副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治.ppt

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1、副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治 宣汉县人民医院肿瘤科 廖小林,副癌综合征Paraneoplastic Syndrome,定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致的症状或体征原因：肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）约20%的肿瘤有副癌综合征首发症状、复发的预示、治疗有效的提示,副癌综合征的常见表现,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征,最常见于肺癌，占此综合征的50%以SCLC及支气管类癌多见37%的SCLC有此综合征其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌临床表现：因两类原发病而不同,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现,由SCLC引起时发展迅速，病情重，病程短发展

2、不到向心性肥胖、紫纹以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预后差,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现,由其他肿瘤引起时发展相对缓慢，病情轻，病程长典型的Cushing综合征：满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩进行性营养不良、水肿、精神失常,异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的治疗,治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽对症治疗：,异位抗利尿激素分泌异常综合征,ADH分泌异常综合征（SIADH）最常见于肺癌315%的SCLC有此综合征其他肿瘤：腺癌有此症状似乎：生存期长

3、？,异位抗利尿激素分泌异常综合征临床表现,低钠血症、水潴留 致：头痛、注意力记忆力下降、肌肉痉挛、纳差、疲乏、意识不清、幻觉、癫痫、昏迷原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，尿钠增多,异位抗利尿激素分泌异常综合征的治疗,治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌对症治疗：补充高渗钠：3%NaCl静滴限制水量摄入利尿：呋塞米,高钙血症,原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位合成Vit D鳞癌多见肺癌多见，占肺癌的12.5%其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤同时伴低血磷,高钙血症的临床表现,有症状者少症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱 意识

4、模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、T宽、传导阻滞、心律失常,高钙血症的治疗,当血钙3.75mmol/L：水化、利尿（噻嗪类利尿药应禁用）当血钙3.75mmol/L（高钙危象）：扩充血容量，纠正脱水加速尿钙排出：利尿减少骨重吸收治疗原发肿瘤,减少骨重吸收,降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，每6小时肌注或皮下注射1次 6h内可使血钙降低0.250.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用帕米磷酸二钠：3.560mg，4.090mg氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收,降钙素

5、异位分泌,常见于SCLC，NSCLC少见一般无明显症状低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高治疗原发肿瘤，补钙,类癌综合征,常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌体内产生过多的5-羟色胺所致表现：面部潮红、心动过速、血压升高、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、顽固性腹泻无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤,胸腔积液,胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态平衡状态胸膜腔内液体形成过快或者是吸收过缓产生胸腔积液（胸水）,胸水产生的机制,脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸膜腔压约-5cmH2O，其流体静

6、水压等于30-（-5）=35吸收的压力：血浆胶体渗透压约34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度为34-5=29结果：差为35-29=6,胸腔积液产生的机制,胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞,恶性胸腔积液,病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致恶性肿瘤常见并发症之一24%50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤

7、（10%）恶性胸腔积液一般增长迅速,恶性胸腔积液症状,多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、乏力、贫血等1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液2/3主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳,恶性胸腔积液症状,呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速度和肺功能有关呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、气急、心悸、不能平卧等大量胸腔积液：患侧卧位胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致,恶性胸腔积液的体格检查,可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满触觉语颤减弱局部叩诊浊音呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）,恶性胸腔积液

8、的特点,多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分淡黄色常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖CA125常升高根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高于血中的相应检查1/3 2/3胸水中可能查到癌细胞,恶性胸腔积液的诊断方法,胸腔穿刺抽液细胞学检查，1/3 2/3胸腔闭式引流取胸水检查胸膜穿刺活检，46%胸腔镜检查，95%可确诊,胸腔穿刺术,诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险以胸腔穿刺后置管引流为宜B超定位，选较低位置紧贴下一肋骨上缘进针,胸腔内置管引流术,应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。夹管24小时后再放管排液常用中

9、心静脉导管，黏时采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞,胸腔内药物注射,抗癌，化学性炎症，粘连局部浓度高，13mm常用药物：顺铂4060mg 卡铂100200mg博莱霉素4560mg丝裂霉素10mg白介素100300wu等等,预 后,原发病不同，差异较大出现恶性胸水的死亡率：1月50%，3月65%，6月82%，1年以上者仅生存1015%中位生存期612月肺癌出现恶性胸水后70%于36月内死亡,恶性胸水的疗效评价标准,CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，4周PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，4周NC（无变化）：未达到以上指标,恶性心包积液,快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏3327例尸检5%心脏受侵

10、：心包45%，心肌32%，两者22%常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌25%，白血病、淋巴瘤、胃肠癌等远比胸腹水凶险,恶性心包积液的症状,急性250ml，慢性1000ml心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，放射痛心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，血压下降，循环衰竭压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等,恶性心包积液的检查,X线：250ml难发现，500ml心影增大，1000ml烧瓶状CT：3mm，10-20漏，20-30渗，40-50血性B超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-1000ml，25mm1000ml

11、少量50-100，中等量100-500，大量超过500,恶性心包积液的检查,血性占2/3恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90%送检量大，离心沉淀，送后抽出液生化：蛋白高，LDH高，Ca125或CEA明显高,心包穿刺置管引流,B超定位，B超引导下穿刺缓解症状迅速而显著引流量：100ml/首次，500ml/次，因人而定肝素封管局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，地米2mg 顺铂10-20mg，卡铂100mg，丝裂霉素6-8mg，5-Fu，博莱霉素等一般不用硬化剂、白介素有效率80%以上,Thanks for your attention,恶性心包积液的疗效评价标准,CR：消失，症状明显缓解，维持30天PR：减少50%以上，症状部分缓解，维持30天NC（无效）：未达到以上指标，症状无缓解或加重,