危重症患者气道管理.ppt

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1、危重症患者气道管理,Company Logo,ICU患者插管中存在的顾虑,Company Logo,气管插管的并发症,1损伤2误吸 3缺氧4插管位置不当 导管误插入食管内，又不能及时发现，将导致悲剧性的结果，是气管插管最严重的并发症,5喉痉挛 是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停6插管过深7高血压及心动过速8颅内压升高,Company Logo,危重症患者气管插管时不良反应,约54%的危重症患者气管插管时有不良反应发生,Reid C,Chan L,Tweeddale M()The who,where,and whatof rapid sequence intubation:prosp

2、ective observational study ofemergency RSI outside the operating theatre.Emerg Med J 2004，21:296301,Company Logo,ICU 患者气管插管不良反应的发生率,Crit Care Med.2006 Sep;34(9):2355-61.,Company Logo,ICU 患者气管插管不良反应的发生率,Crit Care Med.2006 Sep;34(9):2355-61.,Company Logo,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物潴留实施机械通气,Company

3、Logo,特别说明,建立紧急人工气道并无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气建立人工气道和机械通气的指征不同，建立人工气道的患者不一定需要机械通气，但是进行有创机械通气必须建立人工气道,Company Logo,紧急人工气道建立的适应症,短时间内气道完整性收到破坏或气道梗阻呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素常见危重症：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂

4、或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险（UGI）、意外拔管、难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻,Company Logo,是否需急诊插管的决断,有无气管插管的适应症权衡插管的利弊当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除 呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠,Company Logo,ICU患者插管中存在的顾虑,Company Logo,插管方法,Company Logo,经口插管与经鼻插管优缺点的比较,Company Logo,气管内插管的禁忌证,Company Logo,插管方法比较,Roppolo等的研究显示

5、，经鼻气管插管的成功率为79，一次成功率为6l，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见,Roppolo LP，Vilke GM，Chan TC，et alNasotracheal intubation in the emergency department，revisitedJEmerg Med，1999，17(5)：791-799,Company Logo,插管方法比较,。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等,Company Logo,气管插管用具,面罩、气管导管、喉镜片、

6、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等,Company Logo,气管插管用具,麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成,Company Logo,气管插管用具,气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm成年女性多用ID7.08.0，插入深度21cm鼻腔插管多选用ID7.07.5小儿气管导管选择参考公式ID=岁/4+5 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12,Company Logo,其他辅助插管用具,纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：气管导管管芯（stylet）插管钳牙垫喷

7、雾器麻醉机和吸引器必须在备用状态,Company Logo,经口气管插管操作,面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”,127kg 肥胖成人,10kg小孩,中度疾病70kg成人,健康成人70kg,1 mg/kg司可林i.v.肌力恢复时间,Company Logo,经口气管插管操作,经口插管的头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffing position)，使口、咽、喉 三轴重叠,Company Logo,喉镜置入 左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔从右嘴角进入口喉镜片在前进过程中逐渐移向左侧，将舌体挡在其左侧看到会

8、厌后，将弯喉镜片置入会厌谷，将喉镜向前上方提起，显露声门,经口气管插管操作,Company Logo,经口气管插管操作,导管插入气管显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门,Company Logo,如何判断气管导管是否插入气管,观察通气时胸廓起伏及胃部情况通气时听诊胸部和腹部呼吸音挤压胸廓，注意气管导管气流及呼吸音接呼吸机看呼出气的流速波形监测患者呼气末二氧化碳紧急床旁纤支镜检查,Company Logo,快速诱导气管内插管,行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案快诱导插管目

9、的在于：快速准确地控制气道，改善低氧状态 避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症 通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症,Company Logo,快速诱导插管的操作技术,Preparation（插管的准备）Preoxygenation（给氧）Pretreatment（插管前的治疗）Paralysis with induction（镇静及肌肉松驰）Protection and positioning（气道保护及体位放置）Placement with proof（插管位置的确定）Postintubation management（插管后的处理）,Company Logo,药物的选择,理想

10、的诱导药：迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘 能提供有效镇痛 维持脑灌注压和血流动力学稳定 作用能被迅速逆转 副作用少常用诱导药包括超短效巴比妥类(如硫喷妥钠)、苯二氮茁类(如咪唑安定)和其它(如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等,Company Logo,药物诱导后气管插管低血压的发生率,Mort TC.Complications of emergency tracheal intubation:hemodynamic alterations part I.J Intensive Care Med 2007;22(3):157-165,Company Logo,芬太尼(Fentanyl),静脉注射剂

11、量25100ug，每 515min重复；后以12g/kg/h维持血流动力学不稳定的患者首选，适用于肾功能不全的患者,Company Logo,氯胺酮（Ketamine）,成人先静注0.20.75mg/kg，23min注完，而后连续520g/kg/min，当剂量超过15 mgkg时，可引起心肌抑制 氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病，颅高压、脑出血、青光眼患者禁不宜单独使用，禁用于失代偿休克和心功能不全患者,Morris IRPharmacologic aids to intubation and the rapid sequence inducti

