动态心电图临床应用培训.ppt

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1、动态心电图临床应用培训,1957 年 Holter博士发明动态心电图,当时的Holter记录器重达81千克，患者只能坐着和睡着来记录24小时心电图，不能完成日常活动状态下的心电图纪录，不能应用于临床。,1963年Dermar先生和j.Holter先生共同研发 出世界上第一台24小时动态心电图记录仪。称其为HOLTER,并在美国康奈尔大学医学院投入临床应用。,我国动态心电图机应用及发展,1978年301医院（解放军总医院）率先引进了我国第一台动态心电图机应用于临床，并报道了其在心律失常、冠心病等方面的诊断的优越性，此后全国各家医院纷纷开展此项检查。目前已普及至县级医院，大大提高了心电图的检出率。

2、,动态心电图的发展,动态心电图机临床应用三十几年来，随着计算机和分析软件的不断完善，其分析速度和精确性不断提高，为临床提供的信息也更加丰富。其发展速度用日新月异一点不为过。特别是GE公司研发的MARS数字化动态心电图机，应用数学统计学的方法，将各种心律失常及其它心电图改变以量化的表现形式展示给医生，大大提高了动态分析的准确性，改变了动态心电图人为因素的影响。,（一）主要适应症,心悸、头晕、晕厥；确定心悸、气短、头晕、晕厥症状是否与心律失常有关1、快速室上性心动过速2、室性心动过速3、阻滞停搏,（二）对病窦（）综合症的诊断标准：,1、24h窦性心搏数8万次2、最高窦性心律90次/min3、最低窦

3、性心律40次/min4、平均心律50次/min5、出现频发窦性停搏6、频发。以上窦房阻滞7、慢快综合症，心电图表现，快速房性心律失常，窦性阻滞,（三）心肌缺血,1、症状性一过性心肌缺血2、无症状心肌缺血3、静脉溶栓治疗心肌梗死再通的评定，用药后0.5h2h内ST下降1/2，发生再灌注心律失常，加速性室性心动过速,Holter 能对心肌缺血进行综合分析,冠脉造影是心肌缺血,冠心病诊断的金标准,但其仅限于冠脉病变形态学方面的诊断,对冠脉的功能,对冠脉的储备,对心肌缺血阈值,对缺血发作的程度,昼夜分布的规律.引起缺血的心率阈值.心肌缺血总负荷等都不能给予相关的评价,并因冠脉造影属于有创检查而不能多次

4、重复的进行,相反这些都是Holter检测技术的长处.,Holter是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法,运动试验是心肌缺血最常用的检测和评价方法,运动负荷试验采用ST下移1mm为心肌缺血的诊断标 准,运动试验检测的是病人进行中等程度以上运动时的心肌缺血,运动试验时心肌耗氧量增加,使以有冠脉病变的患者发生心肌氧的供需之间平衡的破坏,因此出现缺血的症状及缺血性心电图改变.Holter检测的心肌缺血中有20%不伴心率的改变,其反映的是日常活动状态下心肌缺血的情况,说明除心率增加是诱发心肌缺血的机制外,冠状动脉张力增加,甚至冠状动脉不同程度的痉挛都在日常活动时心肌缺血的发生中起重要作用,其机制是需求增

5、加和供给减少两方面的原因所致.,对心肌缺血评估的内容,.ST 偏移发生的导联.ST 偏移发生的持续时间.ST 偏移发生前后的心率 4.ST 偏移的程度.ST 偏移的发生次数.ST 偏移与活动的关系.计算心肌缺血总负荷.了解ST 偏移的趋势,(四)评价介入治疗的疗效,不少医生误认为Holter检测心肌缺血的这些功能完全能被冠状动脉造影或运动试验所代替,但他们忽视了介入性冠状动脉造影是一种有创的检查手段,而Holter检测是一种无创的方法,可多次重复检查,能对介入治疗前后进行对比,了解介入治疗的疗效,并做出评价.定期复查还可了解冠状动脉的动态变化,诊断有无冠状动脉再狭窄的发生等.Holter所提供

6、的许多有价值的信息.是其它检测方法无法获得的,所以也是其它检测方式不可替代的,（五）捕捉心律失常,1、某些心律失常是器质性心脏病的早期唯一表现2、特宽形室性早搏 QRS 0.16S，反映心肌病变3、洋地黄类药物过量时，发生多源.频发室性早搏，传导阻滞及各种异位性心动过速4、RonT室性早搏，提示患者有发生室速、室颤的危险性5.频发室性早搏患者的临床分类 病理性 生理性,（六）评价心律失常的危险性,1、无症状心脏病患者发生短暂心脏停搏，可无任何症状，若停搏时间较长可诱发突然死亡2、冠心病伴严重心律失常有较多的危险性，伴心肌缺血、心功能不全、心脏扩大、传导障碍猝死的危险性增加，急性心梗合并多形、多

