧张性收缩蠕动,三、十二指肠的解剖和生理 1.形状、长度和分部,长度：约25cm；形状：呈C形；分部：球部:45cm；十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。降部：7-8cm 横部（水平部）：10-12c

4、m 升部；2-3cm,降部：7-8cm;腹膜外位;内侧:胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头：开口于十二 指 肠纵襞下端,是肝胰壶 腹的开口处,距门齿75cm,距幽门810cm 十二指肠小乳头:大乳头上方 1cm处,副胰管的开口处.,横部(水平部):10-12cm;十二指肠上动脉压迫综合征(wilkie综合征)：肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。,升部:2-3cm 十二指肠上襞:手术时确认空肠 的标志,动脉:胰十二指肠上动脉:上前动脉 上后动脉 胰十二指肠下动脉:下前动脉 下后动脉 静脉：汇入肝门静脉 与动脉伴行,血供：,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、概述 1.基本概念,胃十二

5、指肠溃疡：发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastric ulcer（GU）十二指肠溃疡 duodenal ulcer(DU)DU/GU为3/1,DU好发青壮年,GU比其晚10年;溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。,正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/HCO3-屏障 2）胆汁3）粘膜血流量 3）微生物 H.pylori4）细胞更新 4）药物NSAIDs5）细胞因子（PG,TGF）5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）

6、胃十二指肠节律性运动 8）应激和心理因素,保护因素粘膜屏障粘液HCO3屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子,损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶,2、病因和发病机制：,幽门螺杆菌感染：1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；,二、十二指肠溃疡,主要原因：迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多;Hp感染。2.临床特点:好发于中青年;饥饿痛或夜间痛;周期性发作,秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。,十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。,duodenal ulce

7、r,3.治疗：,目的：促进溃疡愈合；预防溃疡复发；处理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：经内科正规治疗3月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；下列溃疡病程漫长者：溃疡病史长，发作频繁，症状严重；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十 二指肠外影像者；既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术,三、胃溃疡,主要原因：各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；氢离子逆向扩散；胃潴留；Hp感染。2.临床特点:好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌

8、变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。,Endoscopy:,Gastric Ulcers,Gastric Mass,Barium Meal:,Gastric Ulcers,胃小弯侧龛影，口部可见水肿带。,胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。,胃溃疡癌变:,Gastric Cancer:Signet Ring Cells,手术适应证：经内科正规治疗3月以上，溃疡不愈合 内科治愈后短期复发者;发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔 及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡较大，直径2.02.5cm或高位溃疡 不能除外或已癌变者手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术,四、胃十

9、二指肠溃疡急性穿孔,近年来的变化:1，发病率呈上升趋势；2，年龄：逐渐趋于高龄化；3，性别：男性为多；4，部位：球部前壁多见；病理生理：急性腹膜炎，休克等。,临床表现溃疡史，近期加重；诱发因素；突发剧烈腹痛；消化道症状；体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。,辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体,诊断与鉴别,诊断：1，病史 2，体征 3，辅助检查鉴别诊断：1，急性胰腺炎 2，急性胆囊炎 3，急性阑尾炎 4，胃癌穿孔,治疗,非手术疗法：适应证(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者(2)

10、发病超48小时感染明显局限(3)全身情况差不能耐受手术者(4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。措施：胃肠减压、补液、抗生素等。注意事项：（1）严密观察病情变化，6-8小时不 减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。,手术治疗：方法：穿孔修补术。彻底的溃疡手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术优缺点：穿孔三个危险因素：主要脏器严重疾病，术前休克，穿孔时间超过24小时。,穿孔修补缝合术：穿孔8-12小时以上，有感染、水肿 年轻、病程短、穿孔小 年老、全身情况差 设备及技术条件有限,胃大部切除

11、术,穿孔大，感染不严重，全身情况好合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者胃癌穿孔,五、胃十二指肠溃疡大出血,定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。,1.询问病史：溃疡，既往出血，药物2.临床表现：主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克3.辅助检查：血细胞比积1000ml。,诊断：,4.急诊胃镜检查：大出血后2448h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。,鉴别诊断 应激溃疡,