12、onJEmerg Med Clin North Am，1998，6(4)：753768,Company Logo,咪唑安定(Midazolam),有顺行性遗忘作用起效时间25min，作用时间2030min，单次13mg iv；515min可重复;持续输注0.040.2mg/kg/h注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长推荐短期使用，当持续输注超过472h，苏醒时间无法预测,Company Logo,异丙酚（Propofol）,起效迅速，停药后苏醒快，可以降低颅内压，有遗忘作用持续静脉输注5ug/kg/min开始，每5min调整剂量，一般剂量0.52mg/kg/h不推荐使用负荷

13、剂量，儿科病人长期镇静不能使用异丙酚，成人长期镇静应注意代谢性酸中毒和心律失常使用异丙酚4872小时后要检测血浆甘油三酯浓度 异丙酚能提供良好镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用,Company Logo,药物的选择,硫喷妥钠：它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，在所有诱导药中最安全休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤者需快诱导插管时，依托咪酯不失为一种好的选择,Compan

14、y Logo,肌松药,快诱导插管理想肌松药的条件:速效，能减少误吸和低氧的风险短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸对血流动力学影响轻微全身性副作用少,Company Logo,常用肌松药剂量,单次剂量 维持时间 维持剂量(mg/kg)（min）(ug/kg/min)潘库溴铵 0.080.1 60 1 维库溴铵 0.10.2 30 1 阿曲库铵 0.5 5060 0.30.6mg/h顺式阿曲库铵 0.150.2 7080 2罗库溴铵 0.61.2 6070 1012 哌库溴铵 0.08 120 1,Company Logo,肌松药的选择,不推荐使用琥珀胆碱如需要的肌松时间较长且患者的肾功能正

15、常，选用较长效肌松药，如潘库溴铵、哌库溴铵。首选潘库溴铵。有严重心脏缺血，选用维库溴铵或阿曲库铵有显著肝肾功能不全，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全,Company Logo,潘库溴铵(Pancuronium,Pavulon),中长效肌松药，静注后1min起效，23min达高峰，临床肌松时间60min无组胺释放作用，无神经节阻滞作用，不引起低血压代谢产物经肝肾排泄，反复用药有蓄积,Company Logo,维库溴铵（万可松Vecuronium）,中效肌松药无心脏解迷走作用，无组胺释放作用，对循环影响小主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少,Company Logo,阿曲库铵（卡肌宁Atrac

16、urium）,中效肌松药经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能不全的患者有轻度组胺释放作用，少数患者会出现低血压和支气管痉挛,Company Logo,顺式阿曲库铵（Cisatracurium desylate）,效力是阿曲库铵的23倍,Company Logo,罗库溴铵（爱可松 Esmeron）,在所有非去极化肌松药中起效最快，作用强度小对心血管系统影响小，无组胺释放作用代谢产物经胆汁排除，肾脏其次,Company Logo,哌库溴铵（阿端 Pipecuronium）,长效肌松药,强度是维库溴铵的1.5倍对心血管影响小，无组胺释放作用主要经肾脏排泄，肾功能不全时时效延长，肾功能衰竭时禁

17、用,Company Logo,国内重症患者气管插管现状,对躁动、牙关紧闭的患者可给予适当镇静治疗，加入咪达唑仑25 mg，必要时35 min后可重复用药一次，以仍可保留患者自主呼吸，同时可安静配合气管插管，喉镜置入口腔无明显阻力为宜,中国危重病急救医学杂志2010vol22（8）：498-499,Company Logo,困难气道,困难气道定义：是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和/或气管插管困难面罩通气困难是指在面罩下给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SPO2 90%的患者无法维持在90以上喉镜暴露困难是在插管喉镜下无法看到声门的任何一个部分气管插管困难：常

18、规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上插管失败,Company Logo,困难气道和失败气道,急诊室困难插管的发生率为35“332”法则是以患者的手指为标准，分别测量张口度(了解喉镜和气管导管置入是否困难)、颏骨一舌骨距离(评估下颌间隙是否足够)、舌骨一甲状软骨切迹距离(反映喉的位置是否足够低，以满足经口插管)，能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低,Ron M Walls，Robert C Luten，Michael F Murphy，et a1Basic airwaymanagementMIn：Manual of emergency airway management2n

19、d editionPhiladelphia：Lippincott Williams&Wilkins20041336,Company Logo,美国国家急诊气道处理指南提出的“柠檬”法则,L(Look externally)视诊E(Evaluate the 3-3-2 rule)评估“3-3-2”法M(Mallampati)Mallampati视野分级O(Obstrution?)上呼吸道有阻塞吗？N(Neck mobility)颈部的活动,Company Logo,头颈活动度,检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要,Company

