门诊手术的麻醉处理.ppt

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1、门诊手术的麻醉处理,王美 济南显微外科医院,门诊手术麻醉简史,世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年代由Wallace Reed提出。门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。,在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。,新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。目前许多手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。,门诊手术的优点,解决病人长期等候住院的困

2、难。减少家属与病人分离的忧虑。提高工作效率，增加医疗设备的利用率，最大效率地使用手术室和恢复室。节省住院的开支，减少院内交叉感染的 机会。,诊室的环境和布局,病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤；麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；照明充足，电源插座位置方便，数目足够；如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。,1麻醉机,经常需要基础麻醉或使用吸入性麻醉药的诊室应当配备麻醉机。随着全凭静脉麻醉技术的进展，目前实施全身麻醉可不必使用气体或挥发性麻醉药，但完全控制气道仍然是必须的，所以至少需要独立的呼吸机行人工通气。无论使

3、用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或旧机器，都应该符合国家相关使用标准，并有专业人员定期维护、及时检修。,2监护仪,目前市场上有各种型号的多功能监护仪可供选择，不同诊室也可根据诊室规模、病人情况、诊疗操作种类等来选购具有下述指标的监护仪：脉搏血氧饱和度（SpO2）；无创动脉血压（NBP）;心电图（ECG）；潮气末二氧化碳浓度（EtCO2）；体温。,3其它必要设备,氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没有，也可以选择电动吸引机；简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小型号

4、的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况；抢救车；电源插座；光源；通讯设备；废气排放系统。,注意：,麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品；对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者，出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。,一、病人的选择,适合门诊进行的手术,应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等。与传统的住院手术相比，门诊手术能够促进恢复，降低医疗费用。术后可能发生外科

5、并发症的患者或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则应住院治疗。,手术时间,最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。但近年来，3-4小时的外科手术也已经逐渐成为门诊手术的常规操作。,病人的特点,能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASA-级才能作门诊手术，而现在ASA 或 级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发

6、生率可以降到很低。,小知识,美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为六级。ASA分级标准是：第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动.第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁.第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。,续上,一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。

7、四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。,不适合门诊手术的病人,a儿科,1.未达到36周的早产婴儿，即使身体健康，麻醉后不呼吸的发生率亦增高。无论采取何种麻醉方式，此类婴儿术后均应对不呼吸进行一天监测。2.患有呼吸系统疾病的婴儿，如严重肺支气管发育不良，不呼吸或支气管痉挛。3.患有心血管疾病的婴儿，如充血性心衰或先天性心脏血流动力学异常。4.有发热、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新发生或加重的上呼吸道感染症状的儿童。,b成人,1.估计手术失血很多或大手术的病人。2.需要复杂的全面的监测和术后处理的ASA III、VI级病人。

8、3.有显著呼吸系统疾病的病态肥胖者。4.需要进行复杂的疼痛治疗的病人。5.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻充血和咳嗽等症状的病人。,续上,6.ASA III-VI级、严重未得到控制、有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。7.急性药物、食物滥用。8.存在感染性疾病。9.未控制的癫痫活动。10.不合作和不能信赖的病人。11.在手术当晚没有成人负责照顾的病人。,二、病人准备,术前检查,由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查，一般应包括血常规、尿常规。对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查，对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质、血

9、尿素氮和肌酐等测定。,院前需知,病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮 食限制，手术时间及是否需要陪送回家。,麻醉前访视,对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，侧重于心、肺和气道。对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无法解释的胸痛要进一步查明。术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病人同意。,药物治疗,应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物，维持至手术当日。术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复正常。大部分

10、麻醉医师主张术晨停用利尿药（用于抗高血压的噻嗪类除外）。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用。,术前食物和液体的限制,成人一般从前日午夜开始禁食。小于6个月者术前2小时可饮清亮液体（非奶制品），大于6个月术前3小时可饮清亮液体。,小儿术前禁食标准（小时）,年龄 奶/固体 清亮液体36月 8 3,三、术前准备,良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。,非药物准备,由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水

11、平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。,续上,术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。,续上,小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节

12、目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于14岁的儿童有效。应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。,药物准备,门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的

13、恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。,1.抗焦虑和镇静药,态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑。,2.镇痛药,阿片类镇痛药：阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。非甾体类抗炎药(NSAIDs)：围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物，但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减少其用量的效果.,3.预防恶心和呕吐的药物,术后恶心呕吐(PONV)是全麻后常见的并发症，也是患者对门诊手术经历不满意的原因

14、之一。影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经周期、手术类型、麻醉时间等。女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使 PONV 发生率增加。,4.预防误吸,预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于25毫升，PH 2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率 1/35,000，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用H2-受体拮抗剂。,H2-受体拮抗剂,西咪替丁和

15、雷尼替丁拮抗组织胺对H2-受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。,抗酸药,枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如H2-受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。,胃动力药,甲氧氯普胺(胃复安)是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。一般主张甲氧氯普胺与H2-受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而且

16、甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。,质子泵抑制剂,奥美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶产生胃酸，半衰期0.3-2.5小时。代谢产物同样具有活性，能同H+-K+ATP酶进行不可逆的结合。在术前夜用奥美拉唑80mg，胃内容量不变而胃内容物的PH值升高。,建立静脉通路,常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。,四、术中麻醉管理,麻醉方法,在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门

