迈向全民医保的路径与条件：以珠海为例.ppt

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1、迈向全民医保的路径与条件 以珠海为例,2,社会福利,福利经济学：庇古福利国家：从摇篮到坟墓的全面保障,社会保障,非社会保障性福利,社会保险,社会福利(狭义),社会救助(济),社会优抚,公共福利设施,公共教育,社会服务,文化活动,养老,失业,医疗,工伤,生育,其他,3,风险保险保障,社会保障：社会主义制度的优越性医疗保障：世界性难题医疗保险：人人关注,4,二、案例介绍：珠海市医疗保险发展概况,5,珠海市医疗保险发展历程,珠海市从1998年1月1日起正式实施基本医疗保险制度改革到出台城乡居民医疗保险办法，经历了十年风雨历程。在十年的发展历程中，成功地跨越了“四大步”，基本建立起涵盖从成年人到未成年

2、人、从本市户籍到外来务工人员、从城镇到农村这样一个多层次、广覆盖、统筹城乡、“公平”和谐、协调发展的医疗保险政策体系。,6,第一步：实施城镇职工基本医疗保险制度，解决了城镇职工的基本医疗问题。,1996年珠海市被国家确定为全国医疗保险改革试点城市。1997年9月，广东省人民政府同意珠海市按珠海市职工医疗保险暂行规定尽快组织实施社会医疗保险。1998年1月1日珠海市开始在市区启动基本医疗保险并逐步向县区覆盖。,7,第二步：实施城镇外来劳务人员医疗保险制度，解决外来劳务人员基本医疗保险问题。,为解决占珠海市劳动用工总量60%群体的医疗保障问题，2002年1月起正式实施了珠海市外来务工人员大病医疗保

3、险暂行办法。,8,第三步：探索解决城乡居民基本医疗保险问题。,2003年底，珠海市建立起新型农村合作医疗制度，把全市20多万的农村人口纳入了医疗保障范围。2005年1月，实施珠海市机关事业单位干部职工供养子女统筹医疗暂行办法，开展未成年人医疗保险工作试点。2006年9月，在全市范围内实施珠海市未成年人医疗保险暂行办法，将18周岁以下未成年人（含外来工在校、在园子女）、大学生全部纳入覆盖范围。,9,第四步：完成全民医疗保险制度体系的建设。,2007年12月3日，珠海市人民政府出台了珠海市城乡居民医疗保险暂行办法，该办法于2008年1月1日起执行。暂行办法的覆盖对象：城镇职工基本医疗保险、未成人医

4、疗保险和公费劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，包括18周岁及以上的本市城镇非从业人员、农民和被征地农民，特别是将没有养老金收入的老人纳入了医疗保险的覆盖范围。办法实施后，珠海市在制度上实现“人人享有基本医疗保险”的目标，所有社会成员将在医疗保险安全大网下得到较好的保障。,10,期间还制定了一系列相关配套补充规定：,2001年4月开展了灵活就业人员（个体工商户、自谋职业者）参加医疗保险的业务。2002年6月启动了珠海市国家公务员医疗补助暂行办法。2002年8月接纳了本市省内行业统筹单位人员参加属地医疗保险。2002年10月出台了关于做好市属国有企业产权制度改革中特困失业人员医疗保障的意见。,1

5、1,珠海市全民医疗保障体系构成,一、城镇职工基本医疗保险二、外来工大病医疗保险三、未成年人医疗保险四、城乡居民基本医疗保险,12,城镇职工基本医疗保险,13,城镇职工基本医疗保险,14,城镇职工基本医疗保险,建立门诊特定病种报销制度现行25个门诊特定病种：1.结核病；2.慢性阻塞性肺气肿并感染；3.肺心病风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常；4.冠心病；5.慢性肾炎；6.慢性肾功能衰竭；7.子宫内膜异位症；8.脑血管病；9.糖尿病；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.溃疡性结肠炎；13.精神文明分裂或躁狂抑郁症；14.肌萎缩侧索硬化；15.系统性红斑狼疮；16.类风湿性关节炎

6、；17.痛风；18.多发性肌炎；19.多发性硬化；20.重症肌无力；21.震颤麻痹；22.高血压；23.白血病骨髓移植术后第一年；24.肾功能衰竭肾移植手术；25.恶性肿瘤。在所患病种支付限额内，属中额费用病种的退休职工支付60%（在职50%）；属高额费用病种的退休职工支付85%（在职80%）。,15,城镇职工基本医疗保险实施现状,截至2007年底，珠海市城镇职工基本医疗保险参保人数为434881人。2007年全年，统筹基金支出20875万元，结余4988万元。结余率19%。,16,外来工大病医疗保险及工伤保险,17,外来工大病医疗保险出台背景,珠海市一直很重视外来工的医疗保障问题。从1998