12、胃癌,门脉高压,胆道出血,其它原因引起的上消化道出血。,治疗：非手术:大多可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量;吸氧、镇静;H2受体拮抗剂;生长抑素等。急诊胃镜,手术治疗:仅少数需急诊手术 指征:短期内出现休克；6-8h输血600-900ml无好转或 需输血1000ml/24h才能维持血压 与血细胞比积者；近期曾发生过类似大出血；正在治疗中的溃疡大出血；年龄大于60岁；合并穿孔或梗阻。时机:最好在出血后48小时之内。,手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供应动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。,六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,

13、病因病理：梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：临床表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。,诊断及鉴别：病史 临床表现 辅助检查 鉴别：1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿 2，胃癌所致的幽门溃疡 3，十二指肠以下的幽门梗阻,治疗：适应证：空腹胃液过300ml或X线钡餐检查 24h后胃内钡剂仍存留。术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压，洗胃，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。手术方法：首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神 经干切断术,七、手术原则与手术方式,约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗

14、。,1、手术适应证,反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；急性穿孔；急性大出血或反复出血；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。,2、手术目的与方法,目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除易发溃疡部位。方式:胃大部切除术:切除胃远端的2/33/4，减少胃 酸和胃泌素的分泌；迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动；迷走神经切断+胃窦切除术：同时消除神经体液性胃酸分泌,1）胃大部切除术,胃大部切除+胃肠道重建,胃大部切除术,理论根据切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;切除了大部胃体，减少

15、了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。,胃大部切除术,手术切除范围：切除远端胃2/33/4包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门+十二指肠球部近胃部分。一般以切除60%并根据病人具体情况作适当调整为适宜。,胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第1降支右侧 胃大弯胃网膜左动脉最下第1个垂直分支左侧的连线。,胃大部切除术,注意事项：切除范围：切除60%并视病人情况适调为宜。溃疡切除：一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。吻合口大小：34cm(约2横指)，相当于空肠腔直径。吻合口与结肠关系：酌情结肠前或

16、后。输入襻长度：吻合口至Treitz韧带距离，结肠后术式 68cm，结肠前术式 810cm。输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。,胃肠道重建,Billroth 式吻合Billroth 式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合,时间:1881年优点:吻合方法简单；吻合后胃肠道接近正常解剖 生理状态，术后胃肠功能紊 乱并发症少；减少胆汁胰液返流入残胃从 而减少残胃炎或残胃癌发生.缺点:常因溃疡大、炎症水肿、瘢 痕粘连，或吻合口张力大，使手术难以完成；有顾及吻合而切除不足,易 复发溃疡之弊。,Billroth 式胃大部切除,Billroth 式手术（1885年）优点：适应证较

17、广;可切除足够大胃而不必担心吻合口张 力问题,术后溃疡复发率低;难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷 置术。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较多。,Billroth 式胃大部切除,Hoffmeister法：结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Polya法：结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Moynihan法：结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。Eiselsberg法：结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。,Billroth式常见吻方法,Billroth式常见吻方法：1.Hoffmeis

18、ter法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带 1015cm处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口下45 60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。,2）迷走神经切断术,原理:阻断了迷走神经对壁细胞的刺激,消除 了神经性(头相)胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,使 壁细胞对胃泌素的敏感性降低,消除了 体液性胃酸分泌,从而促使溃疡愈合。方法:迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断除术 高选择性迷走神经切断除术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,迷走神经干切断

19、术（truncal vagotomy）,迷走神经干切断术,方法：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称 全腹腔迷走神经切断术。缺点：由于肝、胆、胰、胃和小 肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍、小 肠吸收运动失调以及顽固 性腹泻、胆囊舒缩功能障 碍致胆囊结石形成等并发 症。注意：为避免手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空 肠吻合术、胃窦切除等胃 引流手术。,选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）,方法：又称全胃迷走神经切断 术，是在迷走神经左干 分出肝支、右干分出腹 腔支以后再将迷走神经 予以切断，切断了到胃 的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分泌。优点：该

