严重创伤的现场救治.ppt

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1、严重创伤的现场救治急救中心,多发伤逐渐被人所认识和重视,流行病学特点 致死、致残率高 抢救成功率低,快速评价伤情,对危重伤员的评价要有轻重缓急的先后次序。具体实施时按A、B、C、D、E 依次考虑,A(Airway)气道情况：,判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻保持气道通畅的方法：清除口腔、气道异物；吸除痰液、血液 手法解除舌后坠 放置口咽管 气管内插管 紧急情况下可行环甲膜切开,B(Breathing)呼吸情况：,呼吸是否正常特别注意张力性气胸及连枷胸的存在可分别给予穿刺抽气减压对伤口加压包扎及胸廓固定,C(Circulation)循环情况：,血压的估计：若桡动脉、股动脉、或颈内动脉可触及 则血

2、压至少为80、70、60 mmHg 毛细血管再充盈时间：评价组织灌注情况，正常在2秒以内 大出血首先用手指直接压迫 然后用敷料加压包扎 对于下腹部及下肢伤口 应用抗休克裤加压止血,D(Disability)神经系统障碍：,观察 瞳孔大小、对光反射估计昏迷指数（GCS）有无偏瘫与截瘫等,格拉斯哥昏迷分级（GCS）,睁眼反应 评分言语反应 评分运动反应 评分自动睁眼4回答正确 5遵嘱运动 6呼唤睁眼3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼1只能发音 2刺痛肢曲 3 不能发音 1刺痛肢伸 2 不能活动 1,E(Exposure)充分暴露：,根据现场情况充分暴露全身各部位以

3、发现危机生命的重要损伤此项应放在最后在天气寒冷时要尽快检查完毕后尽快穿衣保暖,处理休克与缺氧,应用乳酸林格氏液静脉输液吸氧,迅速送往就近注意有条件救治的医院,转运过程中注意事项：与医院保持联系，并报告病情变化 以便医院根据伤情作好人力物力准备要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、脉搏、血压变化，作好记录保持呼吸道通畅颈椎损伤或昏迷不能除外颈椎损伤的患者 应佩戴颈托转运长骨干骨折伤员应用木板临时固定，以防途中进一步损伤神经血管并减少疼痛活动性出血伤口应用敷料包扎后再转运,急诊室快速伤情判断,严重多发伤的诊治程序,Freeland等提出“CRASH PLAN”程序急诊室医生应牢记,C Cardiac（心

4、脏）R Respiratory（呼吸）A Abdomen（腹部）S Spine（脊髓）H Head（头部）,P Pelvis（骨盆）L Limbs（四肢）A Arteries（动脉）N Nerves（神经）,严重多发伤的抢救程序,“VIPC”程序急诊室医生应牢记,V(Ventilation)要求保持呼吸道通畅及充分供氧：,1.颅脑损伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、痰液及分泌物，气管内插管，机械通气2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤 早期作环甲膜切开或气管切开,I(Infusion)输液、输血扩充血容量及细胞外液：,Lucas 主张对严重多发伤休克伤员一律在来诊第一个1530分钟内快速输入平衡盐

5、液2000ml，然后再输血此为快速补充血容量，建立有效的输液通道至关重要,P(Pulsation)对心泵功能的监测：,要监测心电图、CVP以明确是低血容量休克，还是心源性休克胸部外伤可因心肌挫伤心包填塞心肌梗塞或冠状动脉气栓而导致心泵衰竭对心源性休克应查明原因，针对治疗,C(Control bleeding)紧急控制明显或隐蔽性出血,多发伤的手术顺序,一名伤员可能有2处以上的部位损伤需手术治疗这就有一个手术的顺序问题。原则是：凡是影响循环、呼吸功能的创伤如胸外伤；颈部外伤；影响呼吸的颌面外伤必须优先处理有猛烈出血的创伤也需立即处理有人提出按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四肢的顺序处理但究竟何者

6、为先，还要根据具体伤情作出决定如两种情况均危及生命应争分夺秒地同时进行手术抢救,北京急救中心外科对四肢骨折的处理采取“三优先”原则1.长骨干优先2.手术内固定优先3.髓内固定优先骨折早期内固定的有点：便于护理、可减少肺部感染、减少褥疮等并发症,严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误,1.切勿滥用血管收缩药,创伤性休克抢救原则是快速、大量输液、输血以纠正血容量不足，决不能应用升压药代替输液。若血压极低有心脏停止的可能，可临时应用血管收缩剂提高血压。,2.对严重骨盆骨折病人要立即给予固定，再搬运检查,骨盆骨折早期容易漏诊，查体若发现有骨盆骨折（挤压分离试验）往往提示有严重骨折，为减少出血一定要立即给

