七起典型案例分析(中油案例).ppt

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1、深刻汲取事故教训 全面加强HSE管理,集团公司HSE委员会办公室,二六年五月十九日,各位领导：为深入贯彻落实中油集团公司油气田企业安全环保座谈会议精神，认真汲取典型事故教训，全面加强HSE管理，有效防范类似事故发生，按照会议安排，我对七起典型事故案例进行分析。,案例一 塔里木塔中823井井喷事故案例分析案例二 辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析案例三 西南“1.20”爆炸着火事故案例分析案例四 克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析案例五 长庆“330”一氧化碳中毒事故案例分析案例六 大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析案例七 大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析,井喷事故案例分析,案例

2、一塔里木塔中823井井喷事故案例分析,一、基本情况,塔中823井是塔中区块的重点勘探评价井，是2005年发现的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田，资源量达3.6亿吨。该井由胜利钻井公司60130钻井队承钻，2005年12月26日7时15分，在拆井口采油树作业过程中发生井喷失控事故。,井喷事故案例分析,二、事故经过,该井进行裸眼试油射孔后，坐封隔器不成功，油、套管相互连通，压力上升。决定进行压井，压井之后静止观察时，套压回升。再次压井后10分钟拆井口采油树。当吊开采油树约2分钟左右，井口有轻微外溢。于是抢接油管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷出高度已达2m左右，抢接失败。试油监督到现场后指挥重新抢装采

3、油树，再次失败，这时井口泥浆已喷出钻台面以上，最终导致井喷失控。,井喷事故案例分析,1、直接原因,三、原因分析,井喷事故案例分析,在液柱压力没有平衡地层压力的情况下，进行拆井口作业，是导致井喷失控事故的直接原因。,2、间接原因,违反了压井之后再观察8-12小时进行作业的技术指令。压井之后，只观察了10分钟。违反了正反挤压井作业的指令，只进行了反挤压井。作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。,井喷事故案例分析,3、管理原因,甲方现场监督人员在夜间进行换装井口高风险作业时，没有到达现场。乙方没有按照规定，在进行换装井口高风险作业时，通知甲方监督和技术部人员。现场没有制定

4、硫化氢安全防护和应急措施，没有配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。60130钻井队的技术人员是2004年林业学院林业专业毕业的，现场经验严重缺乏，导致出现复杂情况后，现场得不到应有的技术支持。,井喷事故案例分析,施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。起管柱前，必须要压稳地层。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口过程中，必须快速连续作业。在“三高”地区作业，必须制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。,井喷事故案例分析,应汲取的教训：,案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析,井喷事故案例分析,一、基本情况,黄26-34井

5、是一口生产井，地质构造位于黄5井区，属低压油层。辽河石油勘探局兴隆工程技术处作业十五队承担该井的调层作业。2006年2月4日3时05分，测井公司射孔16队进行电缆输送射孔作业施工时，发生井喷失控着火事故。,井喷事故案例分析,二、事故经过,该井射孔通知单注明射孔层位的油气显示综合解释结果为油层及低压油层。射孔采用电缆输送方式，共7炮。2006年2月4日2时56分，当完成第一炮射孔，电缆提出100米时，发生井涌，随后进行剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败，导致井喷失控，3时5分左右井口着火。,井喷事故案例分析,1、直接原因,三、原因分析,射孔前没有按设计要求用卤水进行压井作业。测井解释为低压油层，实际

6、射开后为气层，致使液注压力没有平衡地层压力，导致井喷。剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，导致井喷失控。井下地层含有天然气，现场没有安装压井管线和放喷管线，造成井喷后井口着火。,井喷事故案例分析,2、间接原因,射孔过程中没有专人观察井口，未能及时发现井喷征兆。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。,井喷事故案例分析,3、管理原因,作业队未执行施工前的申报批准制度；未建立作业施工方案设计与分级审批程序；作业前没有进行风险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。安全监督人员配备不足，现场监督不到位，致使基层作业队在未按照设计要求进行压井作业时，没有及时发现。井控日常演练没有落

