普通门诊统筹政策简介.ppt

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1、普通门诊统筹政策简介,珠海市社保基金管理中心2009年7月,我市医疗保险发展,我市医疗保险发展,珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法自2009年7月1日起施行,将普通门诊医疗费也纳入医疗保障范围。医保待遇保障范围：住院门诊病种普通门诊,门诊统筹保障对象,对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人)，不含离休人员及一至六级残疾军人。目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。,如何纳入门诊统筹,基本医疗保险在保人员：由电脑系统自动直接纳入门诊统筹。新参保人员：

2、自参保缴费之日起由电脑系统自动纳入门诊统筹。,按社保年度（每年月日至次年月日止）定 额筹资，标准每人每年100元。（一）职工医保，个人不缴费 1、统筹基金安排50元/年。2、个人账户基金安排50元/年，其中领取失业保险金期间的失业人员由失业保险基金中安排。公式表述：职工=统筹基金50元个人账户50元=100元 失业人员=统筹基金50元失业基金50元=100元,门诊统筹基金筹集,门诊统筹基金筹集,（二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。（三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。1、统筹基金安排50元。2、财政补贴25元。3、个人缴25元。公式表述：未成年人=统筹基金50元财政补

3、贴25元+个人缴费25元=100元 居民医保=统筹基金50元财政补贴25元+个人缴费25元=100元其中：低保、重度残疾人员个人缴费不缴费，由财政补贴。,个人缴费征收,个人缴纳的费用与未成年人医疗保险费及城乡居民基本医疗保险费合并征收。,门诊统筹报销比例,在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。,门诊统筹基金支付范围,（一）普通门诊诊查费(诊疗费3元)。（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。（三）三大常规(血常规、尿常规、大便常规

4、)、生化检查、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。,门诊统筹基金不予支付费用,（一）非治疗性费用：挂号费、救护车费、会诊交通费等。（二）各种按摩保健用品费用。（三）手法推拿费用。（四）残疾康复费用、麻风病治疗费用。,门诊统筹基金不予支付费用,（五）各种美容美体、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如洗牙、镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等费用。（六）无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。（七）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。,门诊统筹基金不予支付费用,（八）自杀、自伤或

5、自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。（九）犯罪所发生的医疗费用。（十）属其他责任人应承担的医疗费用。（十一）其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。注：不满十周岁的未成年人及不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人,医疗管理,门诊统筹实行定点医疗。市劳动保障行政部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，市社会保险经办机构对其实行协议管理。,医疗管理,门诊统筹定点医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。一个社保年度内，对服务的参保人群使用自费

6、项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。,门诊定点医疗机构选定,参保人按个人意愿，在公布的门诊统筹定点医疗机构中选定一家就医，一年内不予变更，但工作调动或住址变动的除外。,选定途径,单位为参保职工办理选定（网上申报）个人自行选定。携带身份证或社保卡到下述地点之一办理手续：1、门诊定点医疗机构；2、劳动保障事务所；3、居（村）委会；4、社保经办机构办理。,门诊定点医疗机构变更,参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点医疗机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人因工作调动或住址改变需变更门诊统筹定点医疗机构的，应

7、持有效证明材料办理变更手续。,转诊,参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。,转诊流程图,参保人转诊,选定门诊定点医院同意,协议医院,定点专科医院,急诊,参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构。,参保人急诊,其它门诊定点医疗机构,及时告知选定的门诊定点医疗机构,门诊医疗费用报销,参保人在选定的门诊定点机构就医时，只需付属个人自付、自费的部分，属门诊统筹基金支付

8、的部分，由社保经办机构跟医疗机构结算。,转诊、急诊医疗费用报销,参保人转诊、急诊或欠费补缴期间所发生符合规定的医疗费用，由个人先全额现金垫付后，再回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。,注意事项,参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。社保年度内参保人在社会基本医疗保险制度间转换或在同一制度内参、停保的，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。,常住异地就医,参保人经核准办理了常住异地就医的，其门诊统筹筹资金额（100元）包干给个人使用。不用选定门诊定点医疗机构。,问题解答,问:普通门诊指的是什么?答:普通门诊指的是本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外的门诊医疗。

9、问:市民可以单独参加门诊统筹吗?答:不可以。门诊统筹是珠海市社会基本医疗保险新增的一项待遇，是原制度保障范围的扩大和延伸，不是单独的一个险种，参加社会基本医疗保险后才能纳入门诊统筹。,问题解答,问:未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人怎样缴费?答：未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人在其开设的缴费账户中比原规定标准多存入25元，由社保经办机构通过银行扣取。由于今年未成年人医疗保险调整缴费年度，由每年的9月1日至次年的8月31日调整为每年的7月1日至次年的6月30日，所以今年未成年人医疗保险参保人只需在原标准基础上多存入15元即可。,问题解答,问：参保人缴费后什么时候开始享受待遇

10、?答：政策启动初期，相关门诊医疗待遇在资金筹集、门诊定点机构名单公布、参保人办理选定手续等准备工作完成后开始享受门诊医疗待遇。从下一社保年度起参保人缴费并选定就医机构后即可享受门诊统筹待遇。,问题解答,问：参保人在其门诊定点机构就医时所发生的医疗费用，如何结算?答：参保人在选定的门诊定点机构就医时，只需付属个人自付、自费的部分，属门诊统筹基金支付的部分，由社保经办机构跟医疗机构结算。,问题解答,问：参保人在选定的门诊定点机构外发生的医疗费用，门诊统筹基金是否支付?答：参保人经同意转诊或在其它门诊定点机构急诊所发生的符合规定的费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇

11、支付限额合计为1500元(含自付部分)。除此之外的费用不予支付。,问题解答,问：参保人凭什么证件到定点医疗机构就医?并且个人以什么方式支付自付门诊费用的30%。答：参保人凭本人社会保障卡或身份证就医。个人自付的30%门诊费用，参保人可用现金，也可用社会医疗保障卡支付。,问题解答,问：参保人在选定门诊定点机构看病有没有设置起付线和封顶线?答：没有设置起付线和封顶线。100元是每个参保人的统筹基金标准，在定点社区医疗机构就诊时医疗费用没有上限规定。但如果市民“首诊”在大医院将不享受门诊统筹基金。,问题解答,问：参保人可以先择多家门诊定点机构吗？答：不可以，只能选择一家。问：参保人办理了常住异地就医

12、的，其普通门诊费用如何解决？答：采取包干使用方式，即每年划拨100元到参保人指定银行帐户。不用选择门诊定点医疗机构。,问题解答,问：参保人停保后，还可享受门诊待遇吗？答：在参保的社保年度内可继续享受门诊待遇。问：参加大病医保的外来劳务人员凭本人身份证可以办理门诊定点医疗机构选择、变更及就医手续吗？答：可以。,问题解答,问：台港澳、外籍人员可以纳入门诊统筹吗？答：只要参加了基本医疗保险的，均可以纳入门诊统筹。问：门诊统筹启动后，单位需要负担费用吗？答：不需要负担任何费用。,问题解答,问：外来务工人员已参加大病医保，纳入门诊统筹，若在同一社保年度内转为基本医疗保险，还要从个人帐户中扣减元吗？答：不用。同一社保年度内，基本医疗保险制度间转换，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。,问题解答,问：不选定门诊定点医疗机构，可以享受普通门诊待遇吗？答：不可以。问：职工医疗保险参保人，不选定门诊定点医疗机构，个人账户还扣元吗？答：要扣减元。,谢谢大家！咨询电话:12333 劳动保障网址http:/,