7、年基本医疗保险制度建立开始，就规定了用人单位必须为本市户籍的农民工参加基本医疗保险。2001年，为非本市户籍的外来工建立了大病医疗保险制度。2006年8月，珠海市出台了珠海市未成年人医疗保险暂行办法，将外来工子女纳入医疗保障范畴，解决外来工二代的医保问题，解除了他们患病就医的后顾之忧。,18,外来工大病医疗保险制度,19,珠海市外来工大病医疗保险实施成效,截止2008年4月底,全市已有323388名外来工参加了大病医疗保险。2007社保年度，共有6085人次享受大病医疗保险待遇，基金支出2443万元，次均支付4015元。初步实现了外来工患病住院能治疗，大病重病有保障的目标，基本解决了外来工因病

8、致困、因病致贫的问题。,20,珠海市农民工工伤保险实施情况,珠海市早在1992年7月1日就开始启动工伤保险工作，主要保障对象为包括农民工在内的各类企业的职工群体。2004年1月珠海市开始执行国务院工伤保险条例及广东省工伤保险条例。2006年10月出台了关于工伤保险管理工作若干问题的通知，明确规定全市建筑企业的农民工可单参工伤保险，参保办法采取实名制的方式。截止2008年4月底，全市已有 374262名农民工参加了工伤保险。,21,未成年人医疗保险,22,未成年人医疗保险政策背景,珠海市不断改革和完善医疗保险制度，形成了制度覆盖稳定就业人群（干部、固定工、合同工）、离退休人员、失业人员、外来务工

9、人员、灵活就业人员等多个群体，但未成年人医保领域却是一片空白。占全市总人口近1/4、未纳入医疗保障体系的未成年人的医疗保险问题引起了市委、市政府的高度关注和重视，也成为社会和群众关心的热点问题。“人人享有基本医疗保障”总目标的提出。2005年1月1日起，珠海市率先在机关事业单位展开未成年人医疗保险制度试点工作。2006年9月，在全市范围内实施珠海市未成年人医疗保险暂行办法。,23,珠海市未成年人医疗保险制度,24,未成年人医疗保险制度亮点,一是覆盖面广。本市城镇、农村户籍的未成年人都可以参保，大专院校参照执行。二是缴费水平低，保障力度大。每年定额缴费120元，可以享受门诊病种+住院的保障，住院

10、最高支付限额为20万元，可以满足参保人患大病、重病就医的需求。三是所有参保人都享受财政补贴，并重点向弱势群体倾斜。办法规定政府财政对每个参保人补贴30元，低保家庭子女不缴费，全部由财政承担。四是将外来工子女纳入了保障范围，充分体现了社会保障的公平性，体现了市委、市政府构建和谐珠海的执政理念。,25,未成年人医疗保险实施成效,截至2008年5月底，全市未成年人参保人数达166971人。截至2007年12月31日，享受待遇3530人次，基金支付468万元，人均基金支付1392元。,26,城乡居民基本医疗保险,27,珠海市城乡居民基本医疗保险办法出台的背景,国发200720号文国务院关于开展城镇居民

11、基本医疗保险试点的指导意见粤府办200775号文转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知积极探索推进统筹城乡发展的思路探索实现医疗保险对全社会所有成员的无缝覆盖目标,28,珠海市城乡居民基本医疗保险制度,29,珠海市城乡居民基本医疗保险办法出台实施的五大亮点：,完成了珠海市全民医疗保险政策体系框架的建设，实现了医疗保险的无缝覆盖。打破城乡之间的户籍壁垒，实现了新型农村合作医疗向医疗保险的转轨，建立了城乡统筹的一体化医疗保险保障体系。建立起鼓励连续参保的激励机制和就诊向基层分流的引导机制，切实减轻参保人患病的负担。,30,珠海市城乡居民基本医疗保险办法出台实施的五大亮

12、点：,实行个人定额缴费与财政定额补贴相结合，并对特殊人群进行重点倾斜。政府财政支持力度大，凸显了政府财政在城乡居民医保中的引导及保障作用。依靠已有的管理服务网络系统，整合现有资源，将信息网络系统纵向延伸至村（居）委会，形成了四级信息系统网络平台，打造管理下移、服务前移的现代化医保经办新模式（录入修改发卡）。,31,城乡居民基本医疗保险实施措施,各级领导重视，层层抓落实。召开全市动员大会，成立工作领导小组，制定工作方案和实施细则，明确工作目标和职责任务。各方联动，协调做好扩面工作。强化宣传造势，营造良好参保氛围。对参保率较低的弱势群体展开针对性宣传。重点关注困难群体，低保、重度残疾人。做好居民医

13、保经办人员的业务培训工作。建立城乡居民医保信息系统，形成四级网络平台。,32,目前珠海市城乡居民基本医疗保险实施进展情况,截止2008年5月底，珠海市城乡居民参保人数已达166900人。截止2008年5月底，珠海市城乡居民医疗保险享受待遇2472人次，基金支付512万元，次均基金支付2071元。,33,其他辅助医疗保险办法,灵活就业人员医疗保险国企特困失业人员基本医疗保险补助办法公务员医疗补助办法,34,灵活就业人员医疗保险,35,灵活就业人员医疗保险,珠海市从2001年4月1日起，根据自由职业者参加医疗保险暂行办法执行灵活就业人员医疗保险。保障对象：本市具有香洲区城镇户籍的自由职业者，从20