7、到实处，实战性差，井喷初期延误时机，造成事故扩大。放炮闸门没有定期进行检测、试压。,井喷事故案例分析,必须提高测井解释的准确性，对于已经开发的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏串产生的影响。必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层井以及探井应建议采取油管输送射孔。电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切工具，并放置于便于操作的位置。电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完好有效。钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做好坐岗观察液面工作。,井喷事故案例分析,应汲取的教训：,案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析,火灾爆炸事故分析,一、基本情况,西南油气田分公司输气管理处富加站位于四川省眉山市仁

8、寿县富加镇，是集过滤、分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站。2006年1月20日，在对威青、威成线场站进行适应性大修、改造过程中，相继发生三次爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤，直接经济损失995万元。,火灾爆炸事故分析,二、事故经过,该工程于2005年9月1日开工，12月15日完工，并已完成停气碰头、置换空气等工作。2006年1月20日12时17分，富加站至文宫站方向距离工艺装置区约60米处的威青线720管线突然发生爆炸着火，紧接着在距离第一次爆炸点9.4米处发生第二次爆炸。12时20分左右，距工艺装置区约63米处，发生第三次爆炸。,火灾爆炸事故分析,1、直接原因,三、原因分析,由于

9、管材螺旋焊缝存在缺陷，管道在内压作用下被撕裂，泄漏天然气携带出的硫化亚铁粉末遇空气氧化自燃，引发天然气管外爆炸。因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，相继引发第二次爆炸和第三次爆炸。,火灾爆炸事故分析,2、间接原因,威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。,火灾爆炸事故分析,3、管理原因,安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫天然

10、气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。,火灾爆炸事故分析,火灾爆炸事故分析,对所有易燃易爆气体的停气碰头、置换作业都必须使用氮气进行置换。对储存、集输、生产易燃易爆气体、液体的装置、管线等必须采取防化学腐蚀措施，并按要求定期进行检测。在易燃易爆气体、液体的管线、场站安全距离内禁止修建房屋、宿舍，必须合理选择应急逃生通道。对于投产、大修改造等关键施工必须要有领导干部和现场安全监督进行严格把关

11、。,应汲取的教训：,案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析,火灾爆炸事故分析,一、基本情况,克拉2气田中央处理厂位于新疆库车县以西拜城县境内，是亚洲最大的中央处理厂。该厂六套高压低温脱水脱烃装置是天然气处理的核心装置，2004年12月1日以来相继投产。2005年6月3日，该厂第六套低温分离器在投产运行中发生爆炸，随后引起干气聚集器连锁爆炸、着火，共造成2人死亡，直接经济损失928.17万元。,火灾爆炸事故分析,第6套脱水脱烃装置,二、事故经过,2005年6月3日，该厂组织投运第六脱水脱烃装置。10时50分对装置区开始进气建压，运行正常。15时10分，低温分离器突然发生爆炸，爆炸碎片击穿干气

12、聚结器，引起连锁爆炸并着火。,火灾爆炸事故分析,克拉2中央处理厂爆炸示意图,主控室,入 口,亡人点,化验室,6号装置,5号装置,4号装置,3号装置,首站装置,凝析油罐,损毁点,爆炸点,损毁点,1、直接原因,三、原因分析,由于焊接缺陷，导致低温分离器在正常操作条件下，开裂泄漏后发生物理爆炸，爆炸裂片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸。,火灾爆炸事故分析,2、间接原因,在材料选用上对低温分离器复材和基材两种材料制造工艺了解不够，导致制造过程中基材产生一定程度的脆化。焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊接中产生裂纹及其他焊接缺陷。值班室与装置安全距离不够，爆炸时，导致值班人员2人死亡。,火灾爆炸事故分析