17、诊麻醉方法。由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC），是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。,A全身麻醉,全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。,B区域麻醉,区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻

18、滞、局部侵润麻醉均可用于门诊手术。当采用区域麻醉时，患者术后的疼痛较少，在符合其他离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木。此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害。,麻醉药物,1：丙泊酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择。丙泊酚的消除半衰期是1-3小时，其苏醒质量比其他绝大多数的静脉麻醉药都好，术后发生PONV的机会较少，并有镇吐作用。丙泊酚引起的静脉注射痛和不适感的发生率较高，注射前即刻给予利多卡因（成人40mg，iv）或混合给予可减轻疼痛。选择较粗大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻丙泊酚注射痛。,2：吸人麻醉药 门诊麻醉维持中应用也非常广泛。这些药物的摄取和消除迅速，因此麻醉深度容易调节，使得

19、患者恢复快、出院早。地氟烷和七氟烷是较新型的吸人麻醉药，血气分布系数低，恢复更加迅速，因此更适合门诊麻醉使用与地氟烷不同七氟烷没有气道刺激性可以进行平稳的吸入诱导。,3：咪达唑仑 尽管门诊也有采用咪达唑仑（0.20.4mg/kg，iv）进行麻醉诱导，但与丙泊酚相比，它起效慢，恢复也较迟。所以，若采用咪达唑仑行麻醉诱导，手术结束时应给予氟马西尼拮抗，患者术后可及时苏醒。,4：阿片类镇痛药 麻醉诱导期间使用阿片类镇痛药可降低气管内插管引起的自主神经反应，麻醉维持中给予镇痛药则可以减少或消除术中疼痛刺激引起的自主神经反应。芬太尼是最常用的阿片类药物。阿片类药物能减少术中镇静药物的用量，小剂量强效镇痛

20、药（芬太尼l2ug/kg阿芬太尼15-30ug/kg）能减轻喉镜置入及气管内插管对心血管的反应。,5：肌松药 短时间的浅表手术，一般不需要使用肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌松药帮助完成气管内插管或在手术中提供肌松。,气道控制,可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或气管插管。气管内插管会导致术后咽喉痛、声嘶。除非存在误吸的高危因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。喉罩的并发症要远少于气管内插管，故喉罩的应用越来越多。喉罩可以在没有使用肌松剂的情况下顺利放置，免除插管时所需要的肌松药。与气管内插管相比，它对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶

21、和咽喉痛也减少。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有反流、误吸危险及有上呼吸道出血的患者。,五、麻醉恢复,门诊手术麻醉的恢复分为三个阶段，即早期、中 期和晚期。早期和中期恢复在医院内完成，而晚期恢复可在患者家中进行。早期恢复指的是从停止麻醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段。此阶段，患者应被送入麻醉后恢复室，严密监测生命体征和脉搏氧饱和度，吸氧，有可能需要使用镇静、镇痛、和镇吐药。中期恢复阶段，患者在躺椅上接受照顾，逐渐开始活动、饮水、上厕所，准备离开。晚期恢复是从患者回家开始，到完全恢复正常生活、重新开始工作为止。,六、离院标准,患者能否安全离开医

22、院的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，可以活动而不感到头晕、疼痛，PONV轻微和手术部位出血很少。可以用麻醉后离院评分系统来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。,麻醉后离院评分系统,生命体征,与术前数值相比，改变在20%之内 2与术前数值相比，改变在20%-40%1与术前数值相比，改变在40%以上 0,行走和精神状态,准确定向3次和步态稳定 _2 准确定向3次或步态稳定_1 都无 _0,疼痛或恶心呕吐,轻 2 中 1重 0,手术出血,轻 2中 1重 0,饮水和排尿,可饮水并已排尿 2可饮水或已排尿 1 都无 0,接受区域阻滞麻醉的病人，在离院时必须符

23、合全麻后病人离院的标准，还必须恢复感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复排尿能力。,七、注意事项,病人离院前应以口头或书面形式通知病人术后注意事项。病人术后至少24小时不能驾驶，不能操作电动工具或是作出重要的决定。至少24小时内可能会感到头痛、头昏、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对可能发生的问题有充分的认识，一旦病人回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。,术后症状一般都会在术后24小时内消失，但是如果症状持续的话，要与随访医生取得联系。医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。对独居、监护人不能满足其需要、交通不便、经济受限的病人，应为需要观察的病人保留病床。,总结,门诊手术的种种好处和广泛成功，并不意味着临床可无限制使用。在发展中国家，医疗服务不够及时，家庭环境不甚理想，医院的通宵护理费用也比较便宜，门诊手术并不一定都适宜，而且不能仅以费用减少为标准，痛苦和并发症通常不能以金钱衡量。,自费医疗的国家门诊手术发展很快，但公费医疗的国家其花费并不减少。据调查显示，门诊手术病人常常抱怨回家太早，在家里疼痛和呕吐得不到足够的关注。所以关于门诊手术及麻醉，仍需观察对比，提高护理质量。,谢谢大家,