阳光财险内训-保险欺诈及防范.ppt

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1、保险欺诈及防范,主要内容：,保险诈骗罪简述保险欺诈行为实施人保险欺诈骗的成因常见的保险欺诈方式保险欺诈的防范,保险诈骗罪简述,从一个案例说起:1997年9月20日，江苏射阳县洋马镇文教办公室与中国人寿保险射阳支公司签订了学生团体人身平安及住院保险合同，期限为一年，即从1997年9月20日至1998年9月19日。投保人为洋马镇文教办，保险人为中国人寿保险射阳支公司，朱开林之子朱某等学生为被保险人。1998年2月14日至同年3月31日，朱某因先天性心脏病到上海市胸科医院住院治疗，用去医疗费21436.99元，朱开林以其子患先天性心脏病为由，向射阳县人寿保险公司申请理赔，保险公司因朱某患先天性疾病不

2、符合理赔条件而拒绝理赔。朱开林即找吉绍军共同计议如何才能获得理赔，吉提出将先天性疾病治疗单换成其它可以理赔的疾病治疗单，并说需要活动经费。朱开林将其子的病情改为“外伤性肺大泡、肺破裂、肺修补术”。1998年9月3日由吉绍军将朱开林伪造的假材料报县人寿保险公司审批。1999年1月20日，朱开林从县人寿保险公司签收赔偿款14612.34元，吉绍军分得赃款2970.07元。,保险诈骗罪简述,案发后，吉绍军将所得赃款退还给朱开林，朱开林退给县人寿保险公司人民币10000元。射阳县人民法院认为，被告人朱开林、吉绍军目无国法，以非法占有为目的，对发生的保险事故编造虚假的原因，骗取保险金，数额较大，其行为已

3、构成保险诈骗罪。据此作出判决：朱开林因犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金1万元（已缴纳）；同案犯吉绍军系中国人寿保险公司射阳支公司洋马镇保险所保险员，被判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金1万元（已缴纳）。何为保险诈骗罪？是从原刑法“诈骗罪”中分离出来的、新设立的罪名,保险诈骗罪简述,保险诈骗罪:(定义)（简）是指以非法占有为目的，利用、制造、虚构保险事故，骗取数额较大的保险金的行为。保险诈骗罪的法律特征同传统的经济诈骗相比，保险诈骗罪有其显著的法律特征：、犯罪主体多元化。保险诈骗不仅涉及自然人，而且涉及法人（单位）。从当前的司法实践看，一些特大保险诈骗案往往由法人（

4、单位）实施或参与实施。、社会危害的多重性。保险诈骗不仅侵犯了保险人的合法权益和整个社会的财产，破坏了国家的金融秩序，而且对他人的人身安全也构成了极大的威胁。如在人身保险中，有的投保人、受益人为了谋取巨额保险金而不惜铤而走险，故意杀害被保险人。,保险诈骗罪简述,、诈骗数额巨大。与其他民事欺诈不同，保险领域内的诈骗往往以巨额保险金为行为指向。这在团伙作案、集团作案、跨国作案、法人（单位）作案中表现得尤为明显，因而其危害性更为严重。、具有极强的隐蔽性。保险诈骗打着合法保险合同的幌子而制造假象，从中骗取赔偿金；保险人的经营对象遍及整个社会，难以对每个投保人都十分注意，保险诈骗在制造违法事件的时间上有选

5、择性，只要在合同有效期内，随时都可以进行，所以它有极强的隐蔽性。、犯罪黑数较高。所谓犯罪黑数，指客观存在的犯罪活动中，没有被揭露或没有受到司法机关查处的比数。在所有诈骗行为中，保险诈骗犯罪的黑数是最高的。究其原因，除了本身具有极强的隐蔽性，在短时间内难以受到司法机关的追究外，主要是许多人并不认为欺诈是一种严重的犯罪。一些人认为欺诈保险公司只是一种“公众游戏”，似乎是可以原谅的。而在保险欺诈者看来，这只是一种“扯平帐务”的方式。,保险诈骗罪简述,保险诈骗定罪及量刑进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以

6、下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下 罚金或者没收财产。保险诈骗定罪的金额确定 1、个人：进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。2、单位：进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。,保险诈骗罪简述,对保险诈骗定罪的几个认识问题：1、成立要件：侵犯的客体是复杂客体，即保险公司的财产所有权和国家的金融秩序。