13、,仪表接管焊接融合缺陷,人工焊接夹渣处对应断裂面,3、管理原因,制造厂管理松懈。该厂制造过程中焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊缝中产生裂纹及其它焊接缺陷；探伤检测和审核等过程把关不严，造成低温分离器存在较多质量问题。驻厂监检把关不严。西安锅检所在未严格按照检验规定对新型材料的焊接工艺进行评定和确认的情况下，发放了安全监督检验合格证书。监造把关不严。监造单位没有认真履行监造职责，没有及时发现制造缺陷，并督促制造厂对缺陷进行处理。,火灾爆炸事故分析,必须严格执行采购程序，加强对设备生产厂家资质的审查和购置过程中的质量控制，从源头上消除隐患。对于重点设备设施的制造，必须进行驻厂监造，投产前，必

14、须经地方政府部门检测合格。重点工程和项目，必须在确保安全的前提下施工，不能片面追求施工进度。,火灾爆炸事故分析,应汲取的教训：,案例五长庆“330”一氧化碳中毒事故案例分析,中毒事故案例分析,一、基本情况,长庆盛源公司是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：长庆石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属的基层队。2005年3月29日，该队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，先后三人进入计量罐内，因CO中毒死亡。,中毒事故案例分析,二、事故经过,2005年3月29日，试油171队在西峰油田

15、庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，因循环出口水笼带与储罐连接由壬丢失，操作工王某入罐进行捆绑作业，由于循环压力高，捆绑不牢，再次入罐捆绑时昏倒。两名同班作业人员发现后，佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐救人，并相继昏倒。经现场其他人员的全力抢救，将三人从罐内全部救出，送往医院，经抢救无效死亡。,中毒事故案例分析,被拖倒的大罐,1、直接原因,三、原因分析,计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度CO气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。,中毒事故案例分析,由此进入大罐,大量CO气体,2、间接原因,罐内管线连接由壬丢失，人员进入罐内进行捆绑作业。作业人员进入有限空间作业前未经许可

16、，在没有对罐内的气体进行检测的情况下，擅自进入罐内进行作业。现场没有配备气体检测仪和正压呼吸器等设施。错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的18%以下、有毒气体占总体积2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。,中毒事故案例分析,3、管理原因,风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气体压裂可能存在的CO中毒风险，没有进行全面的HSE风险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。安全培训不到位。员工对应急知识掌握不扎实，关键时刻错误选用防毒面具入罐。基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、允许，不准进入施

17、工”的规定，违章指挥员工进罐作业。,中毒事故案例分析,有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。,应汲取的教训：,中毒事故案例分析,案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析,中毒事故案例分析,一、基本情况,2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮

18、气窒息死亡。,中毒事故案例分析,二、事故经过,2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司经理马某带领3名员工，按照要求沿线检查火炬系统，当检查到阻火器水封罐外时，发现有一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存在冻裂现象，于是在没有经任何请示，不了解罐内情况的前提下，擅自决定进入罐内进行检查。由于罐内充满氮气，于某当即窒息晕倒，其他二人先后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致三人死亡。,中毒事故案例分析,1、直接原因,三、原因分析,卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的三人窒息并迅速昏迷，导致死亡。,中毒事故案例分析,2、间接原因,未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进行检测分析，盲目

19、进罐作业。出现险情后，在未佩戴正压呼吸器的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。,中毒事故案例分析,3、管理原因,临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮气，却没有明显的安全标识。施工单位规章制度执行不严格。对施工作业中存在的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救。,中毒事故案例分析,必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所

20、设置警识标志。必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订安全协议，进一步明确双方的责任义务。必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范措施交底。在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿戴正压呼吸器。,应汲取的教训：,中毒事故案例分析,案例七大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析,中毒事故案例分析,一、基本情况,中毒事故案例分析,1995年以来，第三修井分公司在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。2005年10月5-12日，井下作业公司306队在小6-3井进行除垢作业前的配液作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。,二、事故经过,2005年10月5