7、予固定再搬动检查,3.对严重失血性休克的抢救一定要建立有效的输液通路23条，其中要有一条为深静脉，一方面为快速输液输血，另外监测CVP，这样才能保证在短时间快速恢复血容量,校园网服务器,工作站,颅内高压的病理生理过程,颅内压增高,颅内静脉压增高,脑血流减少,血管自动调节反应,脑血流量调节,脑组织缺血、缺氧,呼吸及心血管中枢衰竭,脑干受压,脑疝,脑组织移位,脑脊液置换、容积代偿,脑水肿,全身血管加压反应,CT,薄层硬膜下出血或小的脑内血肿,GCS 6颅内压增高CT复查过度换气、甘露醇巴比妥类药物,GCS 7保守治疗 6小时后复查CT,CT血肿直径,3cm保守治疗 复查CT,35cm 颅内压监测,

8、5cm 手术,手术,保守治疗,CT硬膜下血肿厚度10cm,外减压甘露醇、甘油巴比妥类药物、过度换气,手术,开颅颅内压增高过度换气、甘露醇、甘油巴比妥类药物,颅脑损伤救治中常用的手术,一、颅骨凹陷骨折,适应征:1.骨折凹陷超过1cm 2.骨折片刺破硬脑膜，合并脑挫伤或脑内血肿 3.骨折位于功能区，引起偏瘫、失语或局灶性癫痫 4.骨折位于大脑静脉窦表面，造成血流受阻，颅内压增高 5.骨折位于前额，严重影响美容禁忌征：1.深度1cm的非功能区凹陷骨折 2.无颅内压增高的静脉窦区凹陷骨折 3.婴幼儿的“乒乓球样”凹陷骨折,凹陷骨折的手术方法,粉碎凹陷骨折清除术凹陷骨折复位术（钻孔撬拨骨瓣取下整复）静脉

9、窦上方凹陷骨折手术方法,二、硬膜外血肿,X线平片了解骨折线硬膜悬吊跨矢状窦血肿大出血的控制硬膜下探查棘孔填塞幕上下骑跨血肿,三、硬膜下血肿,额部血肿，骨瓣宁前勿后额前颅窝底及颞极同时存在血肿的骨瓣设计液化坏死脑组织清除问题警惕大脑上静脉的损伤,四、脑内血肿、脑室血肿,五、静脉窦损伤类型,静脉窦横断静脉窦裂伤静脉窦挫伤、受压创伤后血栓形成,静脉窦损伤手术目的,取出静脉窦内异物，恢复窦腔通畅防止窦腔内感染继发血栓形成,静脉窦损伤手术注意事项,预防出血过多导致休克预防空气栓塞先钻孔咬除窦内异物四周骨质取出窦内异物之前先行硬膜悬吊取出异物后，如窦内有血栓一并取出并立即用手指压迫破口，控制出血。,各类窦

10、损伤的处理方法,短小裂伤线型裂伤窦壁缺损窦横断伤,重型颅脑损伤手术后治疗,保持呼吸道通畅，气管切开控制体温34C35 C之间,低温疗法的利与弊,利：1.降低脑组织基础代谢率，每下降1 C，基础代谢率可降低约7，减慢缺氧时ATP的消耗和乳酸血症的发展，进而提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力 2.降低颅内压改善脑水肿，每下降1 C，脑血流减少6.7%，颅内压下降5.5%3.低温促进镁离子由细胞外进入细胞内，减少钙离子内流，有利于稳定细胞膜功能弊：1.低温血液粘稠淤滞，携氧能力下降，不利脑供氧 2.老年人、有心脏病者易引起心律失常,三、防治消化道出血,留置胃管监测胃液PH，将PH控制在56（7），可应用

11、高舒达或洛塞克40mg每日12次胃内注入冰盐水，将胃壁温度降至10C14 C，可降低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌减少75，胃血流减少66，出血可停止胃镜下局部喷洒止血剂经股动脉插管，行局部出血动脉注射硬化剂治疗纠正凝血障碍（输新鲜血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物）剖腹手术、胃部分或大部分切除,四、呼吸机应用,维持 PaCO2 2530mmHg PaO2 80-100mmHg,五、脱水药的应用问题,20甘露醇125ml静脉点滴BidQ8h Q6h20甘露醇250ml静脉点滴BidQ8h Q6h白蛋白应用,六、高压氧治疗,11.5大气压，一次2小时在高压氧舱中吸氧，因肺泡与肺静脉氧分压差增大，血氧弥散量可增加近20倍，血浆物理溶解量从0.3ml%，可提高到5.46.6ml%，此时即使失血量为全身60，物理溶解的氧亦能满足机体需要,