7、行为人在主观上有违法犯罪的故意,即有诈骗、非法获取保险赔款的目的；客观上必须实施了利用保险合同进行诈骗的行为；骗取保险金既遂且数额较大。2、诈骗未遂：行为人主观上具有骗取较大数额财物的故意，客观上实施了骗取数额较大的财物的行为，只是由于犯罪分子意志以外的原因而没有把财物骗到手，是诈骗未遂。（最高人民检察院在关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复）情节不严重的，按保险法解除合同，并不退回保险费。情节严重的，应当依法追究刑事责任”。,保险诈骗罪简述,3、保险公司工作人员与投保人、被保险人或受益人内外勾结共同骗取保险金的行为如何定性？理论界有不同的看法，有的认为构成贪污罪，有的认为构成职务侵占罪，

8、有的认为应数罪并罚。普遍的认识是：正确认定“内外勾结”共同实施保险诈骗犯罪，应依据以下原则，应以主犯的基本特征来决定，主犯的性质决定从犯的性质。犯罪中。如果保险公司的工作人员起主要作用，就以保险公司的工作人员的身份来确定犯罪的性质，如是国家工作人员就定贪污罪，如是非国家工作人员就定职务侵占罪。如果投保人、被保险人或受益人在共同犯罪中起主要作用，就以保险诈骗罪定罪量刑。4、保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。,保险诈骗罪简述,5、保险诈骗罪的数罪（并罚）问题 所谓数罪并罚：是指人民法院对一人所犯数罪，分别定罪量刑，然后依照刑法规

9、定的原则决定应执行的刑罚。如果投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的，除构成保险诈骗罪外，还可能构成故意破坏公私财物罪、放火罪、决水罪、爆炸罪、投放危险物质罪、故意毁坏交通工具罪等犯罪。如果投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的，除构成保险诈骗罪外，还可能构成故意杀人罪、故意伤害罪、非法拘禁罪、虐待罪等。以上两种行为按照理论界的通说，属于典型的牵连犯，都属于为实现保险诈骗犯罪这一目的行为，而其方法或手段又触犯其他罪名的情况。刑法第一百九十八条第二款明确规定实行数罪并罚，以便于司法实践操作，更有利于加大对保险诈骗犯罪的打击力度。,1、投保人、被保险人、保

10、险受益人；2、保险代理公司、保险经纪公司等中介组织；3、保险从业人员自身的欺诈行为。目前表现最多的主要还是第1类，但第2、3类情况也时有出现，且一旦中介或保司内部人员参与，欺诈行为将更呈隐蔽化、危害化。,保险欺诈行为实施人,保险诈骗的成因,1、从社会环境和诈骗心理分析 社会公众对保险业的认识的局限性,造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险,因而,不少人的保险意识有偏差,认为投保得不到赔偿就是“吃亏”,应当说这是一些不法分子铤而走险、实施诈骗的内心起因之一。2、从保险业管理现状分析 保险人自身制度不严、有章不循,是造成保险诈骗案件屡屡发生的一个重要原因。具体表现在:一是承保核保把关不

11、严。重业务开拓,轻制度管理;重数量扩张,轻质量效益,是近年来保险业发展过程中的一个倾向性问题。二是现场查勘不到位:许多案件特别是车险案的第一现场到达率低,现场查勘、调查不及时,第一手资料匮乏,容易使诈骗者在事件性质、受损程度、证据等方面做手脚、钻空子;三是一些保险人员素质不高,责任心不强,法制观念淡薄。工作粗枝大叶,敷衍了事,不按章办事,对一些本该识破的骗局未能及时发现。有的甚至与诈骗者内外勾结,共同诈骗。3、从法律实施的环境分析 激烈的同业竞争和社会法律环境不完善,也在很大程度上助长了保险诈骗之风的蔓延。保险法与新刑法出台之前,对保险诈骗行为的法律性质没有明确界定,在实际工作中遇到此类情况,

12、保险人也只是追回被骗款了事,很少对诈骗者依法诉讼。,从保险欺诈的手段来看：保险法第一百三十一条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任；（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故的，骗取保险金的；（三）故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚报的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。实践中的“先出险后投保”，应视为典型

13、的保险诈骗！,常见的保险欺诈方式,常见的保险欺诈方式,从是否有预谋来看，分为事前即有预谋和事发后起意两类。事前预谋，一般有某些特征，就企业财产险而言：如暴雨事故的保单的投保时间一般发生在汛期或某次暴雨预报已发布前，火灾的保单投保时间一般发生在冬季前；投保资料异常齐全，投保分项明细异常清晰；保险事故发生后所有财务资料准备异常齐备；企业经营一般不太景气；流动资产存放地明显不符合正常逻辑或保管要求；受损货品往往是滞销积压品；受损固定资产往往是老旧设备；相关人员陈述事故情况较为冷静；在与保险公司前期的谈判协商过程中就显露出对保险理赔程序和要求有一定程度的了解；通过各种关系有意查探保险公司理赔进度等。一