14、01年4月1日起在参加养老保险的同时可参加医疗保险。,36,国企特困失业人员基本医疗保险补助办法,37,国企特困失业人员基本医疗保险补助办法,参保对象：2000 年7月8日以后在市属国有企业改革过程中下岗失业的特困人员。保障方式：设立专项资金，为符合条件的人员缴交基本医疗保险费。按月职工平均工资的60%缴费参加基本医疗保险，并为男性人员购买一份大病互助险，为女性人员购买一份女职工安康险。资金来源由市属国有企业产权制度改革产权收益专户统一支付。,38,公务员医疗补助办法,39,公务员医疗补助办法,根据珠海市国家公务员医疗补助暂行办法（珠府200169号），珠海市从2001年7月1日起便开始实施公

15、务员医疗补助办法。鉴于统筹经费历年累计结余较多，结合公务员医疗需求，对公务员医疗补助办法提出了补充意见，从2005年10月1日起增设部分自费补助项目。,40,公务员医疗补助办法,筹资标准：缴费工资的2%（1%划入个人账户，另外1%进入统筹基金）。保障方式：个人账户补助和个人部分自付费用补助。政策范围内住院及门诊病种费用个人自付部分报销90%。截至2007年底，公务员医疗补助享受待遇人数为18682人。,41,定点医疗机构和定点零售药房的准入审批和管理,42,定点医疗机构和定点药房的准入审批和管理,整个医疗服务队伍从基层的社区门诊一直到三级医院，形成了布局合理、级次分明、方便快捷的服务网络，为全

16、市参保人提供优质高效的医疗服务。医疗保险定点医疗服务单位从1998年刚启动时的30多家，发展到目前的437家，其中市内定点医院43家、市内定点门诊（含社区卫生服务机构）168家、市内定点零售药店182家，市外定点医院44家。,43,珠海市医疗保险事业展望,44,珠海市医疗保险事业展望,现在珠海在制度体系安排上实现了制度全民覆盖，我们将加强和提高医疗保险经办能力建设，一如既往地做好参保扩面工作，努力做到“应保尽保”，真正实现“人人皆保”。根据基本医疗参保人老人比例高的情况，制定基本医疗保险家庭病床管理办法。完善门诊病种管理办法，积极探索建立普通门诊费用统筹制度。提高服务水平，完善转诊管理办法；简

17、化相关办事程序，实现中高额门诊病种在医疗机构直接结算等。,45,珠海市医疗保险事业展望,整合和完善现有制度，做好城镇职工基本医疗保险、外来务工人员大病医疗保险、未成年人医疗保险和城乡居民医疗保险制度的衔接和整合，开展新的社会医疗保险办法的调研和起草工作。建立和完善医疗保险事业发展财政支持制度。,46,致谢：珠海市劳动和社会保障局,47,三、本案例之思考,1、珠海的优势何在？,其他地区之难度,48,优势之一,经济较发达,问：是否有钱就成？,49,优势之二,人口条件好结构年轻城市化高从业者多入多出少,问：说明什么？,人力资本管理成本筹资水平消费公平,50,优势之三,卫生资源配置相对合理正三角型,问

18、：意义何在？,需求消费合理资金风险较低,51,优势之四,起步早信息化程度高,问：意义何在？,改革成本管理成本可控,52,三、本案例之思考,2、珠海的挑战在哪？,53,挑战之一,筹资公平性,问：意味什么？,亟待研究！,54,挑战之二,经济杠杆在病人分流中作用未显,问：怎样处理？,两手抓：拉开档次提高水平,55,挑战之三,发展可持续性（基金风险、人口变/老化）,问：怎么作为？,亟待研究！,56,挑战之四,多种制度并存管理成本高,问：思考对策？,融合信息化,57,三、本案例之思考,3、珠海的启示？,58,启示之一,政府重视,中国特色？,59,启示之二,因地制宜,中国之大？,60,启示之三,医保、卫生

19、同步,HMO经验？,61,启示之四,循序渐近不断完善,学习中成长,四、医疗保险制度设计之基本原理,63,保险机构（保险方）,医疗保险中的三方交换关系,被保险人（患者-需方）（被保险方）,付保 险金,提供服务,自付费用,支付费用,医疗机构（医疗服务供方）,政府,医疗仪器企业制药企业,64,危险共同负担保险是危险共同分担的制度大数法则由众人共同分担危险避免引起道德危机避免人为造成之危险，被保险人自行负担损失，促使对其行为承担相当责任,65,保险中的两个“重要”的现象,其一：逆(向)选择 Adverse selection,柠檬（lemon）市场,66,保险中的两个“重要”的现象,提示,其二：道德风险 Moral hazard,