20、术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支 配，避免其他内脏功能 紊乱。注意：因支配胃窦迷走神经被 切断,术后胃蠕动减退,仍需加作幽门成形等胃 引流手。,Heineche法幽门成形术,幽门成形术,Finney法幽门成形术,高选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy）,方法：自幽门上7cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部；保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想的方法。适应证：难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指畅溃疡出血和急性穿

21、孔在控制出血与穿孔后。禁忌证：幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的病人。因此类病人手术后溃疡极易复发。,保留交感神经的壁细胞 迷走神经切断术,是近年在高选择性迷走神经切断术基础上开展的新术式；优点：针对性切断壁细胞区域迷走神经，保留了胃的血管和交感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。,八、手术效果的评定,胃迷走神经切断术疗效判断 胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定,方法1：基础胃酸分泌、增量组胺试验 判断:疗效良好:基础胃酸分泌量较术前减少80%;增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前5mmol/h。,1、迷走神经切断术疗效判断,

22、2、胃切除与迷走神经切断术疗效评定,方法：Wsick标准。判断：I级(优):术后恢复良好，无明显症状；级(良):偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻 微症状,饮食调整即可控制,不影响日 常生活；级(中):有轻到中度倾倒综合征，反流性 胃炎症状,需要药物治疗,可坚持工作，能正常生活；级(差):中、重度症状，有明显并发症或 溃疡复发，无法正常工作与生活。胃大部切除：I、II级90%，III、IV级10%,九、术后并发症 胃切除术后并发症,1.术后出血：腹腔内出血，胃出血。2.十二指肠残端破裂。3.胃肠吻合口破裂或瘘。4.术后呕吐：1)残胃蠕动无力或称胃排空延迟；2)术后梗阻：输入襻梗阻:慢性不完全性输入端

23、梗阻，急性完全性段梗阻；吻合口机械梗阻；输出段梗阻。,5.术后急性胆囊炎。6.术后急性重症胰腺炎。7.倾倒综合征 1)早期倾倒综合征:进食后30分钟内，心血管症状，胃肠道症状 2)晚期倾倒综合征(低血糖综合征):餐后 2-4h,低血糖症状8.碱性返流行胃炎。9.吻合口溃疡10.营养性并发症 1）体重减轻，2）贫血，3）腹泻及脂肪泻，4）骨病11.残胃癌12.与吻合器有关并发症,迷走神经切断术后并发症,下段食管穿孔；胃小弯缺血坏死；吞咽困难；胃排空障碍；其它：溃疡复发 腹泻 倾倒综合征 胆囊结石,第三节胃癌的外科治疗,1.流行病学,我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。好发年龄:50岁

24、以上。男女比=2:1。,2.病因学,地域环境因素：日本和我国西北、东南沿海高发。饮食生活因素：长期食用薰烤、盐腌食品-亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃 化合物等致癌物或前致癌物；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；吸烟。幽门螺杆菌感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；幽门螺杆菌毒性产物CagA、VacA促癌作用。癌前病变与癌前疾病：癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皱襞症、残胃。癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。,3.病理学,好发部位：胃窦，其次胃小弯、贲门，胃大弯和前壁较少

25、。肿瘤部位记录：上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；记录原发病变二维最大值、受累分区及程度,病变 主体在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指肠(D)残胃癌：肿瘤在吻合口处(A),胃缝合线处(S),其它部位(O),整个残胃(T)，扩散至食管(E)、十二指肠(D)、空肠(J)。,3.病理学,大体类型：早期胃癌 进展期胃癌,3.病理学,早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移者。癌灶直径在10mm以下称小胃癌；癌灶直径在5mm以下为微小胃癌;癌灶仅在胃镜活检时发现,切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。分型:型：隆起型；型：浅表型，包括：II a