14、般来说，事前预谋案件查处难度相对较大！,事后起意 除了具有前述的某些特征外，有时在以下特征方面体现更突出：对保司要求提供的普遍性材料有意识拖延提供；对保险公司对事故原因的正常调查不予配合等；事后起意客户的相关人员存的是能多赔点就多赔点的心理，期望值低，相对查处难度较小。,常见的保险欺诈方式,保险诈骗案件的识别及调查方法,重点做好以下几项工作：(一)及时查勘现场,掌握第一手资料1.及时查勘现场：事故现场上遗留有各种痕迹的物证,记载着大量的能够真实反映事故发生、发展过程的信息,但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。因此,案发后,保险人员应及时赶赴现场,掌握一切记录现场原始情况的资料,包括现场痕

15、迹物证、访问笔录、影视资料、损失清单、财务帐本等,这些资料将对揭露诈骗起到证据作用。2.认真调查事故经过：一方面,应围绕出险事故,向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查,对事故发生经过、原因、损失情况及保户经营状况、个人品行、近期的异常表现、保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问,并作好调查记录。另一方面,与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合,及时了解事故处理情况,提出涉嫌诈骗的疑点,争取公安部门的支持,围绕着揭露诈骗行为调查取证。,(二)综合分析案情,寻找揭露诈骗的突破口 要运用现场查勘和调查访问所掌握的证据材料,分析案件性质,甄别保险事故和诈骗案件。重点从以下几个方面分析：一要分

16、析投保动机。要特别注意两种情况：一是超额投保的案件,要对投保标的实际价值进行核实。采用纵火、沉船、盗车等手段造成保险标的全损的案件,绝大多数诈骗者都进行了超额投保,其动机是以损失价值较小的投保标的换取高额保险赔款;二是对多次拒绝投保而后又主动上门投保的案件,要重点分析其投保动机。这类案件,大多是先出险后投保,或是风险即将发生,临危投保,转嫁损失。,保险诈骗案件的识别及调查方法,二要将有关时间联系起来分析。即分析投保时间、出险时间、报案时间之间的内在联系。实践证明,有预谋的诈骗案件,在几个关键的时间上总有一些特殊联系。一般来说,投保时间与出险时间相隔越短,出险时间与保单责任终止时间相隔越近、出险

17、时间与报案时间间隔越长等情况,应特别引起警惕,要仔细分析其中原因,发现疑点,迅速查证。三要将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。（重点分析两个方面）一是将现场痕迹物证与保单、原始记帐凭证进行对比,分析现场标的物及损失数目与书证记载的内容是否相符;二是将现场痕迹物证与有关证据进行对比,相互质证,辨明真伪。通过分析证据与事实、证据与证据之间的相互关系,识破诈骗者惯用的伪造、变造有关证明材料的伎俩。,保险诈骗案件的识别及调查方法,四要分析索赔人心理 保险诈骗行为人（或其代表）与正常出险人在索赔时的心理表现有着不同。他们的心理反映在外在表现时，往往有不同正常出险人的特点，这些表现可以作为识别保险诈骗行

18、为的参考。主要表现有：（1）态度强硬，索赔要求苛刻（2）急于索赔，甚至降低条件（3）主动示证，证据过于完美（4）叙述吞吐，情节前后矛盾各类保险案件发生后,只要严格把握好现场查勘和案情分析这两个环节,在充分占有第一手资料的基础上,认真分析研究涉嫌诈骗的动机、时间和有关证据,由表及里,透过现象看本质,就能从错综复杂的各类赔案中,揭开保险欺诈的真面目。,保险诈骗案件的识别及调查方法,保险诈骗案件的调查方法,另外，在和保险诈骗行为人或其代表的接触过程中，可以借鉴司法部门审讯心理与审讯技巧。如：察言观色法：至少大部分的诈保人说谎或想要说谎时，由于思维冲突、动机矛盾以及罪责感压力导致情绪紧张会引起体内一系

19、列异常生理反应和体外的表情变化，可以凭感官直接观察感知。例如，面部、颈部苍白或变红，呼吸变得急促或时快时慢，鼻尖、发际等部位汗珠直冒，口舌干燥，目光不敢正视查勘或询问人员，手、脚出现无意识的动作等。证据分析法：运用逻辑学知识，分析嫌疑人提供的前后不同时间段提供的索赔材料和语言有无矛盾之处，运用已查证属实的证据和客观事实与嫌疑人材料、语言进行比对，看语言与证据和客观事实有无矛盾。,重复讯问法：对于有疑点但从材料上无法看出的，可以采取重复询问法。重复讯问是对上次讯问所得到的笔录或材料的全部或部分由不同的人，通过不同的方式要求嫌疑人重新陈述。如果嫌疑人以往叙述有谎，则前后各次陈述中可能出现不一致甚至