7、源室性早搏及快速的室性心动过速，有更大的危险性及猝死的可能3、扩张性心脏病发生室性心动过速，一般存活率三年期50 4、肺心病、风心病、多源频发房早是房颤的先兆 5、阵发性室上速、阵发性预激的捕捉,(七)Holter是心源性猝死最有价值的预测方法,由哈佛医学院医学研究中心发明的T波电替(TW A)和由德国慕尼黑医学中心发明的心率振荡(H R T)以被证实是心肌梗塞后患者发生心脏性猝死的强烈的独立预测因子.目前,缺血性心脏病患者进行危险分层已日益受到重视.近来,多项指标被用来预测MI后患者的长期预后,如左室功能不全,频发室早,心率变异,T波改变,QT离散度等,但这些指标的阳性预测值低,假阳性率高,

8、甚至联合几项预测值也很少超过30%.因此,作为独立预测因子,T W A 和 H R T一经提出就受广泛关注.,（八）评价抗心绞痛及心律失常药物的疗效,1、评价抗心绞痛药物有效的标准：心绞痛发作减少、程度减轻。动态心电图心肌缺血总负荷（ST下降幅度下降时间mm/min）减少2、评价抗心律失常药物的标准，治疗后较治疗前早搏数减少50以上，成对早搏数减少90，心动过速消失,（九）评定起搏器的功能,1、起搏失败2、感知不足3、感知过度,(十)心率变异性的发展,自1977年Wolf报告心率变异性的降低与急性心肌梗塞患者死亡率升高成正相关后,有关心率变异性的应用进入临床研究,直到1984年Ewing报告利

9、用动态心电图记录24小时心电信息进行心率变异性研究后,才揭开了心率变异性研究的帷幕.此后关于心率变异性研究的文章呈逐年上升,90年代达到颠峰.心率变异性研究的准确性取决于:1)所使用仪器自动检测的准确性和剔除坏点的能力.2)研究证明心率变异性降低的预测价值随着记录时间的増加而増加.短程记录的HRV在患者危险度的预测中,与24小时的心率变异性相比,灵敏度相同而特异性较低.因此,在心梗后危险度分级的研究中,建议使用24小时记录.,心率变异性的临床应用,1)急性心肌梗塞与心率变异性:急性心肌梗塞后自主神经功能受到损害,疼痛刺激,使肌体处于应激状态,表现为交感神经兴奋性增强,血中儿茶酚胺水平升高,迷走

10、神经功能相对抑止,临床表现为心动过速,恶性室性心律失常,心功能不全甚至猝死.其机理是:1心脏自主神经功能性或器质性损害,导致交感神经和迷走神经功能失衡;2窦房结细胞对神经冲动的刺激的敏感性降低.,2)心率变异性在评估急性心肌梗塞预后的作用,1978年Wolf等首先报到了心肌梗塞后心率变异性减小与严重心律失常和心源性猝死密切相关.根据荷兰6693例前瞻性研究结果显示:心肌梗塞后心率变异性下降提示:迷走神经对心脏控制力下降以及交感神经对心脏控制占优势,从而导致心肌电不稳定,这是恶性心律失常发生的基础,心肌梗塞后心率变异性越小,其生存率越低.,3)心率变异在糖尿病中的应用,糖尿病的一个并发症是自主神

11、经病变,主要表现为交感和副交感通路中的小神 经纤维的早发和广泛的神经元的退变.糖尿病一但出现自主神经病变的临床表现,预测5年死亡率为50%.因此,早期亚临床阶段诊断出自主神经功能失常对危险分级以及后来的治疗都是很中要的.对患有或怀疑患有糖尿病自主神经病变的病人有三种测量心率变异的方法:1)简单的床旁RR间期法;2)长程时域分析法,比短程分析灵敏度更高,重复性更好.3)在短时稳定状态下进行频域分析,可以将交感性和副交感性的异常区分开来.,4)充血性心衰竭与心率变异性,交感神经张力的升高增加了心衰患者的总死亡率和心源性死亡率,积极降低心衰患者交感神经的活性,调节交感与迷感神经张力的平衡,对于改善慢性心衰患者的预后具有不可估测的价值.,5)高血压病与心率变异性,有足够的流行病学证据支持自主神经系统在高血压发展和血压调节中起重要的作用,心率变异性与收缩压的相关性大于与舒张压的相关性,有收缩期高血压的其心率变异性均减低.没有高血压病的男性,当其心率变异性减低时有发展成高血压的危险,目前的临床研究提示高血压病患者心率变异性时域和频域均有减少.,