26、：浅表隆起型 II b：浅表平坦型 II c：浅表凹陷型；型：凹陷型。,3.病理学,进展期胃癌 指病变深度超过粘膜下层的胃癌,即中晚期胃癌,如癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。Bormann分型：I型（息肉、肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；型（无浸润溃疡型）：癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；型（溃疡浸润型）癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶；型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃 受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃（几乎 都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。,胃癌Bormann分型,型

27、（息肉肿块型）型（溃疡限局型）型（溃疡浸润型）型（弥漫浸润型）,3.病理学-组织类型：,WHO（1990）国际分类：上皮性肿瘤：腺癌(包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化癌；不能分类的癌。类癌。日本癌症研究会（1993）普通型:包括乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化腺 癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型:腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌 类癌芬兰Lauren分类法：肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多见，癌基因累积模式可以解释发病原因；弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低

28、；其他型。,3.病理学：,转移扩散途径：1.直接浸润 2.淋巴转移:胃癌主要转移途径。16组3站 经淋巴结第1、2、3站循序转移；跳跃式淋巴转移 终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。3.血行转移 4.种植转移：女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流,形成 卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。5.微转移,胃周淋巴结分组(23组),1.贲门右 2.贲门左 3.沿胃小弯4.沿胃大弯:4sa.胃短血管旁；4sb.胃网膜左血管旁；4d.胃网膜右血管旁；5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动脉旁8.肝总动脉:8a.肝总动脉前,8p.肝总动脉后;9.腹腔动脉旁 10.脾门11.

29、脾动脉干:11p.近端脾动脉旁；11d.远端脾动脉旁12.肝十二指肠韧带：12a.肝动脉旁；12p.门静脉后；12b.胆总管旁；13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部：14v肠系膜上静脉旁；14a肠系膜上动脉旁；15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁:a1.膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；a2.腹腔干上缘至左肾静脉下缘；b1.左肾V下缘至肠系膜下动脉上缘；b2.肠系膜下A上缘至腹主A分叉处；17.胰头前 18.胰下缘 19.膈下 20.食管裂孔110.胸下部食管 111.隔上；112。后纵隔。,临床病理分期（国际抗癌协会，1988年）,肿瘤浸润深度：用T表示，T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或

30、粘膜下层（SM）：SM1:癌肿越过粘膜肌不足0.5mm，SM2:癌肿越过粘膜肌超过0.5mm。T2：肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS）。T3：肿瘤侵透浆膜（SE）。T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。TX：肿瘤侵及深度不明确。淋巴结转移：N0、N1、N2、N3 超出上述范围淋巴结归为远隔转移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴结分期强调转移淋巴结数目：pN1期转移淋巴结数:16个；pN2期转移淋巴结数:715个；pN3期转移淋巴结数16个。远处转移：M0，M1:有远处转移。,4、临床表现,早期：不明显，不典型中期：上消化道症状 恶心呕吐 呕血黑便晚期：上腹部肿块 左锁骨上淋

31、巴结肿大 直肠前凹肿块 腹水、恶病质,5、诊断与鉴别诊断,诊断：凡40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者应作以下相关检查，以防漏诊胃癌：1.胃镜检查：2.X线钡餐：可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动 情况及排空时间;但对早期胃癌诊断较困难,可借助气钡 双重对比造影。3.腹部超声：主要用于观察胃邻近脏器(特别是肝胰)受浸 润及淋巴结转移情况。4.螺旋CT:三维立体重建和模拟内腔镜技术 5.胃脱落细胞法 6.胃癌微转移诊断鉴别诊断:胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤、慢性胃炎,6、治疗,手术治疗化疗放疗其它：免疫治疗 中医中药 温热疗法 基