20、矛盾的地方，从而发现谎言。错觉法：在有疑点而无法掌握真实证据的情况下，针对嫌疑人疑心普遍较大且对保险公司信息很关注的情况，通过双方都熟悉且跟嫌疑人更亲密的第三方，将诸如“保险公司已经掌握一些材料；保司已准备请司法介入”等信息“无意”中透露给嫌疑人，并暂停与嫌疑人直接接触，冷一冷，让嫌疑人对保司掌握材料的程度、多少心生疑虑，在接下来的接触中再给予暗示，以图打破其心理底线，获得诈保确认。以上几种方法要有建立在长期实践经验积累和心理学基础上的直觉性，对一丝一毫的反常都要有本能的直觉和警惕，在发现有疑点的基础上综合运用。要求较高，仅供参考！,保险诈骗案件的识别及调查方法,保险诈骗的防范,追究保险欺诈的

21、法律责任是一种对保险违法行为的事后处理，而保险欺诈的对策研究，则是一种事前的防范，两者的相辅相成，不可偏废。（一）宏观防范：一是宣教、二是震慑、三是组织，需要保险界、司法界、新闻界等加强彼此之间的相互协作、共同进行。（二）微观防范。微观防范是人们针对犯罪行为的具体防范，其主体是保险单位和从业人员。对于保险诈骗的微观防范，采取以下措施：,1、严格贯彻执行保险法及其他法律中的有关规定。我国现行的保险立法中，对保险欺诈已有不少具体规定，它们是预防保险欺诈的重要武器。保险公司的工作人员，首先必须认真学习保险法及有关法律，领会其精神实质，正确掌握各项法律规定，并积极向社会各界，尤其是要向投保人、被保险人

22、和受益人宣传，使他们自觉地防止各种保险欺诈行为的发生。其次，当投保人、被保险人或者受益人实施保险欺诈行为，损害了保险人的利益时，保险人应该理直气壮地依据有关保险法律的规定维护自己的合法权益，并积极向有关部门揭发、检举，要求对欺诈者予以行政或刑事处罚。,保险诈骗的防范,、加强风险评估，提高承保质量。严把承保质量关,这是防范保险诈骗案发生的第一道屏障。从许多欺诈案件中都可以看出，承保过程中的失误和疏漏往往为保险欺诈打开了方便之门，甚至会成为导致欺诈行为发生的诱因之一。加强承保环节可以杜绝一部分欺诈行为的发生，使一些有欺诈企图的人望而却步，打消不法念头，从而消除一部分欺诈隐患。所以，保险人承保时的危

23、险勘查及风险评估是绝对必要的。保险人在风险勘查及评估过程中获得的资料对保单的具体设计及厘订保险费率具有重要意义。保险人在制定保险条款时，必须用词准确、规范，对保险责任和除外责任必须明确具体。,保险诈骗的防范,、建立科学的理赔规程，提高理赔人员的素质。欺诈人进行保险欺诈的最终目的是为了骗取保险公司的保险赔偿金，因而保险公司的理赔工作就成为识破保险欺诈行为，阻止保险欺诈结果发生的最重要的，也是最后一道防线。（）承保和理赔相分离，建立专门的高水平的理赔队伍。保险是一门融法律、医学、管理学、心理学、公共关系学等于一身的综合学科，从事保险行业需要具有各类专业知识的专门人才。公司应加强对员工的业务培训，提

24、高理赔人员的素质，增强员工的辩别能力。（）建立健全核赔机制。无论保险诈骗的手段多么狡猾，但最后一关都必须经过保险理赔人员的确认。如果保险理赔的承办人员把好这最后一关，则诈骗罪犯的阴谋绝不会得逞。建立健全核赔机制，要求切实加强事故调查、证明材料的审核机制，严防假赔案、骗赔案的发生。具体而言：,保险诈骗的防范,其次，要建立查勘定损与其他理赔经办人岗位分离制，杜绝“一人包办到底”的现象；再次，要建立对查勘定损和理赔工作的集中后续监督制度；最后，应建立错赔责任追究制度，对造成错赔、骗赔的责任人要根据不同情况分别予以处罚，严防道德风险的发生。4、坚持保险赔案公布与举报人员奖励制度。向公司内部和社会公开保险赔案,增强理赔透明度,便于内部监督和社会监督等措施的落实;向社会公布举报电话,设立举报箱,重奖举报有功人员,鼓励举报骗赔行为。,保险诈骗的防范,谢谢!,