21、日至12日，306队按照甲方设计要求在小6-3井进行换管柱作业。起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报。甲方决定先进行除垢作业，并下发设计变更通知单。井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。,10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工：,按设计要求清理储液罐内井下返出物。,将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。,副队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。,19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员发现后：,立即将倒在平

22、台上的人员抢救到安全地带。,感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，没有贸然入罐抢救。,立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。,除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。,1、直接原因,H+S2-H2S,H2S,氨基磺酸,硫化亚铁,三、原因分析,中毒事故案例分析,该井含有大量硫酸根离子。地层水硫酸根离子898毫克/升；注入水硫酸根离子2402毫克/升。该井含有大量硫酸盐还原菌。在77小时内，其繁殖量达到25000个/毫升，是SY/T5329-94标准要求“不大于1000个/毫升”的25倍。,硫化亚铁产生的原因,经检测分析：,硫酸根离子在大量硫酸盐

23、还原菌的作用下，由正6价硫离子被还原成负2价硫离子，负2价硫离子与亚铁离子发生化学反应，产生硫化亚铁。硫化亚铁在洗井时返出地面，滞留在配液罐中，返出物中硫化亚铁含量高达62.4%。,S+6,S-2,通过生物还原作用,S+4,S-2,+,Fe+2,=,FeS,2、间接原因,配液罐底未清理干净。罐底存有洗井作业时的返出物，其中含有大量硫化亚铁。配液罐结构不合理。罐底有三道高5CM左右的加强筋，仅有一个排放口，罐内残泥不便于清除干净；罐顶工作面小，未安装防护格栅。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现场环境不利于有毒气体扩散。当日天气无风、空气潮湿，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急剧增高，人员在

24、短时间内中毒晕倒。,中毒事故案例分析,3、管理原因,风险识别不全面。没有对成熟工艺在特定环境条件下的风险引起足够重视，没有识别出配液作业会产生硫化氢风险。规章制度不落实。制度和设计明确要求配液前必须将罐清理干净，但作业人员没有认真执行。设备管理存在漏洞。罐本身设计不合理的现象已存在多年，一直没有得到解决。现场储液罐和配液罐混用问题已存在多年，没有制定具体安全要求。基层干部带头违章。副队长带领作业人员向未清理干净的罐内倒除垢剂。培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。,中毒事故案例分析,必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反

25、应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。必须要进一步修定和完善各种工艺、作业的操作规程，确保制度健全、责任明确。必须要加强基层的管理，让压力逐级传递，消除“隔热层”和“肠梗阻”现象，消除“低、老、坏”作风。必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理改进配液罐，提高本质安全性能。,应汲取的教训：,中毒事故案例分析,必须要加强对现场管理和作业人员的培训工作，尤其要强化基层的自我培训。必须要加强风险管理，定期全面开展风险识别与评价，有效制定事故的防范措施和应急措施，即便是成熟工艺也要定期开展。必须要提高设备的本质安全性能，进一步加强隐患的排查和治理工作。必须要提高员工的执行力，狠反“三违”，

26、严格按制度办事。必须要严格新、改、扩建项目“三同时”管理,认真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。,综合以上七起事故，应共同汲取的教训：,井喷事故案例分析,各位领导：以上是对七起典型事故的案例分析。通过分析，我们要举一反三，认真吸取事故教训，做到警钟长鸣。要严格按照集团公司年度HSE工作部署，深入贯彻落实秦总提出的“抓安全工作必须提高认识、必须落实责任、必须以人为本、必须防范未然、必须立足基层、必须务实求效、必须持续改进”七个必须的工作要求，发扬“严、细、实”的工作作风，切实加强HSE管理，坚决杜绝重、特大事故的发生，确保集团公司持续安全稳定。以上汇报，不妥之处请指正。,结束语,谢谢大家！,