32、因治疗等,1）手术治疗,是胃癌最有效的治疗方法。胃癌根治原则：充分切除原发癌灶；彻底廓清冒周围淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。治疗原则：、期胃癌：R1、R2根治术；期胃癌：R3根治术；B、期胃癌：姑息切除、减症改道等。,1）手术治疗,早期胃癌的手术治疗：1.内镜下粘膜切除术 适应证：直径2cm的隆起分化型粘膜癌；直径1cm的凹陷型胃癌。2.腹腔镜下胃部分切除术 适应证：隆起型癌2.5cm、凹陷型癌1.5cm，无溃疡。3.缩小手术：切除范围或淋巴结清除范围缩小，省略切除 大网膜及横结肠系膜前叶的手术。主要包括胃部 分切除术、保留幽门的胃切除术和保留迷走神经 的胃切除术等。,进展期胃癌

33、的手术治疗：,标准胃癌根治术：切除胃3/44/5诲以上以及清除胃周第二站淋巴结。根治性全胃切除术根治性近侧胃切除术扩大胃癌根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术：联合肝或横结肠等脏器的切除术。姑息手术：姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除术；旁路手术，如胃空肠吻合术；营养造口，如空肠营养造口术。,亚临床病灶处理,对已浸出浆膜的进展期胃癌，为消灭脱落到腹腔的游离癌细胞，即亚临床病灶，可采取如下措施：1.腹腔内化疗：经皮腹腔内置管；术中皮下置腹腔泵。2.腹腔内高温灌洗：可添加ADM、DDP、MMC等。,2）化学治疗,术后辅助化疗适应证：胃癌根治术后，尤其进展期癌

34、灶5cm、病理 组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶；非根治术后病人：如姑息性切除术后、旁路 术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌 残留的病人；不能手术或再发病人，全身状态较好、无重 要脏器功能不全。化疗方案：FP方案:5FU+DDP（顺铂）FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(丝裂霉素C)EAP方案:VP-16（足叶乙甙）+ADM+DDP UFTM方案:UFT（优福定）+MMC疗程：6个周期，每个周期约4周或1月。,新辅助化疗：概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利

35、于手术；延误手术时机；化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。,2）化学治疗,术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴 结转移，腹膜播散种植，估计有残留病 灶等。目的：消灭残存病灶；提高术后生存率。方法：采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药。,2）化学治疗,联合化疗方案有效率 方案 例数 有效率（%）中位生存（月）年代FMC 43 46 NR 1989UFTM 93 60 10.1 1994 FAM 254 35 11.5 1989FAP 125 39 10.5 1987EAP 67 64 9 1989ELF 51 53 11 1990FLP 25 52 11 1994FLEP 8

36、4 68 14 1996FAMTX 100 59 9 1986FEB 45 42 9.2 1990FTLM 34 29 NR 1995,5、放射治疗,总的来说不敏感，仅能作为补救措施。术前放疗：提高手术切除率，术前2-3周开始，35-40GY 术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶，电子 线30GY 术后放疗：术中标记，提高手术效果；50-60GY复发转移放疗：局部控制、缓解症状。,6、其它治疗,免疫生物治疗 非特异性免疫增强剂：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）细胞毒性T细胞（CTL）细胞因子白细胞介素-2、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素

37、（IFN）等。中医中药：“扶正”、“驱邪”、防治化疗副作用。基因治疗：自杀基因疗法，抗血管形成基因疗法。,占胃恶性肿瘤0.58.0%,多见于青壮年；来源于粘膜下层淋巴组织。好发于胃窦、幽门 前区和胃小弯；临床表现可有淋巴瘤全身表现；治疗以手术为主，术后辅助化疗；预后较好。,胃原发性恶性淋巴瘤,占胃恶性肿瘤0.25-3.0%，多见于中老年；好发于胃体、胃底；临床表现以腹部包块为主；造影见胃壁光滑球型充盈缺损；超声胃镜 对诊断有帮助；治疗以手术为主；复发率较高，远处转移相对少见。,胃平滑肌肉瘤,思考题,掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证。掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断要点和治疗原则。掌握胃癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉主要手术并发症，如术后出血、十二指肠残端破裂、胄吻合口破裂或瘘、术后呕吐等熟悉胃和十二指肠的手术原理、原则和方法。,