激素在风湿性疾病中的应用.ppt

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1、糖皮质激素在风湿科的合理应用,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,糖皮质激素 glucocorticoids肾上腺皮质分泌，内源性生理物质1942年人工提取1949年用于类风湿治疗,肾上腺皮质激素和糖皮质激素,糖皮质激素效应,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,cGR又可分为基因组机制（经典途径）非基因组机制,cG-cGR经典途径,较小剂量时的主要作用途径作用机制 影响基因转录特点 起效需时间，数小时到数天 受体可饱和 当用量达约100-2

2、00mg/d，增加剂量本途径的作用不增,G,G/GR/GRE,G/GR,mRNA,G/GR/nGRE,mRNA,抑制炎症因子表达,G 糖皮质激素 GR 糖皮质激素受体 GRE 糖皮质激素反应成分 nGRE 负性糖皮质激素反应成分,HSP90 热休克蛋白 MAPK 丝裂原激活的蛋白激酶 Lipocortin-1 脂皮素 PLA2 磷脂酶A2 PG 前列腺素 LT 白三烯 PAF 血小板活化因子,cG-cGR非基因组机制,cG还可以通过类似机制快速抑制内皮NO合酶（eNOS），抑制NO合成，起到抑制渗出、减轻组织损伤及抗炎的作用,大剂量作用途径，不影响基因转录 特点 快速起效,数秒到数分钟即发挥抗

3、炎和免疫抑制作用,Acute cardiovascular protective effects of corticosteroids are mediated by non-transcriptional activation of endothelial nitric oxide synthase.Nat Med 2002;8(5):473-9,mGR介导的生化效应,特异性糖皮质激素膜受体 核受体基因编码的膜受体（NmGR）非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）与机体的炎性反应及某些自身免疫性病发病有关较大剂量激素作用途径,抗炎免疫抑制,+,第二信使介导的信号转导通路,（Ca2+、IP3、

4、cAMP、PKC等）,胞膜,胞核,大剂量冲击疗法主要作用方式 作用机制 激素与细胞膜的物理化学反应 特点 起效迅速,激素与细胞膜的物理化学反应,原因长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式,强的松15mgd1以下,强的松30mgd1,强的松大于40mgd1,甲基强的松龙1gd1，静脉滴注，连用3天,药源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能不全诱发和加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死影响儿童生长发育和生殖功能行为与精神异常,激素常见不良反应,药源性肾上腺皮质功能亢进,表现向心性肥胖满月脸痤疮、多毛乏力低血钾水肿高血压糖尿病等 停药后可自行消失,医源性肾上腺皮质功

5、能不全,原因大剂量长期使用激素，抑制ACTH分泌，激素分泌减少表现预防要点合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH,撤药反应,下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,突然停药,连续应用中等剂量激素2周,诱发或加重感染,原因 机体防御机能降低 表现 金葡菌、霉菌、病毒感染以及结核病灶的扩散 特点小剂量激素主要起抗炎作用强的松15mg/d，抗感染的免疫功能受损，PPD假阴性剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高,诱发或加重溃疡,与剂量有关,骨骼系统不良反应,与激素积蓄用量和使用时间有关无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂,骨质疏松和自发性骨折,无菌性骨坏死,大剂量激素治疗，

6、少数1月-数年发病股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折,其他不良反应,生殖功能月经周期紊乱，停药后可恢复对胎儿的影响 争议 强的松VS地塞米松生长发育行为和精神异常,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和关节病,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,激素选择前提,激素选择要点,长效激素 临时用药，不宜于用长疗程 短效激素 肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素 自身免疫性疾病首选,激素选择依据,短效激素 可的松、氢化可的松 长效激素 地塞米松 中效激素 强的松、强的松龙、甲泼尼龙,激素选择依据,中效激素对自体激素分泌影响小，

7、临床常用强的松,Right or wrong?,一名60Kg体重需用强的松每日0.5mg/kd的患者：10mg，每日3次 30mg，临睡前一次 60mg,，隔日一次,每日三次,夜间睡前一次,2周 强的松 3次/日,强的松 1次/日生理曲线,强的松 隔日一次,短期,长期,维持,激素的科学给药方法,给药方法,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和类风湿关节炎,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,激素的合理使用,激素在类风湿关节炎中的应用,激素滥用,拒绝激素,类风湿的合理激素应用,口服激素（全身给药）小剂量 强的松 10mg/d，晨起1次，疗程3月进展型类风湿关节炎联

8、合甲氨蝶呤等慢作用药权衡激素治疗利与弊ACR认为激素具有样作用！根据病情适当延长激素的疗程关节腔注射（局部给药）寡关节受累者可以局部注射激素间隔3月以上，每年3次,糖皮质激素和弥漫性结缔组织病,糖皮质激素和类风湿关节炎,糖皮质激素的选择,糖皮质激素作用机制及不良反应,糖皮质激素简介,多需大剂量激素治疗,激素在弥漫性结缔组织病的应用,隔日一次,每日1次晨8时顿服,分3次口服,目的 控制炎症，缓解病情 方法 起始 强的松12 mg/kg/d,大剂量激素用法,大剂量激素减药方法,减药指征病情控制后两周开始减量对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量出现严重不良反应出现机会性感染不能控制时减药

9、方法初始剂量1mg/kg，6-8周开始减量，每10天减10%初始剂量2mg/kg，尽量在1-3周内减至1mg/kg剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月实际应用时，应根据病情需要而定,大剂量激素应用注意,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基强的松龙（MEP）又称甲泼尼龙冲击疗法,激素冲击疗法在风湿病的应用,严重的中枢神经系统损害,1,SLE冲击指征,冲击方法,甲泼尼龙5001000mg3d 病情笃重者首程可用5天，间隔期530天 间隔期和冲击后强的松0.5-1mg/kg/d口服 疗程和间隔期长短视病情而定 多在12个疗程后可有转机,冲击不良反应防治,甲泼尼龙冲击治疗,不良反应,神经精神症状,谢谢,