20、Logo,检查甲颏距离,正常值在6.5 cm以上如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难,Company Logo,气道分级,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭,Mallampati气道分级：方法：端坐最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部,Company Logo,失败气道,“美国国家急诊气道处理指南”将“失败气道”定义：3次插管尝试失败但BMV满意(即“不能插管但能通气”)，此时应选择其它插管方法(如纤支镜)，必要时放弃插管。“不能插管也不能通气”：发生率在手术室为01，手术室外更高，一旦发生，预后不佳可以选择插入LMA、ETC、行经气管喷

21、射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法,Company Logo,困难气道,常用困难气道插管气管导管法管芯(stylet)插管探条（树胶弹性探条）喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管,Company Logo,弹性插管探条,Company Logo,弹性插管探条,Gum elastic bougie,简称bougie，是以聚乙烯塑料为材料制成,直径5mm,长度60cm,前端2.5cm处塑成35度J型，头端为平滑的圆凸型，2.5cm处有侧孔，bougie中空，尾端可接导管转换接头，可通气由于聚乙烯塑料具有一定的柔韧性，使引导气管导管具有一定的可塑性,Company Logo,紧急建立气道,用50

22、ml针筒的针头，行环甲膜穿刺然后连接5ml针筒，将5ml针筒的芯拔掉，然后在针筒里面，放入7.5号的气管导管，气囊充气，然后就可以象气管插管一样用麻醉机或皮球控制呼吸了,Company Logo,喉罩,Company Logo,气管食管联合通气管,Company Logo,逆行气管插管示意图,Company Logo,更换气管插管,适应症：气囊漏气或破裂；导管不通畅；鼻窦炎；改善气流阻力方法：常规方法：氧预充、吸痰、气囊放气、利多卡因喷雾局部麻醉后(必要时镇静），2人操作，一人拔旧管，另一位立即置入新管引导式换管：专门的气管插管引导管，北京朝阳医院姜超等实用一次性塑料胃管（前2/3涂润滑剂）作

23、为引导管,Company Logo,危重症患者气道管理,Donald E，Airway Management in Critically Ill Patients，Lung(2010):181-192,Company Logo,减少插管的并发症,医师的培训插管设备的完善ICU气管插管的集束化管理,Company Logo,用无创通气方式优于传统氧预充方式,Baillard C,Fosse JP,Sebbane M,Chanques G,Vincent F,Courouble P,et al.Noninvasive ventilation improves preoxygenation befo

24、re intubation of hypoxic patients.Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2):171-177.,Company Logo,减少插管的并发症,Company Logo,ICU气管插管的集束化管理,插管前准备：2个操作者 液体准备：250500mlNS（急性左心衰除外）镇静药物准备 氧预充（NPPV，PSV515 cmH2O，VT68ml/kg,PEEP5 cmH2O,FiO2100%)插管过程：RSI（依托咪酯0.20.3mg/kg或氯胺酮1.5mg/kg联合司克林11.5mg/kg(患者无过敏，高血钾，严重酸中毒，急性或慢性神经

25、肌肉疾病，烧伤时间48H,无骨髓瘤）插管后处理：确定导管的位置 DBP35mmHg，去甲肾上腺素 镇静 初始保护性通气：VT68ml/kg，PEEP5 cmH2O，R1020次/min，FiO2100%，Pplat30 cmH2O),Jaber S,et al.An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit:a prospective,multiple-center study.Intensive Care Med 2010,36:24

26、8255,Company Logo,ICU患者插管中存在的顾虑,Company Logo,气管切开,气管切开在ICU住院患者中非常常见约10%患者在机械通气3天内因延长机械通气的需要或保护气道的需要行气管切开长期的呼衰是气管切开的主要原因，昏迷、气道保护性反射缺失也是危重症气管切开的指针症,Charles G，Tracheostomy:Why,When,and How?Respir Care 2010;55(8):1056 1068,Company Logo,气管切开的好处,套管脱出，较容易重新插入减少喉损伤可较好地吸引分泌物较少发生套管堵塞口腔损伤小改善病人舒适度容易口腔护理和清洁,改善说话

27、能力保留声门的功能较好的吞咽，允许经口进食对气流的阻力较低较小的导管死腔较低的自主呼吸功较快撤机,Company Logo,气管切开,对于危重症患者何时行气管切开目前尚有争议气管插管保留多长时间需行气管切开？一般可安全保留7-14天，多数学者主张23周 气管切开究竟是早切还是晚切好？早期切开可以减少VAP的发生，缩短ICU住院 时间等，但尚缺乏大规模临床研究,Charles G，Tracheostomy:Why,When,and How?Respir Care 2010;55(8):1056 1068,Company Logo,小结,有自主呼吸不是急救插管的禁忌症，有指征的患者权衡利弊之后早期气道开放怎样实施急救气管插管？-规范流程，培养医师技能，减少并发症的发生，插管技能的提高是硬道理；视情况选择合适的插管方法ICU危重症患者插管前胃管负压吸引何时气管切开-急救时开放气道首选气管插管,Thank You!,