新型抗凝药物使用中的常见问题.ppt
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1、新型口服药应用的常见问题及应对策略,2023/10/7,12大问题,1、为何及如何测量NOACs的抗凝作用?2、与哪些药物相互作用?3、如何进行药物转换?4、如何处理剂量错服?5、合并CKD怎么办?6、如何处理出血并发症?,7、择期手术或消融如何处理?8、急诊介入手术如何处理?9、AF合并CAD如何处理?10、用NOAC时行电复律如何处理?11、AF合并卒中如何处理?12、AF合并恶性肿瘤如何处理?,2023/10/7,NOAC的吸收与代谢,2023/10/7,NOAC的吸收与代谢,1、为何及如何测量NOACs的抗凝作用?,Europace(2013)15,625651,服药后至少24小时以上
2、采血才能准确评估患者真实凝血功能,NOACs的达峰时间很短,解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间;最强抗凝效果在峰值,峰值在服药后3小时左右,6小时后的结果可能会有很大差别;服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能;根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,2023/10/7,常规与特殊抗凝血指标的变化及应用,2、哪些药物相互作用?,Europace(2013)15,625651,禁用:3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药合用。达比加群和阿派沙班不得与利福平,卡马西平,苯妥英钠,苯巴比妥合用 达比加群不得与决奈达隆合用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用,减量:如达比加
3、群与维拉帕米,2023/10/7,3、如何进行药物转换?,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险,注射用抗凝药物,NOACs,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace(2013)15,625651,如何从传统抗凝药物转换为NOACs,NOACs,注射用抗凝药物,NOACs,NOACs,Europace(2013)15,625651,如何从NOACs转换为传统抗凝药物或其他NOACs,3、如何进行药物转换?,4、如何处理剂量错误?,剂量错误在日常实践中很常见,一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,*具体措施详见后续内容,Europace(2013)15,625651,5、
4、合并CKD怎么办?,CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,低剂量利伐沙班证明在CKD期(CrCl30ml/min)使用有效,不推荐NOACs用于透析患者,Europace(2013)15,625651,橙色:必须减少剂量黄色:考虑减少剂量,Europace(2013)15,625651,合并CKD:NOACs的推荐剂量,AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素,评估CKD患者卒中和出血风险,至少一年监测一次肾功能,几个月内肾功能恶化,应该考虑以下的监测方案:-期CKD(CrCl60ml/min):1年期CKD(30ml/minCrCl60ml/min):6个月期CKD(CrC
5、l30ml/min):3个月,考虑NOACs对肾功能的影响,仔细权衡风险和效益,NOACs 是AF合并轻、中度CKD患者的合理选择,NOACs不适用于透析治疗的AF患者,Europace(2013)15,625651,合并CKD:多重考虑,使用NOACs时出血处理,延迟或停止一次剂量考虑合并用药的影响,支持措施:机械按压手术止血补液输血新鲜冰冻血浆血小板替代对于达比加群利尿考虑血液透析,以下措施作为参考:PCC:25 U/kgaPCC:50IE/kg;最大剂量200 IE/kg/天rFVIIa:90 mg/kg,Europace(2013)15,625651,6、如何处理出血并发症?,NOAC
6、s的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂”,维生素k和新鲜血浆一般无用,除非有其他指征,2023/10/7,7、择期手术或消融如何处理?,Europace(2013)15,625651,2023/10/7,8、急诊介入手术如何处理?,注意事项,如需急诊手术应停用NOACs,如果手术不能推迟,术前需要评估出血风险,Europace(2013)15,625651,如果手术可以推迟,至少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术,9、AF合并CAD如何处理?,AF合并冠心病与死亡率增加显著相关,该指南对以下三种常见临床情况进行指导说明,服用NOACs的AF患者并发ACS,01,近期(1年)ACS
7、 并发AF,02,稳定型CAD(ACS病程1年,择期裸金属支架1个月,药物洗脱支架6个月)并发AF,03,Europace(2013)15,625651,介绍了有关房颤抗凝与冠心病的研究结果,OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗,丹麦注册研究自2001年至2009年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI的患者,其中阿司匹林单药治疗者3277例,氯吡格雷单药689例,OAC单药711例,阿司匹林+氯吡格雷3590例,OAC+阿司匹林1504例,OAC+氯吡格雷548例,OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例,评估不同抗栓治疗策略的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风
8、险,Morten Lamberts,et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:9819,三联抗栓治疗 vs.双联抗栓治疗的获益和安全性结果,心梗/冠脉死亡,缺血性卒中,风险比,出血,全因死亡,三联抗栓治疗作为对照,OAC+氯吡格雷OAC+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷,2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”,Gregory Y.H.Lip.et al.EurHeartJ.2014 Aug 25.pii:ehu298.,第一步:评估卒中风险,第二步:评估出血风险,第二步:评估临床情况,4周,6个月,12个月,第二步:抗栓治
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- 新型 抗凝 药物 使用 中的 常见问题
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